整合论治——陈大舜临床经验传承集

作者简介

周德生，男，生于1966年，教授，博士生导师，毕业于湖南中医学院，现任湖南中医药大学第一附属医院神经内科主任，陈大舜全国名老中医传承工作室学术带头人，长期从事中医内科学、神经病学、明清医学、孟河医派研究，本书系其主编的第38本专著。

内容简介

和法的概念、范畴和特征基于中国传统文化中和观念，以及中医药学整体、运动、平衡观念，和法的内涵十分丰富。和法通过对各种具体治疗方法及治疗手段的取舍与组合，可以协助恢复人体的阴阳平衡，甚至可以兼顾生活质量与生命环境的协调，因此，和法是中医学的重要组成部分。为了继承发展和法的理法方药及临床应用经验，首先要明确和法的概念、范畴与特点。 一、和法的概念和范畴 和有自和、调和、和缓3种涵义，传统的和法只保存了调和一种语义。在历代中医著作中，不断拓展和法的范畴，和法的概念没有统一，和法的各种说法并存，和法的涵义往往混用。 （一）传统的和法 正常人体处于一种阴阳、表里、气血、脏腑之间关系相对稳定的状态；表里出入、上下升降、气血调达、水火既济、脏腑安和，皆本于枢机。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所谓“若五脏元真通畅，人即安和”，故中医以肺和、心和、肝和、脾和、肾和等五脏和谐为治疗根本。人体阴阳自和的能力也是疾病向愈的内在动力，更是和法之所本。正如张载《正蒙·太和》曰：“太和所谓道，中涵浮沉、升降、动静、相感之性，是生氤氲、相荡、胜负、屈伸之始。其来也几微易简，其究也广大坚固。起知于易者乾乎!效法于简者坤乎!散殊而可象为气，清通而不可象为神。” 和法是通过健运人体枢机、调和病机关系，针对表里上下失和、阴阳气血营卫失和、脏腑气机失和、寒热互结或寒热格拒等病机矛盾的一类治法。遵循生生之道，顺应人体自和趋势，通过和解、调和或缓和等作用治疗疾病。多用于邪经或邪在半表半里的病证。主要有和解少阳、调和肝脾、舒肝和胃、分消上下、调和肠胃等作用。适应范围有外感少阳证、肠胃不和、肝脾不和以及疟疾等病证，症见寒热往来，胸胁胀满，胁肋疼痛，默默不欲饮食，恶心，呕吐，心下痞满，肠鸣腹泻，腹痛，月经不调等。 小柴胡汤是传统的和法代表方剂。柯韵伯《伤寒附翼·少阳方总论》称小柴胡汤：“此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。”胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里。少阳病证，邪入本经，乃太阳病失治、误治，亦可由阳明病转入，病在半表半里，邪不在表，也不在里，往来寒热代表病在半表，口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕代表病在半里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用小柴胡汤和解方法，枢转病机，使病邪透达于外，不致内陷入里。临床上，举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。 （二）不同层次的和法 治则与治法是不同层次的范畴，治则属于理论性的、思辨性的，可以指导辨证论治。治法属于方法上的、对策性的，受辨证论治的指导，是理论与临床衔接的关键部分。但是，实践应用时治则与治法的区分不严格。一般将治则治法分为以下6层。第一层次总治则：治病求本；第二层次基本治则：三因制宜，治标治本，正治反治；第三层次病机治则：扶正祛邪，调整阴阳，调整脏腑功能，调理气血；第四层次治疗大法：汗、吐、下、和、温、清、消、补；第五层次具体治法：辛温解表，辛凉解表，滋阴解表，益气解表……第六层次症状治法：药物加减。 和法有不同层次的涵义。针对邪在半表半里病位的和法，属于最狭义的和法；针对特殊病机的和法，属于更狭义的和法；所有扶正祛邪的治法均为狭义的和法。当然，邪在半表半里病位也属于特殊病机之一。以上属于传统的和法范畴，但是，为了便于指导临床应用，和法范畴必须进一步扩展。大多数疾病存在复合病机，针对亚病机的多法并用的和法，属于中义的和法。