运动损伤术后成像

作者简介

郭林，博士生导师，科技部“十四五”重点研发计划首席科学家，后保部“三巡”专家组长，陆军违规评残清理整治工作专班组长，重庆市医学会运动医疗分会主任委员，中华医学会运动医疗分会青年学组副主任委员，陆军军医大学优秀人才库重点扶持对象，西南医院膝关节亚专科负责人，创伤关节外科副主任、副书记。Arthroplasty执行编委。 专门从事膝关节复杂疾病的诊断和治疗，对膝关节置换，膝关节运动损伤有较深的专科造诣。曾于2007、2014年留学法国Rouen学习膝关节外科；2011年赴美国排名第一骨科中心－－纽约特种骨科医院（HSS）深造；3次赴香港玛丽医院进修膝关节外科；对膝关节置换等复杂手术有多年临床经验，连续8年西南医院“手术状元”。目前已主持完成国家自然基金1项，卫生部重大专项基金子课题1项，重庆市自然基金集约项目分题1项，后保部军事训练伤防治专项课题1项。获军队医疗进步二等奖2项，省科技进步二等奖1项，“中国内镜杰出青年医师奖”。以第一作者及通讯作者发表SCI文章18篇。《骨科在线》副主任编委；Orthopedic Surgery杂志特约审稿人。2019年全国骨科医生影响力排行榜第33名。

内容简介

第 1 章? 肩关节术后成像：肩袖修复术 尽管目前对肩袖术后随时间修复表现的认识和影像学技术都取得了一定进步，但对肩袖术后进行准确影像学评价仍具有挑战性。放射科医师和运动系统医疗相关人员了解肩袖修复手术的标准方法是非常重要的，这使他们对“正常”修复的肩袖形态有基本的认识，并能深入理解肩袖术后的正常预期表现和肩袖再撕裂之间的区别。此外，了解 MRI 和超声在评估肩袖正常状态、术后正常恢复状态和术后有新损伤、可疑再撕裂状态之间的优缺点也很重要。本章旨在提供上述内容。 一、肩袖修复的手术处理 放射科医师需熟知肩袖肌腱的常规手术修复方法，这对准确地进行术后评估至关重要。在MRI 评估或超声实时扫描前，建议首先回顾初次手术的手术记录，这样不会将肩袖修复手术的任何特殊操作和缝合方式误认为是新的损伤。例如，由于肌腱转位手术（通常伴有巨大肩袖撕裂）对患者解剖结构的改变，会给放射科医师出具报告时带来困难。 许多肩袖撕裂病例都可以接受保守治疗，尤其是对功能要求较低的患者。但是，如果患者有持续的症状或功能障碍，或者对肩部运动需求较高的运动员患者可能需要行手术修复。虽然退行性撕裂和外伤性撕裂均可修复，但有研究提示，对于年轻的外伤性撕裂患者，可取得更好的疗效 [1]。大多数肩袖修复都在关节镜下进行，它通过经三角肌的微创技术可以获得更好的疗效。尽管关节镜下肩胛下肌修复相对于常规开放手术在技术上更具挑战性，但最近的研究显示关节镜手术患者在活动范围和疼痛方面的预后更好。小切口修复技术似乎与更多的术后并发症相关，所以全关节镜下修复更受欢迎，它可以减少短期疼痛，被认为是大多数肩袖撕裂的标准治疗手段 [2] 。 典型的手术适应证：①急性全层肌腱撕裂；②滑囊侧撕裂，深度＞25%；③关节侧撕裂，深度＞50%；④冈上肌肌腱关节侧部分撕裂，肱骨头足印区的关节面和肌腱之间距离＞7mm。 将撕裂的肌腱重新附着于骨上，可采用多种修复技术。最初采用开放切口修复技术，利用骨隧道将缝线从大结节止点穿过，并将肌腱捆绑在结节外侧。当骨质量较差时使用该技术可能有问题，目前通常用带线锚钉来完成修复。可以植入单排或双排带线锚钉以解剖重建肌腱足印区。双排技术旨在最大限度地扩大撕裂肌腱和结节之间的接触面积，重建内外侧的解剖足印区。虽然双排技术跟单排技术之间对比的临床和功能结果尚不清楚，但研究证据表明双排技术能加快肌腱愈合，降低再撕裂的发生率。现有文献中大多数研究关注抗拉强度、固定失效、缺损修补和足印区覆盖方面，也倾向于双排修复而非单排修复 [3-5] 。 有一种技术被称为缝线桥技术或穿骨缝合技术，该技术利用位于关节侧止点的内排锚钉缝线（与外排锚钉相距 10～12mm），通过交叉缝线支来固定肩袖肌腱。然后，再将缝线材料穿过肌腱的滑囊侧，并用一排锚钉固定在撕裂肌腱边缘的外侧。因此缝线的作用是在足印区将肌腱紧压向骨。如果采用的是这种技术，放射科医师在影像上可以看到带线锚钉在修复肌腱部位的外侧，不应该误认为肌腱已经从锚钉脱离。 肩袖与大结节充分愈合的典型恢复期需要8～12 周。对于巨大肩袖撕裂，可以从胸大肌（严重的肩胛下肌肌腱撕裂）或背阔肌（大的冈上肌和冈下肌肌腱撕裂）进行肌腱转位。然而，肌腱转位术后比缝合术后需要更长时间的严格制动。 在一些医疗中心，在治疗大的肩袖撕裂，特别是撕裂的肌腱明显回缩或肌腱质量较差时，通常采用增强材料——补片。如同种异体移植物或由聚四氟乙烯制成的人工合成移植物用来增强修复。已经证实，使用移植物可以通过促进肌腱生物学愈合并恢复生物力学完整性来加强巨大肩袖撕裂的初次修复强度 [6-8]。若肌腱回缩且不可修复的缺损＞1cm 时，可以在初步修复肌腱后通过补片移植物或补片桥接来进行增强修复 [9]（移植物取代原有的肩袖肌腱成为撕裂的肌腱和骨足印区之间的桥梁 [10]）。 在初次手术时，除了使用带线锚钉修复肩袖外，还可以进行其他操作，包括肩峰下减压和肩袖清创术，这两种操作均适用于肩袖关节侧部分撕裂的患者。 肩袖组织在骨上愈合不良是肩袖修复失败最常见的原因，会导致缝线从修复的组织中拔 出。修复失败的危险因素包括：①年龄＞65 岁；②撕裂长度＞5cm；③肌肉萎缩；④糖尿病病史；⑤撕裂肌腱回缩到肩盂内侧。 最后，某些病例（图 1-1）可能需要行上关节囊重建术（superior capsular reconstruction，SCR），包括对疼痛不能耐受和（或）严重功能缺陷（基于患者的生活方式）的患者，非手术治疗失败患者，以及如下患者：①不可修复的巨大肩袖撕裂；②无中、重度肩袖疾病；③肩胛下肌肌腱完整且可修复；④三角肌功能完好 [11] 。 但是，对于中度至重度肩袖疾病、盂肱关节骨关节炎和不可修复性肩胛下肌撕裂的患者禁用。使用脱细胞同种异体真皮移植物行上关节囊重建术后，可以被动地限制肱骨头上移，这有助于改善肩关节的功能。 本书涵盖了肩袖修复、肩关节稳定手术、肘关节手术、手部和腕关节手术，以及膝关节韧带和半月板手术。此外，本书还涉及足踝手术和软骨修复影像的内容，使其变得更加完整。