中国慢病营养与膳食指导丛书 肿瘤营养与膳食指导

作者简介

主编：李增宁，河北医科大学第一医院临床营养科主任，河北省营养质控中心主任。中国营养学会理事、中国医师协会营养医师专委会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤营养与支持委员会膳食营养学委员会主委、中国临床营养联盟副秘书长、中国老年营养保健学会常wei。 总主编：陈伟，中国医学科学院北京协和医院临床营养科主任，中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会委员、老年学组副组长。 总主审：杨月欣，中国营养学会理事长，北京营养师协会会长。享受国wu院特殊津贴，中国科协第五届“全国优秀科技工作者”，中国营养学会“杰出贡献奖”，国际油脂学会“2016年度奖励”，2013年度“健康中国十大人物”等荣誉。 孔灵芝，公共卫生学专家，中国营养学会常务理事，原卫生部疾病预防控制局副局长，中国学生营养健康促进会副会长。 李兆萍，加州大学洛杉矶分校（UCLA）医师，教授；琳达和斯朵特·瑞斯奈克人类营养冠名教授，加州大学洛杉矶分校（UCLA）人类营养中心主任，加州大学洛杉矶分校（ UCLA）罗纳德·里根医学中心临床营养科主任，美国内科专科医师，美国营养专科医师。

内容简介

第1章 膳食营养与肿瘤发生发展 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，本文所提到的肿瘤特指恶性肿瘤。它可以影响人体的几乎任何部分，通俗地说，身体的任何部位都可能长肿瘤，有的肿瘤还会转移到身体的其他部位，是目前危害人类健康严重的疾病之一。根据2015年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为286/10万，10年来我国癌症发病率呈上升趋势。大多数人类恶性肿瘤是环境因素与遗传因素相互作用的结果，环境因素包括膳食结构、生活方式和环境致癌物。大量的流行病学研究结果显示，80%~90%的肿瘤由环境因素引起，其中约35%与膳食因素有关，合理的膳食有可能使人类肿瘤减少1/3。肿瘤营养流行病学是用流行病学的方法分析膳食和营养因素与肿瘤关系的方法学，其主要目的是研究膳食因素与肿瘤发生的关系，寻找可疑的膳食危险因素，发现膳食保护因素，从而在病因学基础上制定预防肿瘤发生的膳食建议。 第一节　肥胖会增加肿瘤的发生风险吗？ 近年来随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，超重和肥胖的发生率逐年提高，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3和4.8个百分点，6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1和4.3个百分点。近几年来的流行病学研究提示，肥胖与多种肿瘤密切相关，如结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、胃癌、食管癌、肝癌、肾癌、胆囊癌等。此外，肥胖还能增加相关肿瘤的病死率。 那么如何判断自己是否肥胖呢？世界卫生组织（WHO）根据身体质量指数（BMI）来定义肥胖，BMI是指体重（kg）除以身高（m）的平方。国际上以BMI>30 kg/m2判断为肥胖。我国判断肥胖的标准遵循国家卫生健康委员会发布的《中国成人超重和肥胖症预防指南》，BMI在18.5~23.9 kg/m2为正常体重，BMI在24~27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。 肥胖是一种慢性代谢性疾病，在发达国家和发展中国家都具有较高的发病率，其与许多慢性疾病如糖尿病、心血管疾病及某些类型的癌症相关。美国癌症协会对90万无癌症的成人进行随访发现，16年后因癌症死亡的人数有近 6万人，其中超重者比正常体重者因癌症而死亡的风险比率男性高出52%，女性高出 62%。此外，该协会对75万例肥胖者进行前瞻性研究表明，如果体重超过理想体重的40%，癌症的发病风险男性增加33%，女性增加55%。 关于肥胖和肿瘤发生的研究主要集中于子宫内膜癌、乳腺癌、结直肠癌等。初发现和肥胖有关的肿瘤是子宫内膜癌，McCourt等人对473名子宫内膜癌病人的病历资料进行研究后发现，病人的平均BMI为34.5 kg/m2，大部分病人均有肥胖。