实用重症监护医学（原书第4版）

作者简介

马少林，主任医师，硕士研究生导师。同济大学附属东方医院胶州医院重症医学科本部院区主任。毕业于西北民族大学和同济大学，日本岛根大学医学部附属医院访问学者。专注急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤及重症血液净化治疗。擅长急性呼吸综合征的机械通气、血液净化及多器官功能障碍综合征患者的综合治疗。现任上海市医学会危重病专科分会副主任委员、上海市医师协会重症医师分会委员、中国医师协会创伤外科医师分会委员、中国研究型医院休克与脓毒症分会委员、中国救援医学协会重症医学分会委员等学术任职。 朱峰，海军军医大学第一附属医院烧伤科副主任，烧创伤ICU主任。医学博士，博士后，主任医师，教授，硕士研究生导师。中华医学会烧伤外科学分会第十届青年委员会副主任委员。中华医学会烧伤外科学分会第十一届委员会重症烧伤学组 副组长。中国医师协会创伤外科学分会委员。全军重症医学分会？ 青年委员、重症凝血学组副组长。主攻干细胞-基因、吸入性损伤/ARDS以及烧创伤出凝血的基础研究与临床转化。长期从事吸入性损伤、严重创伤、危重烧伤、多发伤/复合伤、成批伤/群体伤的救治。主持和参与国家重点研发计划“干细胞及转化研究”重点专项、国家自然科学基金以及各级省部校级课题等项目15项。发表论文70余篇，SCI 30余篇，发布临床共识6部，主编和参编论著11部，获得专利6项。美国心脏病学会、灾难医学会和创伤医学会BLS、ACLS、NDLS、PHTLS导师。 叶海燕，医学硕士，副主任医师。就业于同济大学附属东方医院重症医学科。毕业于上海交通大学和同济大学。专注于脓毒症相关研究以及ECMO治疗。擅长急性呼吸窘迫综合征的机械通气、血液净化及多器官功能障碍综合征患者的综合治疗。上海市中医药学会第一届危重病分会委员。

