知识管理视角下差错学习模型和机制构建研究

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第1章 导论
　　从人类社会演化和发展的历史视角来看，社会生产为人类社会演化和发展提供了重要的经济基础；社会生产既是社会实践活动的重要组成部分，也是人类获得外部世界认知的前提。这些社会生产过程既包括重复性的社会生产，也存在探索性、颠覆性和创新性的社会生产过程（科学探索、技术研发、发明创造等）。无论在何种类型的社会生产过程中，由于人类自身认知能力的局限性，以及各种外部环境的频繁变迁或突变，从而不可避免地产生各种疏忽、差错、错误和未遂事件，并可能成为失败或事故等严重后果的诱因 ，其中，差错就是极为常见的一种。
　　1.1 关于差错的认识
　　对于差错，我国古代留存着很多朴素而又辩证的认识，如“人非圣贤，孰能无过”“知错能改，善莫大焉”“差之毫厘，谬以千里”“千里之堤，毁于蚁穴”“防微杜渐”“防患于未然”“鲁鱼亥豕”“人无完人”等。在当代，我国著名科学家钱学森曾指出：正确的结果，是从大量错误（钱学森所指的错误是“无心之失”，并非“有意为之”的错误）中得出来的；没有大量错误作台阶，也就登不上最后正确结果的高座（费雷华，2008）。同样地，在国外也有相关的谚语或名句，如拉丁语中的“Errare Humanum Est”，其意相当于英语中的谚语——“To Err Is Human”，即“人人都会出差错的”，与我国成语“人非圣贤，孰能无过”有着异曲同工之处。英国著名剧作家和诗人莎士比亚认为：最好的好人，都是经历过错误的人。17世纪法国科学家伽桑狄指出：与其说我们有权防止差错，不如说我们有权不坚持谬误。美国工程师爱德华?墨菲（Edward A. Murphy）在实践经验基础上提出的墨菲定律也说明了差错是不可避免的——如果做某项工作有很多种路径，其中有一种路径将导致差错（事故），那么一定就会有人按照这个路径去做。或者说，事情如果有变坏的概率，那么不管这个概率有多小，它总会发生（李珞山和邹江江，2014）。
　　因此，差错作为人类行为中不可避免的组成部分，与正确的行为如影随形，差错也是人们学习、工作和研究中的重要行为之一，既无法避免也不可能杜绝，需要正视。在差错发生、处理和改善过程中，会伴随一系列过程、状态和结果的数据、信息或经验，乃至知识的产生，可称之为差错信息、差错经验或差错知识，这些差错信息、差错经验或差错知识是人类知识体系的重要组成部分，也是组织学习的重要内容。
　　差错学习既是人类自我纠错的结果，也是创新、成功的基础部分，更是社会发展前进的动力源泉之一。苹果公司前董事长史蒂夫?乔布斯（Steve Jobs）曾说过：在创新过程中，有时也会犯错。最好的解决办法是马上承认它，并开始别的创新（Kryeziu，2015），其目的是承认差错和问题是创新过程中的常态，鼓励创新过程中的试错，同时，反思差错、避免差错，并从中寻找新的机遇。对于组织管理而言，差错信息既是形成差错经验与差错知识的源泉，也是组织学习的对象，可从中汲取差错知识，挖掘发展和创新机遇。然而，在当下组织学习理论研究与实践应用中，差错学习还没有得到应有的重视，在组织知识管理体系中，成功或失败的经验或教训也被作为组织知识的重要组成部分，是完善组织知识体系的重要渠道之一。但是，对于差错知识管理和应用却涉及不多。在社会实践中，一方面，差错没有得到应有的重视，从而可能导致事故和失败的发生，即差错是事故或失败的前因，这些差错的进一步演化和发展可能会为组织乃至国家带来严重损失和后果，现实世界中此类事故和失败事件也在不断地发生，教训惨重；另一方面，正是差错的出现，引起了人们的反思，促进了差错学习的发生，为组织绩效改善和发展提供了新的机遇，让一些组织获得了前进和发展的动力。但是，如果没有容错纠错机制的确立，没有差错文化氛围的形成，或者没有辩证地认识差错信息、差错经验和差错知识在组织发展中的重要性，差错仍将被弃如敝屣，差错知识也将得不到正确的对待、应有的重视和合理的利用。因此，对于差错管理、差错知识管理、差错学习的研究具有重要的理论意义和实践价值。