在肥胖与结直肠癌发生关系的研究方面，2002年Terry等人进行了女性肥胖与结直肠癌关系的流行病学研究，对89835名年龄在40~59岁的女性进行了长期随访（平均随访时间是10.6年），共有527名女性患结直肠癌，结果显示，如果在绝经期前女性的BMI≥30 kg/m2，她们比对照组患大肠癌的危险增高近2倍，而绝经期后肥胖女性与对照组相比，似乎患结肠癌的风险较低，但没有显著差异，此项研究显示对于肥胖导致的癌症，似乎年轻女性更应该注意减肥。而另外一项关于结直肠癌的研究也显示肥胖可以导致癌症的发生。2004年Moore等人对入选受试者按BMI和腰围分成两个年龄组进行研究，发现BMI≥30 kg/m2，在中年组（30~54岁）结肠癌发生的危险度增加50%，在老年组（55~79岁）结肠癌发生的危险度增加2.4倍，提示老年肥胖者患结肠癌的危险性更高。更有意思的是在比较了BMI和腰围两组数据后发现，与BMI相比，在肥胖者中腰围大的人更容易导致结肠癌的发生。研究提示，中心性肥胖与结肠癌的发生更密切。另外Giovannucci等人研究表明，肥胖和相关的代谢异常可以增加结肠癌、前列腺癌、胰腺癌等癌症的发生率及死亡率。 小结：肥胖与许多肿瘤的发生明显相关，国内外已将肥胖列入癌症的危险因素，近年来中国的肥胖率迅速升高，限制能量摄入，加强体育运动，进而达到降低体重和腰围，对于预防癌症的发生显得更为重要。“管住嘴，迈开腿”是强身健体、有效预防癌症的良好方式。 第二节　多吃全谷类食物对所有肿瘤病人都有益处吗？ 何为全谷类食物？是否就是以前我们认识的粗杂粮如玉米、小米呢？不一定，这些粗杂粮如果经过精细加工，也不能叫作全谷类食物。根据《中国居民膳食指南（2016）》，全谷类食物是指未经精细化加工或虽经碾磨（粉碎或压片等）处理仍保留了完整谷粒所具备的胚乳、胚芽、谷皮和糊粉层组分的谷物。对于我们平时经常吃的稻米、小麦、玉米、大麦、燕麦、黑麦、黑米、高粱、青稞、黄米、小米、粟米、荞麦、薏米等谷物，如果加工得当，都是全谷类食物的良好来源。但是，目前我们大多数人食用的谷类都是经过脱壳、碾磨、抛光等精细加工的，这一加工过程使谷类丢失了大量的膳食纤维、B族维生素、矿物质和植物化学物质，所以我们常吃的精米精面不能称为全谷类食物。 目前已有研究发现全谷类食物可预防癌症的发生和发展。有学者对既往关于全谷类和癌症发病关系的40项研究（涵盖胰腺癌、胃癌、结直肠癌、子宫内膜癌和乳腺癌等）进行综合分析后发现，全谷类高摄入量人群中总体癌症发病率比低摄入量人群降低了31%。但全谷类对不同癌症的健康效应是有差异的。 美国癌症研究协会/世界癌症研究基金会（AICR/WCRF）的人口研究分析表明全谷类食物和高膳食纤维食品的高消费和结直肠癌的低发病风险具有相关性。具体来说，膳食纤维每增加10g，结直肠癌发病风险降低10%。全谷类食物的保护作用已经超出了膳食纤维的预期作用。每天约170g全谷类食物摄入可降低结直肠癌发病风险21%。 大量流行病学资料显示，全谷类食物可能降低上呼吸道、消化道癌症的发病风险。一项曾在美国卫生研究院退休人员协会膳食和健康研究中，被报告的相关研究观察了约30 万名男性和20万名女性，随访近11年，研究发现全谷类食物与女性头颈癌（共401例）的发病呈明显的剂量-反应关系，高组的发病风险是低组的0.71倍，而在男性中并未发现这种联系，而且分析结果校正了年龄、吸烟、饮酒和能量等因素的混杂影响。在对约8000名夏威夷的日本裔男性19年的随访中也未发现全谷物在上呼吸道、消化道癌症中的预防作用。 全谷类食物的摄入与激素相关的癌症（如前列腺癌和乳腺癌）的关系尚不明确。尽管有研究提示全谷类食物的摄入可降低前列腺癌和乳腺癌的发病风险，但也有研究结果提示二者没有联系，甚至是正向联系。在丹麦的饮食、癌症和健康的研究中，每增加50g全谷类食物，人群发生前列腺癌和乳腺癌的风险分别是原来的1.00倍和1.01倍。同样，另一项研究随访了6435名英国女性17年，也没有发现每天食用全麦面包和麦片的习惯可降低乳腺癌的死亡率。甚至美国的爱荷华州妇女健康研究（约3万名研究对象，近1000例病例，观察了9年）发现了乳腺癌发病率有随全谷类食物摄入量的增加而增高的趋势，高摄入量组是低组的1.21倍，而前列腺癌与全谷类食物的关系也在美国的健康职业人员随访研究中呈正向联系，具体原因仍需进一步探索。上述研究之所以出现不同的结果，一方面目前国际上对全谷类的定义尚未统一，研究中所涉及的全谷类加工程度并非一致，不同的加工程度可能会导致不同的抗癌效应；另一方面不同的研究对其他膳食混杂因素校正不一样，也会造成对结果的影响。 小结：全谷类食物是我国居民糖类（碳水化合物）和蛋白质的主要食物来源，含丰富的膳食纤维、B族维生素、维生素E、矿物质和植物化学物质，可预防结直肠癌和女性上呼吸道、消化道癌症的发生。 第三节　多吃蔬菜水果对所有肿瘤病人都有益处吗？ 