溃疡性结肠炎的中西医结合治疗

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第一章 溃疡性结肠炎的流行病学和疾病自然史
　　溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是第一个被确定为一种独特疾病实体的炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）亚型。溃疡性结肠炎这个词通常被认为是起始于塞缪尔 威尔克斯（Samuel Wilks）爵士（1824～1911），他在1859年写的一份病例报告中，描述了一种类似于溃疡性结肠炎的症状［尽管有人认为威尔克斯实际上描述的是克罗恩病（Crohns disease，CD）］［1］。1936年中国首例溃疡性结肠炎患者记录在册，大约在1950年记录了首例克罗恩病患者。炎症性肠病传统上被认为是西方国家常见的肠道疾病，而中国长期以来被视为发病率低的国家［2］。但近20年，中国炎症性肠病发病人数在迅速增加［3］，逐渐成为消化内科的常见疾病。溃疡性结肠炎是一种与生活方式相关的疾病，其发病率的快速增长可能与社会经济发展和饮食方式日渐西方化有关。随着溃疡性结肠炎医疗费用的大幅增加，对患者生活质量的严重影响，诊治本病对患者、临床医生和卫生管理人员都是一个巨大的挑战。
　　第一节 溃疡性结肠炎的流行病学
　　一、发病率和患病率
　　从全球来看，溃疡性结肠炎在西方国家的发病率较高，特别是在北欧和北美［4，5］。流行病学调查资料显示，随着工业化进程，中国溃疡性结肠炎的发病率和患病率在过去20年急剧上升。研究者调查了1998～2013年中国云南炎症性肠病发生的时间变化趋势，发现该省溃疡性结肠炎发病率从1998年0.068/10万人年显著上升到2013年的1.075/10万人年。2017年，Li等利用前瞻性流行病学研究对中国不同地区发病率进行了系统综述和Meta分析，发现溃疡性结肠炎的发病率为1.18/10万人年［6］。另外，调查发现南方（广东省中山市）溃疡性结肠炎标化后发病率为2.05/10万［7］。北方（黑龙江省大庆市）溃疡性结肠炎标化后发病率为1.64/10万［8］。这些数据显示，中国溃疡性结肠炎的发病率在南方（城市化程度和经济发展程度较高的地区）似乎高于北方。然而，目前还没有覆盖全国高质量的以人口为基础的溃疡性结肠炎发病率和患病率的研究资料。
　　二、发病年龄
　　炎症性肠病可以发病于任何年龄，但通常发生在成年早期较为多见。有一项已发表的研究调查了2000～2010年上海儿童炎症性肠病发病率的上升趋势［9］。0～14岁儿童的炎症性肠病年度发病率稳步上升，从2000年的0上升到2010年的6.051/10万。作者同时分析了上海儿童炎症性肠病的临床特点，大多数为轻度或中度活动性病变。中国溃疡性结肠炎患者的平均年龄在40岁左右，没有第二次发病高峰年龄。与此不同的是，西方报告显示15～30岁是第一次发病高峰，50～80岁是第二次发病高峰。
　　三、性别
　　没有观察到男性和女性在溃疡性结肠炎患病率之间的持续显著差异。中国溃疡性结肠炎患者男性略多于女性，中位数性别比（男性/女性）为1.28（范围： 0.84～2.74），Meta分析的汇总性别比为1.29（95% CI： 1.21～1.38）［6］。
　　四、地域和民族
　　研究显示，溃疡性结肠炎多发于北欧、北美等地区，而在东亚、中东和非洲等地区较为少见，其原因可能与不同地域所具有的日照强度、土壤类型、气候条件、温度湿度及空气状况等不同有关［10］。
　　从历史上看，白人特别是德系犹太人的后裔，有较高患病率。然而，在过去的20年中，亚裔和拉美裔的发病率一直在上升［1114］。研究还表明，从低患病率地区移民到高患病率地区的人患炎症性肠病的风险增加。随着工业化进程和生活方式西方化，炎症性肠病发病率逐年增加。这也能部分解释居住在城市的人群比居住在农村的人群更容易患本病。
　　研究表明，溃疡性结肠炎的患病率在民族和种族上表现出来的差异，更多的是与环境影响、饮食习惯和生活方式有关，而不是真正的基因差异。
　　五、疾病活动度
　　中国溃疡性结肠炎多为慢性复发型，疾病活动度多为轻度、中度。职业压力和诊断时疾病的严重程度是影响中国溃疡性结肠炎患者疾病复发的最大危险因素。在缓解期的维持治疗中，女性、年老、白蛋白水平高和吸烟是中国溃疡性结肠炎患者复发减少的独立预测因素。
　　六、肠外表现
　　中国溃疡性结肠炎患者出现肠外表现的比例为10.9%（95% CI： 10.2%～11.6%），其中关节病变为5.4%（95% CI： 4.8%～5.9%），口腔病变为2.1%（95% CI： 1.8%～2.5%），皮肤病变为1.5%（95% CI： 1.2%～1.8%），眼睛病变为1.0%（95% CI： 0.8%～1.2%）［6］。