针对以阴阳表里虚实为核心的外感热病病理、以五藏苦欲补泻为核心的内伤杂病病理，所有疾病的治则，属于广义的和法。包括治则及治法以外，如医嘱、调理、心理、养生等临床防治原则，属于更广义的和法。应用整合医学思维模式，最优化选择中西医或民族医治法、卫生经济学、医学人文学等，属于最广义的和法。临床上，笼统地将最广义、更广义、广义、中义的和法称为广义的和法，将狭义、更狭义、最狭义的和法称为狭义的和法。 但是，在历代中医著作中，各种说法并存，和法的涵义往往混用。如《汉书·艺文志》曰：“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”《伤寒明理论·诸汤方论》曰：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”《景岳全书·新方八阵》曰：“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之。兼滞者，行而和之。兼寒者，温而和之。兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”《医学心悟·论和法》曰：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”如《读医随笔·和解法说》曰：“和解者，合汗、下之法，而缓用之者也。伤寒以小柴胡为和解之方，后人不求和解之义囵读过，随口称道，昧者更以果子药当之。窃思凡用和解之法者，必其邪气之极杂者也。寒者、热者、燥者、湿者，结于一处而不得通，则宜开其结而解之；升者、降者、敛者、散者，积于一偏而不相洽，则宜平其积而和之。故方中往往寒热并用，燥湿并用，升降敛散并用，非杂乱而无法也，正法之至妙也。”戴天章《广瘟疫论·和法》亦曰：“寒热并用谓之和，补泻合济谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和。”何廉臣《重订广瘟疫论·验方妙用》进一步发挥曰：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。和法者，双方并治，分解其兼症夹症之复方，及调理复症遗症之小方缓方也。” 由于对特殊病机的认识不一致，在和法范畴的分界问题上引起争议，造成了不同层次的和法，传统的和法分类某些方面存在相交。 （1）针对特殊病邪：祛邪截疟，截补兼用。 （2）针对半表半里病位：①半表半里在上焦孔窍之间。和解少阳，清泄胆热。②半表半里在胸腹腔隙间。开达膜原。③半表半里在胸胁部位。调和肝脾，调和肝胃，调和胆胃。④半表半里在人体躯干的中上部。调和脾胃，调和肠胃，调和心脾。 （3）针对矛盾病位：①表里病位。表里双解，调和营卫，调和气血，调和脏腑。②上下病位。分消上下，调和心肾，疏利三焦。 （4）针对矛盾病性：①调和阴阳，调和寒热；②补泻兼施；③燥湿并用，升降并用，敛散并用，动静并用。 （5）针对邪正交争病势向愈：①顺势利导；②截断扭转；③调理复遗。 （三）不同方面的和法 《黄帝内经》从健康、疾病、治疗诸方面奠定了和法的理论基础，对后世发展和法的理论及临床应用提供了指导基础。和有自和、调和、和缓三种涵义，和法范畴进一步扩大化。 1.《黄帝内经》认为阴阳自和、五行制化、亢害承制是人体自愈的内在机制。《素问·五常政大论》强调疾病以后“无伐天和”，顺调正气，因势利导，“必养必和，待其来复”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡津液，阴阳自和者必自愈。”阴阳自和是指在病理上的阴阳失调趋向相对平衡的建立，疾病不借药物而能好转或者痊愈，人体保持健康状态的自我调节能力。临床过程中出现体温正常，气血调和，口津充足，食欲增加，二便通利，脉和缓等，是阴阳趋向平衡的现象。阴阳调和指阴阳二气在运动中处于相互感应、相互作用的过程之中。 2.阴中有阳，阳中有阴，冲气以为和。《荀子·礼记》曰：“天地和而万物生，阴阳接而变化起。”调和阴阳是通过药物或其他方法，损其有余实者泻之，补其不足虚者补之，调整人体阴阳的偏盛或偏衰，使两者协调合和有序，恢复其阴平阳秘相对平衡的治疗原则。诸如寒热温清、虚实补泻、解表攻里以及调和营卫、调理气血等方法。