近一个世纪以来，大量有关蔬菜水果和癌症关系的流行病学研究提示，富含蔬菜水果的膳食可使许多类型癌症的发病风险降低，研究范围也进一步拓展到不同的蔬菜水果种类和癌症类型。那么是不是所有的蔬菜水果都可以预防所有类型的癌症呢？ 蔬菜和水果摄入量的增加可能降低癌症总发病率和死亡率，这一观点已在国外的一些大型研究中证实。在欧洲的一项关于营养与癌症的研究，对142605名男性和335873名女性进行的约8.7年的随访，提示蔬菜水果摄入总量每天增加200g，癌症总发病率下降4%，蔬菜和水果则是每增加100 g/d的摄入，发病率分别下降3%和1%。而在美国为期约7年的美国国立卫生研究所退休人员联合会膳食与健康研究中显示，蔬菜摄入量的增加可降低男性癌症的发生风险。水果的保护作用也在日本的寿命研究中发现。然而我国134796名上海城镇人群的队列研究并未发现高摄入量的蔬菜水果可使总癌症死亡率降低；另在美国、日本、瑞典和英国等相关调查中也同样未能发现两者的统计关系。之所以出现上述不同的研究结果，部分可能是由癌症种类构成的不同所造成的，而蔬菜水果不是对所有癌症病人都具有保护作用。 食管癌：美国及欧洲的研究均发现增加蔬菜水果可以降低食管鳞癌的发病风险，管腺癌却没有影响近日本一项对38790名男性进行了约7.7年的随访研究，发现每天增加100g的蔬菜水果，食管鳞癌的发病率降低11%。因此蔬菜水果很可能预防食管鳞癌的发生。近年针对不同种类的蔬菜水果对食管癌的预防作用也有研究，如生吃蔬菜、柑橘类水果和十字花科蔬菜的摄入量增加会使食管癌的发生风险降低。 胃癌：在WCRF专家评估报告中，超过60%的研究发现总的蔬菜摄入量可降低胃癌的发生风险，尤其是在生吃蔬菜方面，更能发现其剂量-反应关系。而在水果方面，胃癌在水果摄入量高的人群发生危险性低于摄入量低的人群。另外不同种类的蔬菜对胃癌的预防作用可能有所不同，WCRF评估来自5项队列研究的数据得出，每天增加100g黄绿色蔬菜，发生胃癌的风险可降低37%，而一项5000多人的随机双盲研究（干预3年，随访10年）提示硒和葱类蔬菜的联合干预可降低男性胃癌的发生率。 肺癌：由于吸烟在肺癌的发生过程中扮演着非常重要的角色，在排除了吸烟等因素后，Smith对相关研究进行汇总分析后发现，蔬菜水果高摄入量组的肺癌发病风险是低摄入量组的0.79倍。另外，蔬菜水果的多样性增加，人群发生肺癌的概率也相应降低，WCRF专家分析相关研究后表明增加富含β-胡萝卜素的深色蔬菜的摄入可降低肺癌的发生，每天每增加摄入1份绿色叶菜和胡萝卜则可使癌症发病风险分别下降9%和19%，但必须注意的是，在吸烟人群的干预研究和随后的研究发现，长期服用β-胡萝卜素补充剂可增加肺癌的发病风险。总的来说，蔬菜水果摄入有可能使肺癌的发病风险下降，但这一结论不能应用在膳食补充剂上。 就蔬菜水果对结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌等的预防作用，目前尚缺乏充足的流行病学研究证据或研究结果不一致，故不能得出蔬菜水果可以降低其发病风险的结论。 需要提醒的是，随着生活节奏的加快，许多年轻人选择快餐，快餐的一个大缺点就是新鲜蔬菜水果摄入量较少，其中有相当一部分人会选择服用胡萝卜素、维生素C等膳食补充剂来补充膳食蔬菜水果摄入的不足，这种做法难以达到预防癌症的效果，有的甚至可能增加癌症的发病风险和死亡率。世界癌症研究基金会在《食物、营养、身体活动和与癌症预防》报告中提出10条建议来预防癌症，其中有一条就是“不用膳食补充剂预防癌症”。所以，对健康人，好通过高营养素膳食来解决营养素摄入的不足，只是在某些特殊情况下采用膳食补充剂。 小结：新鲜的蔬菜水果可预防食管鳞癌的发生，较可能降低胃癌和肺癌的发病风险，有限的证据提示结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发病风险也随着新鲜蔬菜水果摄入量的增加而下降。 ？环境因素可能是肿瘤发生的重要因素。其中饮食习惯、营养素摄入不足、营养素摄入过多或营养素之间不平衡都是重要的方面。受上述因素影响的肿瘤主要有食管癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、膀胱癌及肺癌等。 ？肿瘤病人因疾病影响或治疗的副作用，出现食欲减退、味觉改变、进食困难、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，影响营养素的吸收。营养不良发生率很高，部分病人很快出现体重下降、贫血、低蛋白血症等，直接影响到病人的生存质量及治疗效果，恶病质是肿瘤病人常见的致死因素。而肿瘤病人营养代谢也发生很大变化，这是进行营养支持治疗首先要认识的基础。 ？营养治疗能延长肿瘤病人生存期，增强体质，增强对肿瘤及治疗的耐受能力。