消化道非肿瘤病理学：活检诊断实用指南

作者简介

李增山 医学博士，空军军医大学基础医学院病理学教研室暨第一附属医院（西京医院）病理科教授 / 主任医师，中华医学会病理学分会消化病理学组副组长，中华医学会消化病学分会消化病理学组副组长，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟病理学专业委员会副主任委员，中国合格评定国家认可委员会（CNAS）ISO15189 医学实验室主任评审员及医学专业委员会委员。 长期从事临床病理诊断和研究工作，专长消化系统疾病，曾在美国哈佛大学医学院、日本国立癌症中心做访问教授。先后承担国家“863”课题、国家重大新药创制课题、科技部留学人员择优资助项目、国家自然科学基金面上项目等科研项目的研究工作，获军队院校育才奖银奖、陕西青年科技奖等荣誉，于 SCI 期刊发表研究论文 30 余篇，主编专著和临床规范 3 部，参编、参译著作 18 部。

内容简介

第 1 章？ 消化道活检的作用 一、概述 在 20 世纪 60 年代光纤内镜技术发展和应用之前，消化病学与其他传统医学专科一样，主要依赖于生化检测和放射影像学检查对消化道疾病进行探索研究。如果想要通过组织学检查确认疾病性质，就只能依赖于创伤大且风险高的外科手术方式。随着技术的飞速进展，现在可以经口或经肛门达到空回肠交界部位，并可以钳到消化道任何部位的组织。此外，由于超声内镜技术的进展，通过内镜还可以得到黏膜下甚至消化道壁外的组织。因此，消化病学的发展在诸多方面都与消化内镜的发展是同步的。20 世纪 70 年代早期，内镜技术的应用开始迅猛发展，对消化道病理生理学和免疫学不断深入的了解，正是通过内镜活检获取的 1～2mm的黏膜组织，经福尔马林固定石蜡包埋后所获得，而病理医生尝试回答内镜医生提出的问题，则是这一探索过程中的重中之重，其中不乏有效的沟通、精细的标本标记、充分的临床信息记录、临床的反馈，以及源自多学科团队诊疗模式、科学研究甚至是茶歇时的讨论，而这些最后都表现为一份源自临床的组织病理学报告。 本章拟讨论组织病理学对于消化内科或消化外科医生的意义，特别是良性病变，同时阐述消化道不同部位的最新内镜活检指南。最后，阐述内镜医生在操作过程中为达到组织病理学检查的要求而必须遵循的原则，以及内镜医生需要从病理医生处获得哪些有用信息。 二、消化道良性病变组织学诊断的临床相关性 内镜医生会由于各种原因而对患者取活检，而哪些情况需要取活检或多或少取决于内镜医生的临床经验，但基本上可归为以下三种情况。 1. 大体病变 经验丰富的内镜医生之所以决定取活检，通常是因为对病理有一个合理的认知。在取活检之前，内镜医生要悉知患者的临床病史、临床检查，以及可能的生化和放射影像检查结果。在炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）中，大体表现往往有明显的特征，如结合病史和生化检查，通常可以明确诊断。但临床也经常存在鉴别诊断的问题，在这种情况下，组织学的确认就显得十分关键。值得注意的是，炎症性肠病往往是终身疾病，且在确诊后的数年内要面临免疫调节剂、生物制剂和手术等治疗手段，并有可能对患者的心理产生深远的影响。此外，还有一些疾病内镜医生可通过大体改变明确诊断，如消化性溃疡、结肠息肉和消化道癌。 2. 镜下病变 对于某些病变，内镜下表现完全正常或仅有轻微表现，但临床病史和辅助检查却高度提示异常。例如，在轻度的乳糜泻时，内镜医生很难识别出十二指肠降部黏膜典型的扇贝样外观，尽管在进食小麦制品后所致的腹胀、腹部不适、腹泻等一系列临床表现，以及血清学指标异常已高度提示该病的诊断，但其诊断金标准仍然是组织学检查。此外，嗜酸性粒细胞性食管炎或胶原性结肠炎可能并无提示性的血清学指标和放射影像改变，其诊断完全依赖于病理医生的判断。因此在上述情况中，活检的作用远远大于那些在大体上有显著改变的疾病，组织学评估可用于诊断或病情监测，反复的活检已成为患者长期临床管理过程中的一个重要 组成部分。 3. 临床确认 虽然消化道疾病的种类繁多，但最常见的组织病理学结果可能表明显微镜表现在正常范围。内镜检查属于侵入式操作，患者会有不适的感觉，而且需要支付一定的费用，甚至对患者有一定的风险。部分患者之所以行内镜检查可能是因为症状已持续了数年，因此在内镜检查时临床医生和患者都希望确认消化道黏膜在大体和镜下都是正常的。在某些情况下，镜下确认黏膜正常是很有意义的。例如，通过十二指肠活检排除导致缺铁性贫血的乳糜泻；通过左半和右半结肠活检排除导致慢性腹泻的显微镜下结肠炎。尽管上述情况的检出率很低，但医生和患者都希望通过组织学进行确认。因此，哪怕有一丝可疑，临床医生都会送检。 消化道不同部位活检的时机和位置，将在后文中进一步讨论（要点 1-1）。 本书以消化道疾病专家如何看待消化道活检的作用为开篇，然后依次讨论了可累及消化道不同部位的疾病，包括放射性损伤、药物性损伤、系统性疾病、免疫抑制、血管疾病和异型增生等内容。最后则分别论述了上消化道和下消化道黏膜活检的特征，包括正常表现、感染、巴雷特食管、胃炎、乳糜泻、炎症性肠病、显微镜下结肠炎、憩室病，以及其他罕见和新近出现的疾病种类。