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。” 3.和者中和，中正平和，柔和缓治。用药和缓轻缓、慎用峻烈药物。无病者不可随意滥用药物，即便是有病也应根据病情选择使用。《黄帝内经》中提出的药物分类为毒药、甘药。其中，性味有偏、作用峻猛、能够祛邪除病、对人体有刺激或毒副作用的药物称作毒药，《素问·脏气法时论》曰“毒药攻邪”。性味甘美、作用平和、功在补虚、对人体没有刺激及毒副作用的药物则称作甘药。《灵枢·终始》曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”《灵枢·邪气脏腑病形》亦曰：“气血阴阳俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”当然，作用缓和并不等同于疗效缓慢，更不能以疗效的快慢判断疗效的好坏。病去如抽丝，身体的修复过程确实是个漫长的过程，是不能随便追求速度的。《医醇賸义》序曰：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。否则，眩异标新，用违其度，欲求速效，反速危亡，不和不缓故也。”大倡和缓之风，在治法上，强调和法缓治，顾护脾胃正气，用药轻灵，保持方药的和缓之性，缓和病机矛盾。 二、和法的临床特征 传统的和法在治法、方剂、药物、用法等方面均具有显著的特征，扩展的和法在药物炮制及剂量、方剂配伍及用法等方面具有一定的特征。 （一）治法特征 和法是结合中医疾病或病证、现代医学生理病理、临床实践经验积累等确立的治则治法，是对传统治则治法理论的继承，又有所创新与发展。来源于临床，验证于临床，发展于临床。和法是由两种或者多种不同的亚治法组成的复合治法，亚治法存在矛盾者属于传统的和法分类，亚治法并列不矛盾者属于扩展的和法分类。亚治法有主次之分，也可以无主次之分。和法应用重在临床斟酌，综合调治，全面兼顾，三因制宜，殊途同归，和其不和，中病即止。《素问·异法方宜论》提出“杂合以治”，《素问·至真要大论》所谓“以平为期”，“适事为故”。知常达变，和法之常，调和缓治缓攻，食养尽之；和法之变，正治反治祛邪，衰其大半。适事为故，祛邪不伤正，扶正不留邪。《内经知要·治则》释义：“适事为故，犹云中病为度，适可而止，毋太过以伤正，毋不及以留邪也。”“圆通之用，妙出吾心。” （二）方药特征 和法的用药特征：传统的和法用药多选择甘美、和缓、轻灵、无毒的平常药物。扩展的和法用药不受此限制，也用大辛大苦、酸涩咸膻、猛烈刺激、大寒大热、峻利攻劫、毒性药物，但是，其炮制、配伍、剂量、用法有所不同。临床上，用药物剂量之轻重，直接关系到处方的布局和方组的疗效，故根据患者个体情况，病邪轻重，标本缓急，病程始末，季节时令以及药物的特殊性能，剂量当轻就轻，当重就重，补偏救弊，各适其宜。临床和法应用，往往重药轻投或者轻药重投。费伯雄主张轻药重投，“不足者补之，以复其正，有余者去之，以归于平，是即和法也，缓治也。毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。”（《医醇賸义·自序》）使用大剂量缓剂来遏制病势、控制病情，中病即减、中病即止，随后改用丸散调理。如肾病水肿扶正渗利法必须轻药重投。丁甘仁则主张重药轻投，“夫交浅言深，取信良难，况在死生存亡之顷，欲求速效，授以猛剂，则病家畏；素不相习，漫推心腹，则病家疑；疑与畏交相阻，虽有上工良剂，终以弃置不用。”峻剂小量分服，维持最小有效治疗剂量，“虽剂量过轻，于重症间有不应，甚或连进五六剂，才得小效，此即先生之道与术，所以免人疑畏者也。”（《丁甘仁医案·曹颖甫序》）如失血性低血压使用四逆汤，随着附子、甘草、干姜剂量的逐渐增加，升压、强心、促进呼吸的药效作用未见明显增强，甚至在高剂量使用时表现出一定的副作用。 和法的组方特征：和法方剂多为专方、大方、复方、合方。多用经典方剂或经验方剂。强调理论有所传承，方源有所依据，制剂有所规范，临床有所验证。有些是特病通用方，专病专方。《读医随笔·和解法说》曰：“和解之方，多是偶方、复方，即或间有奇方，亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也；相反者，寒与热也，燥与湿也，升与降也，敛与散也。”