　　1.2 社会各领域中差错管理实践现状
　　1.2.1 经济社会发展背景
　　社会发展日新月异，人们通过各种方式进行相互联系（人际网络、互联网、移动互联网）、彼此连通（互联网、物联网和人机联网）、彼此联结（数据、信息或知识的流动）、相互转化（物质、能量和信息之间），以及所有要素（或结构、功能上的）相互融合等，促进了真正意义上的社会巨系统形成。其过程可称为信息化、全球化、一体化，各种要素都被有形或无形的网络所连接，相互影响，相互作用。一旦某个（些）节点发生了变化或异常（差错、失误或失败），将会波动至其周围的节点，并迅速传导和放大至更多节点，使局部或整体发生改变或振荡，这就是蝴蝶效应（butterfly effect），指初始条件比较微小的改变经过逐级放大，就能对其未来状态产生巨大的变化（安艳，1998）。因此，一旦发生差错，就有可能经过系统进行逐级放大，最后由差错所引发的后果对一个组织或国家而言可能是很严重或是有很重大影响的，甚至是颠覆性的，当然，这种作用存在双向性，或具积极性（出现创新变革的机遇），或具负面性（颠覆或破坏系统的稳定性和整体性）。
　　（1）政治、经济层面的差错将会导致严重的“蝴蝶效应”、“黑天鹅事件”和“灰犀牛事件”。随着全球化进程的日益加深，国家之间的政治、经济联系越来越紧密，相互渗透也越来越深入，政治行为和经济行为之间的互动给政治与经济层面也带来了深刻的变化。一个国家在战略决策上的失误将会对该国以及其他国家产生巨大的影响，甚至是持续的动荡，并带来严重的灾难，这就是“蝴蝶效应”（王家华等，2017）。在很多情形下，这些微小的变化正是偏离目标的差错行为。 “黑天鹅事件”和“灰犀牛事件”（骆晓强等，2017），分别是由Taleb（2007）和Wucker（2016）提出的，是用来刻画系统性风险的两个隐喻。其中，“黑天鹅事件”主要是指发生了难以预测且发生概率小的突发事件或问题，当其突然发生时，会引起连锁反应，是具有巨大负面影响的小概率事件。“灰犀牛事件”并不是随机的突发事件，一般是指概率大、冲击力极强、在某种程度上可以预见、潜在且极易被忽视的风险，但是“灰犀牛事件”袭击时，极具爆发力，且不可阻挡。虽其早有预兆，但常被视而不见，没有被给予足够的重视，结果导致了十分严重的问题或事件发生。这些事件的起因在于政治决策者认知上存在差错，导致决策和战略上的失败和被动。
　　同样地，在经济层面上主体行为的差错也可能产生“黑天鹅事件”或“灰犀牛事件”，甚至会给全球经济带来致命的打击。英国知名商业银行巴林银行，其新加坡分行期货与期权交易部门的交易员兼清算部经理尼克?里森在系统设计和管理层面上存在差错，致使该银行巨亏10亿美元而倒闭（李林，1995）。在宏观层面上，地区性或全球性金融危机均始于若干微观层面上差错窗口的重叠与爆发，如1997年爆发的亚洲金融危机，以及2008年由美国次贷风暴而引发的全球金融危机（至今尚未走出危机的阴影）。在经济全球化的今天，任何经济层面的差错行为，都有可能导致该国经济的震荡起伏，甚至爆发全球性金融（经济）危机。
　　（2）科学技术层面。科学技术在各个领域的突飞猛进，给人类社会带来了福祉，既提供了连通世界的基础，也给世界的高速运转提供了巨大的动能（物质基础、能量基础和信息基础）。贝克（2003）曾指出：“科学是可以接受试验、实验、反复和失败的，能够允许在艰难的探索过程中出现很多错误和失误的。失败是成功之母，错误孕育了科学。从一定意义上说，科学是一位‘错误女神’，因为只有从无数次试验和实验、无数次推翻和重复、无数次失误和错误中才能孕育并诞生出科学。”他们提及的失误或错误，其意相当于本书中的“差错”，是基于主体认知的局限性、知识的缺乏和技术不完备性产生的。