　　七、结直肠癌
　　据报道，在一个中国溃疡性结肠炎患者队列中，结直肠癌的发生率为0.62%（4/642）。溃疡性结肠炎相关结直肠癌患者的总中位病程为15.5年（6～21年）。其中75%（3/4）在确诊时处于晚期。较长病程和广泛结肠炎被确定为发生结直肠癌的危险因素［15］。
　　八、病死率
　　中国多中心研究显示，中国溃疡性结肠炎患者的病死率为0.6%（19/3100）［16］，比美国和欧洲报告的病死率略低，其原因可能是中国炎症性肠病患者疾病活动度以轻度、中度为主。
　　第二节 溃疡性结肠炎的危险因素
　　一项在印度西部进行的对炎症性肠病危险因素的前瞻性、多中心病例对照研究发现，溃疡性结肠炎的主要危险因素包括高学历、专业性职位、高收入家庭、已婚和阑尾切除，而素食对溃疡性结肠炎有保护作用，居住区域、吸烟和乙醇摄入量对其没有影响［12］。
　　一、家族史
　　有溃疡性结肠炎或克罗恩病家族史的人更容易患溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎患者的亲属有更高的患病风险。家族史可能是中国炎症性肠病的危险因素之一。Xu等［17］对4个有炎症性肠病病史的家系进行了家系分析，探讨了遗传因素和环境因素与炎症性肠病易感性的关系。研究共纳入10例炎症性肠病患者（8例克罗恩病患者，2例溃疡性结肠炎患者）和90名家庭成员。将家族性受试者的临床特征与散发性炎症性肠病患者的临床特征进行比较研究，发现在中国的家庭中，单基因和多基因的遗传模式是导致炎症性肠病的主要原因。
　　二、吸烟
　　烟草摄入可预防和减轻溃疡性结肠炎的严重程度，但可能不会改变疾病的自然史［18］。相比之下，已戒烟的人患本病的风险比从不吸烟的人高出约70%。与从未吸烟的人相比，已戒烟的人患本病通常病变更广泛，更难以治疗。戒烟容易导致溃疡性结肠炎发作［14］。既往吸烟是与溃疡性结肠炎相关的最强危险因素之一，而主动吸烟者较既往吸烟者和非吸烟者发生溃疡性结肠炎的可能性较小，病程较轻。
　　三、感染性肠病史
　　对中国炎症性肠病患者的调查报告显示，感染性腹泻可能是溃疡性结肠炎的一个危险因素。有报道称14岁之前有过敏史、肠道感染性疾病和频繁使用抗生素可能会增加日后患溃疡性结肠炎的风险［19］。
　　四、饮食
　　溃疡性结肠炎的发生被认为是机体对食物抗原的免疫反应。精制碳水化合物、加工肉类、总脂肪、动物脂肪和多不饱和脂肪酸摄入的增加与溃疡性结肠炎发病率的增加有关。在临床上发现有些溃疡性结肠炎患者病情的复燃与进食海鲜有关。饮酒、辛辣食物和糖摄入可能是危险因素，而饮茶和饮用自来水是溃疡性结肠炎的保护因素［20］。研究表明，不一致的用餐时间可能是溃疡性结肠炎的危险因素［19］。每周多于3次不按时吃饭的人患溃疡性结肠炎的风险增加。
　　五、其他
　　有研究表明，有规律的体育锻炼是一种保护因素，而压力是一种风险因素［14，20］。
　　目前，阑尾切除对溃疡性结肠炎发生及发展的影响仍存有争议，但多数研究支持阑尾切除是溃疡性结肠炎保护因素的观点。阑尾切除似乎对溃疡性结肠炎的发生具有保护作用。儿童期或青春期的阑尾炎和肠系膜淋巴结炎与成年期溃疡性结肠炎风险降低有关［5，21］。如果在溃疡性结肠炎发病后进行阑尾切除术，其对病程的影响尚不明确。
　　药物如口服避孕药、替代疗法使用的激素和非选择性非甾体抗炎药，都与溃疡性结肠炎风险增加有关。
　　母乳喂养似乎降低了溃疡性结肠炎的发病风险。
　　第三节 溃疡性结肠炎的疾病自然史
　　了解溃疡性结肠炎的疾病自然史对于理解疾病演变、评估治疗策略、确定疾病致残的预测因子，以及为患者提供综合信息以促进共同决策是至关重要的［22］。
　　溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性肠病，通常起病于青年期，病变可持续终身［23］。基于人群的队列研究表明，溃疡性结肠炎患者中30%～60%为直肠炎，16%～45%为左半结肠炎，14%～35%为广泛结肠炎。大多数溃疡性结肠炎患者的病变严重程度以轻度至中度为主，通常在诊断时最严重，然后在缓解期或轻度活动之间波动［22］。但也有14%～17%的患者可能经历一个急性严重恶化的侵袭性过程，1/5的患者可能需要住院治疗。溃疡性结肠炎患者5年和10年结肠切除术的累积风险分别为10%和15%，虽然短期结肠切除术的比例有所下降，但长期结肠切除术的比例一直保持稳定。一部分急性重度溃疡性结肠炎住院患者的短期结肠切除率为25%～30%［24］。侵袭性或复杂性疾病的危险因素包括发病年龄较轻（<40岁）、广泛结肠炎、临床缓解时缺乏内镜愈合、深溃疡和高浓度的核周抗中性粒细胞胞质抗体。除了由于症状而显著影响生活质量和工作效率外，溃疡性结肠炎还与结直肠癌的风险增加有关［25］。
　　参考文献