中焦脾胃，水谷之海，后天之本，气血生化之源，五脏六腑四肢百骸皆赖以养。脾胃之气旺盛，则正气充足，正胜邪却，病可痊愈，反之脾胃之气衰，精气不足，正不胜邪，必酿败症。因此，无论治外邪，内伤诸病，必须重视顾护脾胃。对于慢性病、复杂病、危重病、虚损性疾病、久病复遗症等和法论治，中病即止，都比较注意顾护脾胃正气，不妄用克伐之药。 （三）和法方药的临床应用特征 和剂的临床应用广泛，异病同治，一方多用。《景岳全书·论古法通变》曰：“凡用药处方，最宜通变，不可执滞。”如小柴胡汤，本治少阳经胁痛干呕，往来寒热之伤寒，而阳明病潮热胸胁满者亦用之；阳明中风，脉弦浮大，腹满胁痛，不得汗，身面悉黄，潮热等证亦用之；妇人中风，续得寒热，经水适断，热入血室，如疟状者亦用之，此小柴胡之通变也。如桂枝汤，本治太阳经发热汗出之中风，而阳明病如疟状，日晡发热，脉浮虚，宜发汗者亦用之；太阳病外证未解，脉浮弱，当以汗解者亦用之；太阴病，脉浮，可发汗者亦用之；厥阴证下痢，腹胀满，身疼痛，宜攻表者亦用之，此桂枝汤之通变也。 和剂治疗杂病疗程长，重在谨守病机，守法守方，效不更方，积累疗效，缓图其本。不能因为疗效平缓或者病情反复，欲求速效，另施他法，屡屡更方，以病试药。守法守方是指在诊察入细、辨证确当的基础上，针对病机所在，采用相应的治法和方药，并在一段时间内坚持运用，直到该证的病理因素得以解除为止。当然，必须注意如果病程中病机有变，则又当治随证转，不可拘守法守方而一成不变。由此可见，守法守方之施，当不违辨证论治之旨。其实质在于：因其证候病机而守。 和法汤剂需要久煎，或者多用膏剂、丸剂。一般多用小剂量，便于守方、久服；药性平和，不欲药过病所，合力抗病，也有用大剂量者。《广瘟疫论·和法》曰：“余邪未解，故用此法以和之，或用下法而小其剂料，缓其时日；或用清法而变其汤剂，易为丸散者皆是。”和法方药用在日常，以食为药，以食代药，寓医于食，药食同源。《素问·藏气法时论》曰：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合则服之，以补精益气。” 三、和法的文化特征 天地和合，道是生命进程，医为维护手段。因此，和文化是中医和法的基本特质。和文化的和而不同、折中和合、和为贵、和实生物等抽象理念，具体体现在中医和法的方方面面。 （一）和法以多种亚治法“是类”，和而不同 《国语·郑语》记载史伯认为，以他平他谓之和，以多物“是类”，故和而不同。这种思想称为“他和说”。和的涵义是多样性的统一或者差异性的平衡。和法中的各种亚治法也具有和而不同的性质，互相区别而各有效用。例如，用乌梅丸治疗结缔组织病，可使患者症状、体征及免疫炎性反应水平、脏器功能损害、脂质及蛋白质等的代谢异常、电解质紊乱、微循环障碍、情绪失常有很大程度的改善。得益于乌梅丸寒热并用、刚柔相济、补泻兼施、开合相应、贯通阴阳的相反相成的组方特点，有差异的各种亚治法具备了共存的条件，成为和法的代表方剂之一。 （二）和法相辅相济或者相反相成，折中和合 《左传·昭公二十年》记载晏婴对曰，济五味，济其不及，以泄其过。和五声，清浊、刚柔、迟速、高下、出入等相济，五声、六律、七音、九歌等相成。真理既不是绝对的“可”，也不是绝对的“否”。这种思想称为“否和说”。和的涵义又包括差异性的对立及对立性的统一，进而正确地把握“中”。《论语·先进》所谓“过犹不及”，对立统一的“和”，必须达到适度的“中”。这种思想称为“中和说”。折中和合，即执两用中的中庸之道，在处理多边关系中的灵活应用。 具体而言，和法是各种亚治法的有机的融合与凝聚，和法论治是一个致中和的思维过程。和法中的各种亚治法相辅相济或者相反相成，和法的功能既不完全表现为某一种亚治法的功能，也不能完全脱离每一种亚治法的功能，而是折中和合产生出来的综合性的功能。《周易外传·系辞上传》所谓“抟聚而合之一也”。和法与其中各种亚治法的关系，正如方与药的关系，共生共荣。《医学源流论·方药离合论》曰：“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。” 虽然，和法中的各种亚治法在治疗中都有体现，但是，也有折中和合产生出来的新的功能。