名师与高徒（2）/国医英才系列丛书

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2.辨证求微，融西贯中 由于五官之病深藏在五官的孔窍之中，虽与脏腑相关，但其病证都在 五官有着独特的表现。干教授认为，单纯依靠传统的四诊辨治耳鼻咽喉科 疾病，经常会出现无证可辨而导致用药无的放矢的现象。故干教授在四诊 之外，再创造性地设立“查诊”，借助于现代医学的检查，通过内窥镜直 视孔窍局部病灶，寻找辨证的依据和内容。 干教授认为黏膜病变是耳鼻咽喉科的主要特点，故黏膜病变的辨证非 常重要。经过多年的临床细微观察和实践，归纳出黏膜病证“十辨”，即 辨色泽、辨疼痛、辨肿胀、辨肿块、辨斑点、辨溃烂、辨假膜、辨痒、辨 脓血、辨气味，形成了干教授独具特色的辨证体系。如对同样具有“鼻塞 ”症状的病证，经过“查诊”而得出不同的辨证，查见鼻甲肥大，黏膜淡 红，收缩良好者，多为风寒袭肺；黏膜鲜红者，为风热犯肺；黏膜紫暗， 收缩欠佳者，为瘀留鼻甲；黏膜淡白，肥大不显者，为气血两虚；黏膜苍 白，伴狂嚏清涕者，多为金寒卫虚等。 干教授还认为有了全面而细微的五诊，就要善于结合理论来指导临床 施治，于是总结出一个“辨证施治公式”，即在脑子里拟定一份表格(主要 包含临床表现、理论依据、印象、分析、辨证等内容)，先把望、闻、问、 切、查五诊所得结果逐项填人“临床表现”的各栏里，再根据已有的知识 ，选择相应的理论依据(如《内经》条文)对这些临床表现逐一分析，分别 得出初步的印象，然后再把各个独立的“印象”汇集，去粗存精、去伪存 真，最后得出总结性的判断——是什么证。通过以“逐项分析、综合取舍 ”的方法，干教授把复杂的辨证过程用直观的表格展示了出来，以求得辨 证施治的正确结果。这种辨有所据，治有所理的求证过程正是“医者，意 也”的真正体现。 由此可见，干教授是将西医检查技术融会贯通于中医辨证之中，补充 了四诊辨证的不足，创立了独特的辨证公式，既保持中医诊病鲜明的特色 ，又赋予辨证以新的生命力，此就是他“用夏变夷”的中西医结合学术思 想精妙之处。 3.攻和补抢，善用引经 有了辨证，即可论治了。在耳鼻咽喉专科治疗方法上，于教授经过长 期的临床实践，结合三级中介症，摸索、总结出一系列耳鼻咽喉科的治疗 方法，即“攻、和、补、抢”四大法。攻，是“击”、“伐”的意思，指 一切去邪的方法，适用于有邪无虚的情况，有驱邪解表、通腑攻下、祛寒 温中、清热解毒、利湿化浊、消痰、清脏腑火等方法。和，即调和脏腑阴 阳气血津液，适于无邪无虚或有邪有虚的如升降紊乱、肝胃不和、共济失 调等等情况，包括调和气机、升发清阳、宣通开窍、治营理血、利气散结 、酸涩收敛、治本制痰、治脾制湿、开六郁、缓脏躁等。补，即修补，是 在无邪有虚时扶植正气、填缺补虚，指补气血、补肺、补肾、补心、补脾 、养津等方法。抢，即抢救，用之于严重的有邪有虚的抢救，在耳鼻咽喉 口腔病的严重阶段，见高热、神昏、呼吸困难等症时用，如有劫痰解窒、 解毒护心、回阳固脱等法。 干教授临诊既注重辨证施治、活用四法，又兼顾到专科的症状部位， 善于运用引经药，使药效速达病所。如耳部疾病常用苦丁茶、夏枯草，鼻 病常用辛夷花、白芷，咽喉用桔梗(咽喉两用)、马勃(咽用)、射干(喉用) ，口腔用升麻等。干教授还总结出辨证论治的核心与规律以指导临床：耳 ：实泻肝胆虚补肾；鼻：实宣肺清热，虚益气升阳；咽喉：急症风热痰， 漫病脾肾衰；口腔：舌治心，齿治肾，边治肝，唇嘴口腔脾经问。 4.博采众长，古方新裁 干教授说：古代专门运用于治疗耳鼻咽喉科的方剂，原书记载不多， 但古人有价值的临床经验要善于挖掘采用。如《伤寒论》、《金匮要略》 中的仲景之方是众方之祖，干教授曾取用三十多种方剂，加以分析，灵活 应用于耳鼻咽喉科，效果很好。如桂枝汤、真武汤治疗过敏性鼻炎，小建 中汤治疗慢性鼻炎，葛根黄芩黄连汤治疗鼻前庭炎，白虎汤、白虎加人参 汤治疗鼻出血及急性咽炎，麻黄杏仁石膏甘草汤治疗急性喉炎等等。干教 授还认为李东垣的脾胃学说在耳鼻咽喉科领域里很有实用价值，常用补中 益气汤或四君子汤、六君子汤治疗慢性咽炎而取显效。 干教授又说：各个学家都有自己的心得，著名巨著要读，“吉光片羽 ”更要挖。如急性耳咽管阻塞(暴聋)，王孟英谓：“肺经之结穴名笼葱在 耳中”。因邪袭于肺，上犯于耳，致耳中经气痞塞而暴聋，宗《温热经纬 》卷四：“耳聋治肺”，用三拗汤加味宣肺通窍，配合耳咽管吹张，临床 疗效满意。又如耳鸣，《医彻》：“心寄窍于耳，凡用心过度，火为之扰 ，然鸣则有之”，临床用导赤散加味清心泻火，效果令人满意。再如肥大 性鼻炎，《素问病机气宜保命集》卷下三十附论有“鼻塞治心”的论点。 干教授认为：心主血，鼻甲肥大由于郁血，治血之药，都人心经，鼻塞用 化瘀之剂就是治心之道。 而采用他人之方时则需三因制宜，根据古代的方药，应在合理的情况 下裁减。如美尼尔氏病，主要表现眩晕呈旋转性、恶心、呕吐，一侧性耳 鸣，眼球震颇。中医对此有上气不足、心脾两亏之说，常用归脾汤治之， 干教授取其方意，确当地裁为五味子、酸枣仁、山药、当归、桂元肉做成 五味合剂；又如过敏性鼻炎，实证取桂枝汤加徐长卿、蝉衣。两方均有是 显著疗效。另外，干教授还结合东垣的益气升阳法和《疮疡经验全书》中 20首“流气饮”创制治疗咽鼓管阻塞、航空性中耳炎的新经验方“升清流 气饮”。 古代书籍记载的东西，现在不一定有，但可用不同的药物代替，而用 同样的方法治之，如《重楼玉钥》中用盐梅、箱梅、话梅含漱，梅氏《经 验新编》载用“蜓蝣与梅子同腌，喉症辄应手而愈。”干教授遂拟方制成 “参梅含片”口含治疗慢性咽炎。又如《金暇要略》记载“妇人脏躁”甘 麦大枣汤主之。而干教授嘱患者用焦麦芽代茶治疗梅核气(咽异感症)，临 床疗效满意。 P86-88