内容简介

第 15 章? 特殊技术 一、气道管理 （一）开放气道 针对有气道问题的患者，首选手法开放气道（即头倾斜、下巴抬起），见第 2 章。 （二）器械辅助人工气道 1. 口咽通气道 (1) 口咽通气道有多种尺寸和样式。 (2) 通常会根据从中切牙到下颌角的距离来选择合适的口咽通气道。 (3) 放置的技术包括以下几种：①倒置法：放置时先将口咽通气道倒置，待通过舌头后旋转到合适的位置；②压舌板辅助法：使用舌压板压住舌根，以防止口咽通气道末端舌根阻塞气道。 2. 鼻咽通气道 鼻咽通气道也有多种尺寸，可以测量从耳屏到鼻尖的距离决定型号。 (1) 应特别注意避免鼻咽通气道末端斜口造成鼻腔损伤出血。 (2) 对于清醒患者，良好润滑的鼻咽通气道比口咽通气道更容易耐受。 3. 喉罩 喉罩（LMA）是麻醉师在手术室内的常用器械。当遇到气道困难患者时，使用喉罩是一种方便安全的选择。 （三） 气管插管 1. 气管插管的常见适应证如表 15-1 所示。 2. 经口气管插管。 (1) 经口插管是最常见和容易掌握的气管插管方法。 (2) 声门可视化技术、喉镜、直视下插管都是经口气管插管的常用方法。表15-2 列出了经口气管插管的必需物品。 (3) 插管技术。 ① 患者体位：保持气管、咽部和口腔在同一轴线对于成功插管非常重要，要将患者头部后仰呈“嗅花位”。必要时可使用小垫子或折叠毛巾来垫高枕部而达到此体位（图15-1A）。 ② 摆好体位并确保所有必需物品可用后，可通过将喉镜插入口咽部，检查气道。常用的喉镜片有 2 种。 z Miller 喉镜片可用于提起会厌，以便观察气管开口。 z Machintosh 喉镜深入会厌谷，镜片后部紧贴于会厌（图 15-1A），将舌和口腔内其他组织推至左侧。Miller 喉镜则更贴近于中部，将舌提起以显露视野。 z 应当小心使用喉镜。注意是将喉镜向上提起，而不是以牙为支点将其翘起（图 15-1）。 z Sellick 手法是指在气道操作期间压迫环状软骨以帮助阻塞会厌。有防止误吸和稳定声门位置的作用。 ③ 确定喉部开口后（图 15-1B），直视下将气管插管穿过声带进入气管。 z 插管时通常将气管导管沿右侧嘴角，尖端向声门开口方向插入。这样在插管过程中，不会影响观察声带的视野。 z 气管插管的气囊通过声门 2cm 即可（通常此时男性门齿正对气管插管上23cm 的标记，女性为 21cm）。 z 向气囊充气，直至合适的硬度，然后使用纯氧开始进行通气。 ④ 多种方法可以确定气管插管的位置：胸部和腹部听诊、观察胸廓的抬升、观察插管内是否有水汽冷凝、观察血氧饱和度的变化以及使用呼吸末 CO2 测定装置明确。 ⑤ 可视电子喉镜可以更容易地观察到声带。 3. 经鼻气管插管。 (1) 鼻气管插管可通过喉镜下直视下进行：①插管经鼻放置，在咽部可见导管的尖端；②可用 McGill 镊子调整气管插管末端通过声带。 (2) 经鼻盲插法：①通过听诊确定气管插管的位置；②适用于存在自主呼吸的患者；③根据患者体型和鼻孔大小选择合适的气管导管，自鼻孔向咽部插入；④气管插管推进时，可以在鼻端直接听诊确定位置；⑤插管应在患者吸气时通过声门，固定和确定深度操作同经口插管；⑥如患者凝血功能异常或操作不当，鼻插管可能会导致严重鼻出血；⑦面中部骨折患者不应行经鼻插管；⑧鼻插管公认的并发症是鼻窦炎，在确定插管路径时应考虑到这点；⑨现在已经很少进行这种操作。 4. 无论哪种气管插管，为防止脱管，都应用胶带或固定装置妥善固定。 5. 气管插管常见并发症如下。 (1) 喉镜检查和插管时：①口腔和牙周软组织损伤；②心律失常和高血压 / 低血压；③胃内容物误吸。 (2) 气管插管就位时：①插管堵塞；②插入食管；③意外脱管；④气管黏膜缺血。 (3) 迟发并发症：①气管狭窄；②声带麻痹；③喉水肿。 （四）环甲膜切开术 1. 可以通过在甲状软骨下方触诊来识别环甲膜。 2. 对于其他方法人工气道建立失败的患者，紧急情况下可以使用大口径（14 或 16 号）针头穿过环甲膜置于气管中，用来通气或给氧。 3. 当针头位于气管内时，气体应当能顺畅抽出。 4. 针头尖端朝向主气管远端，待塑料套管进入后再推入少许。 5. 可以通过转换接头接在 15mm 标准的简易呼吸器或便携式高频喷气式通气呼吸机上来保持氧供。 6. 手术环甲膜切开置管术。 (1) 经皮扩张置管术：先将一根针插入气管中，导丝穿过针进入气管，然后使用扩张器扩大通路，通过导丝将内芯和环甲膜切开插管共同置入。可以在 ICU方便地开展此技术。 (2) 手术法置管术：在环甲膜前中线做小切口，然后逐层开放，直视下开放气管，并放置合适的插管。 本书涵盖了当代重症医学的主要内容和话题，遵循大纲格式，不仅包括按器官系统划分的神经疾病和心血管疾病等，还包括一些特殊话题，如环境疾病、创伤和毒理学等。全新版本既有更新内容又有全新章节，将经验与循证相结合，内容丰富新颖而又言简意赅，为临床实践提供了切实可行的指导及整治策略。