例如，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出经典的“病痰饮者，当以温药和之”，作为后世临床治疗痰饮的指导性原则，有学者认为其重点在于“和之”，而非执于“温药”温通。痰饮病存在本虚标实之本质特征，临床治疗某种单一类药物使用均有不同的限制，最多治法仍应当是和之，此“和”乃调和脏腑、调和经络、调和寒热虚实之意。 （三）和法醇正和缓平淡之极，和为贵 中国传统文化里的道学、儒学、佛学、法学、兵学、医学等多种学科流派，都是传承中之理的重要渠道。致中和，天地位、万物育，德、诚随之相生，故和为贵。和为贵，自然万物、社会人事、脏腑经络各得其所，以和为医学追求的最高目标，是中医学根本的价值观。费伯雄《医醇賸义·自序》曰：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。”内伤杂病非一日之疾，和法醇正和缓平淡之极，适合长期用药，扶助人体正气，祛除沉痼久病，达到四两拨千斤的效果。例如，《格致余论·鼓胀论》曰：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳！知王道者能治此病也。”“验之治法，理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令。”此和法王道也。 （四）和法扶正祛邪调平阴阳，和实生物 《国语·郑语》史伯曰：“和实生物。”与《道德经》所曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物；万物负阴而抱阳，冲气以为和。”阴阳和而万物生，这种和气生万物的学说，揭示了万物生成的客观规律。气血、阴阳、脏腑、经络功能的调和是保持健康的关键。通过和法达到平和目的，和其不和。和法中的各种亚治法有机组合，和法醇正合理、和剂结构稳定、功效缓和、用药平和、无副作用，扶正祛邪，调平，身心以和，形神合一。 和法的学术源流和法渊源于《黄帝内经》与《伤寒论》，由成无己、庞安时、朱肱、张元素、刘完素、李杲、朱丹溪等发展，徐春甫首次将“和”作为独立的治法。此后，张景岳、汪昂、程国彭、戴天章、何廉臣、唐宗海等完善，使和法兼赅众法，适用于外感内伤各领域。 一、和法的形成演变 中和思维方式是中国古代哲学的基本思维方式之一，凝聚着中华民族的智慧、灵魂和个性特征。《礼记·中庸》说：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉。”中和思想对和法的形成演变具有指导与渗透的作用。 （一）和法为和表、和解、调和、平和之法，由和解外邪向调和脏腑转变 《黄帝内经》认为，协调阴阳是所有疾病的治疗原则；调合阴阳即养生之道。具体的和法则表现在调和脏腑、经脉、气血、营卫、津液、情志、饮食五味等方面。《伤寒论》吸取了《黄帝内经》中有关“和”的治法精神，将其用于临床，并发展创新，为和法的形成演变及和法的组方用药奠定了基础。《伤寒论》中不少条文虽未明言以“和”治之，但被后世认为属于和法或是和法方剂，如148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外。 ★院士推荐：本书得到中国工程院副院长樊代明院士的推荐，指出“这种论治法则……来自实践人和总结者的主动整合，这种临床方法一定会给相关学者带来不同的思维和效果”。 ★毕生心血：本书是国家中医药管理局陈大舜名老中医药专家传承工作室对陈大舜教授50余年毕生从医经验的总结。陈大舜教授系原湖南中医学院院长，湖南省名中医，继承并发扬了孟河医派“和法缓治”学术精髓，形成了独特的学术思想，积累了丰富的临床经验，取得了丰硕的科研成果，本书集陈老学术思想和临床经验之大成。 ★融合创新：和法论治是中医各家学说的融合和再创造，其作为一种方法论，有助于确定最优化的治疗方案，反映中医治疗学的基本观念；和法论治临床思维方法是儒家中和观贯穿于中医治疗学及中医养生学的结果；辨病辨证和法论治将整合医学付诸实践，彰显了中医学在整合医学中发挥的关键性作用，特别适用于指导慢性病、老年病、心身疾病、危重疾病、疑难杂症的中西医结合临床处理。