　　在科学技术研究和实践应用中，一方面，科学研究和技术开发领域正是由于不断地试错、差错学习、积累经验和教训，并不断地探究差错以及差错导致失败背后所存在的本质和规律，从而促进科学技术进步的。另一方面，在科学技术应用及实践层面上，也会由于差错而产生消极或严重的后果。主要表现为：首先，人类对于外部世界以及自身的认识存在不足，因而在科学探索上还有未知领域，或者说科学知识体系的完备性还不够。其次，技术应用上存在“双刃剑”、“滞后”和“放大”效应。巨乃岐和邢润川（2007）认为：技术是把“双刃剑”，是指技术应用效果善恶性和双重性的评价问题（为善与为恶、正面性与负面性、建设性与破坏性等矛盾性的两面）；邱仁宗（1988）曾指出，技术发展往往有超越技术本身目的以外的社会后果 有些是直接的效应（一级效应），有些是间接的效应（二级、三级、四级 效应），有些是短期的效应，有些是长期的效应，有些是预料之中的效应，有些是非预料之中的效应。最后，技术的风险还存在放大机制，是指“灾难事件与心理、社会、制度和文化状态相互作用，其方式会加强或衰减对风险的感知并塑造风险行为”（克里姆斯基和戈尔丁，2005）。如当今世界核技术并没有在足够保证核安全的条件下应用，核电运行中不时出现的核事故使得人们总是处在核风险和核威胁之中。这些技术效应说明了人类在技术应用上还缺乏完备性、绝对的可靠性和有效性，可能会导致差错行为的发生，进而导致更为严重的灾难性事件的发生。
　　总之，受人的主观性、认识的局限性、情境性、环境性等诸多因素的影响，其行动上可能出现相应的不确定性、不可靠性，因而产生差错行为是不可避免的，或者说差错是人的行为不可缺少的组成部分，不可能杜绝其出现。现有理论研究或实践层面，多聚焦于失败现象，即以结果为导向。但是，人类对于外部世界和自身的认知远未达到完全理解的程度，由于未知状态的存在，必然存在不确定性的因素，从而给人类在科技研究和应用中产生差错提供了可能，对差错的累积效应缺乏相应的关注和研究，因此，也应该关注差错行为，即以过程为导向。
　　1.2.2 生产安全和国家安全层面的需求
　　贝克（2004）指出：在现代化进程中，生产力的指数式增长，使危险和潜在威胁的释放达到了一个我们前所未知的程度。“前所未知”即“不可计算的不确定性”（incalculable uncertainty），这种不确定性也可以成为创造性的一个来源 （贝克等，2010）。当然，这种不确定性也是导致人类差错产生的重要原因之一，正因为人类差错行为的发生，将可能导致较为严重的安全后果出现，这种可能性便是影响主体安全的危险与威胁。本书中的安全层面主要是指组织（企业、公司、工厂等）生产层面上的安全，当然，也可能是延伸至国家安全的宏观层面。
　　（1）生产层面上安全。差错行为是相关行业生产安全的重要诱因，如危险品的生产、运输与储存，如2015年8月12日天津滨海新区爆炸事故，造成了重大人员伤亡和严重的财产损失；因违规而导致的火灾事故，如2013年6月3日，位于吉林省德惠市米沙子镇的吉林宝源丰禽业有限公司因电线短路引燃可燃物，高温导致液氨设备和管线发生物理爆炸，氨气泄漏又介入了燃烧，造成121人死亡、76人受伤；还有一些高危行业、重点行业或关键领域，如医疗卫生行业、航空航天领域、核电站生产等。因此，在组织或企业生产、经营和管理过程中，差错往往是导致重特大生产事故的重要源头，对于差错、差错信息、差错经验或知识、差错学习的研究是减少或避免生产安全方面问题发生的重要途径。
　　（2）国家安全层面。国家安全是国家生存与发展的基础，习近平提出了总体国家安全观的理论框架，把国家安全放到了国家发展进程中的战略高度 。国家安全战略决策、执行过程中不能有相应的战略失败，否则会使国家安全产生重大威胁和危机。历史上由于情报、决策、执行等层面上的差错，进一步导致重大国家安全事件发生的案例不胜枚举：1941年由于情报工作中一系列差错的耦合，美国珍珠港遭受日本海军偷袭，造成重大人员伤亡和军舰损失；2001年由于公共安全层面的差错，美国发生了“9?11”恐怖袭击事件，使得世界安全