外科诊断病理学

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绪论
　　外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科，鉴于需做病理学检查的标本多数来自外科，故称为外科病理学，也称诊断病理学。外科病理学是病理学一个重要而庞大的分支。它与临床医学关系密切，既源于临床医学，又为临床服务。
　　一、外科病理学的内容和任务
　　外科病理学的根本任务就是为精准的病理诊断提供理论基础。因为病理诊断常是很多疾病的最终诊断，也可以说决定了患者的治疗，病理医生责任重大。为了追求病理诊断的准确率达 99%以上，病理医生需要锲而不舍地学习、精益求精地工作。病理科内部处理环节繁多，程序复杂，质量控制要求高。
　　1.取材无论是从手术切除大标本中选切组织块，还是从咬取或刮除的散碎检材中选择包埋组织，对正确的病理诊断都是关键性步骤。即使是小活检，选择合适的包埋面也往往成为正确诊断所不可忽视的问题。病理医师在取材时或处理活检标本时应经常意识到所取检的标本只是疾病某一过程中整体病变的一部分，据此所做的病理诊断只是根据“局部”的形态变化、联系整体进行分析的结果。因此，在取材时应注意选好与疾病相关的各种有代表性的部分，如病变的主体、边缘部，肿瘤的包膜内外、不同质地和色泽的部位等，使标本带来的“片面性”尽可能得到弥补。必要时还要补取大标本，或深切、连切活检标本，或转位埋切。
　　2.常规技术常规病理学技术即制作石蜡切片进行苏木精 -伊红（HE）染色。正确的病理诊断需要规范的制片技术和优质的切片。优质的切片是指能满足诊断要求的切片，包括及时充分的固定、规范的包埋、薄平而完整的切片和清晰的染色等各环节。劣质切片会影响诊断，甚至会导致误诊。病理医师要有制片技术的基本知识、熟习操作过程，能鉴定切片质量缺陷的原因所在，提出改进意见，切勿勉强做出病理诊断。
　　3.辅助方法特殊技术包括常规制片以外的各种技术，如组织化学、免疫组织化学染色、电镜、原位杂交、基因测序、图像分析等技术方法，这些技术的应用对提高病理诊断水平及对疾病的认识至关重要。免疫组织化学染色广泛应用于临床病理诊断，它可以显示胞膜、胞质、胞核以及间质中微量的特殊成分，对判断组织、细胞的来源、类型和分化程度具有非常高的特异性和敏感性。例如，判断肌源性、神经源性肿瘤细胞和淋巴瘤细胞类型，判断甲状腺滤泡上皮和滤泡旁细胞及其肿瘤，都需要免疫组织化学染色。但免疫组织化学的特异性只是相对的，其敏感性也有待提高，不宜过分依赖免疫组化技术而不加选择地滥用。对于常规染色石蜡切片的细致观察是病理诊断的基本功，绝不能忽视。应在认真观察常规染色的基础上，有针对性地选用其他技术进行综合分析以解决临床问题。
　　4.病理诊断病理学的宗旨是协助临床对疾病做出正确诊断，仔细地观察和周密地思考是诊断最基本的环节。无论是大体标本还是镜下标本，都要进行仔细观察。观察病变时要注意比较病变组织与正常组织、病变组织的各个部分、原发病变与继发病变等。思考过程是对大体病变与镜下病变、局部病变与整体病变、现例所见病变与以往诊断经验等进行比较、联系和综合分析的过程。病理诊断，尤其疑难病例的病理诊断的确立，往往需要观察—思考—再观察—再思考的多次往复深化过程。
　　5.科学研究病理学对整个医学研究，均是重要的不可替代的基础和平台，各种有关疾病的科研，都需要以正确的病理学诊断为依据。病理检查积累的数据和资料，是疾病科研的重要资源。
　　二、外科病理学与临床学科的关系
　　现代医学发展的方向是精准医疗，而精准的病理诊断是实现精准医疗的基础。精准的病理诊断加上精准的治疗构成了精准医疗的核心。病理学诊断被称为诊断金标准，特别是在肿瘤的诊断中，起着决定性的作用，并不断深入到治疗领域，如分子靶向治疗、个体化医疗。但是在疾病诊断过程中病理与临床是相互依存、相互制约的，外科病理学的发展与临床学科的发展密不可分。
　　1.相互依存外科病理学的正确诊断很大程度上取决于临床医师的合作及其提供的临床资料，包括患者年龄、性别、职业、病史和有关的临床检测结果，临床医师对病情的初步诊断或印象、病变的肉眼所见、送检标本的解剖学部位和手术切取的范围等，对建立正确的病理诊断都具有十分重要的作用。如临床资料不足，应设法请临床医师补充，甚至直接向患者或其家属查询。病理诊断是临床科室与病理科的特殊形式的会诊，临床医师也需要不断丰富自己的病理知识，了解病理学的局限性，提供足够的临床信息及材料以满足外科病理诊断的需要。对疾病的准确诊断是临床和病理的共同责任。
　　2.相互促进病理医师要重视每一个病例的有关临床资料和倾向性临床诊断，借以作为病理诊断的参考，但不能盲目地以临床提示作依据，或降低病理诊断标准去迎合临床诊断。如果病理诊断与临床诊断不符合，病理医师首先应认真核查病理诊断过程中接收标本、切取检材、制备切片、观察诊断直至书写和发送病理报告等各个环节有无差错，有时需要深切蜡块或补取标本，或附加其他手段进一步核定诊断。临床医师，包括手术科室、内科、肿瘤科以及影像科等科室医师，能通过病理诊断不断提高对疾病的认识和诊疗水平。加强临床与病理的联系是当代医学发展的需要，目前国内外广泛开展的多学科团队（MDT）已经成为疾病诊疗的重要模式，它通过多学科专家的有效协作，实现了以患者为中心，确保了患者的最大受益。
　　总之，对患者认真负责，不断提高专业素养是每一位合格的病理医师的天职。“学如逆水行舟，不进则退”，在今天科学技术飞速发展情况下尤其如此。要有能者为师的意识，我们要向师长学习，同时也要向同道们学习，向文献学习，向临床医师学习，还要向有关的患者学习。通过对疾病的深入学习和探索，提高病理诊断水平，促进外科病理学的发展。（柏青杨）
　　第一章 炎症
　　炎症（inflammation）是一种临床最为常见的病理过程，是具有血管系统的生活机体对损伤因子所发生的复杂的防御反应。引起炎症的原因很多，包括物理性因子、化学性因子、生物性因子、组织坏死和变态反应等。活体组织受各种损伤因子作用后，在损伤局部发生以渗出为主要特征的反应性病变，同时发生损伤局部的变质和有关存活细胞的增生。因此，炎症的基本病理变化包括变质、渗出和增生。一般说来变质属于损伤性过程，而渗出和增生是抗损伤和修复过程，炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程。
　　炎症根据持续时间分为急性炎症和慢性炎症。急性炎症起病急，病程短，局部病变常以变质、渗出为主，病灶中多以中性粒细胞浸润为主，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，同时往往伴有发热、白细胞增多等全身反应。慢性炎症的病程较长，持续数月到数年，局部病变以增生为主，可形成炎性息肉和炎性假瘤，变质和渗出的改变较轻，炎症细胞浸润多以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞为主。当机体的抵抗力降低，病原体大量繁殖时，慢性炎症也可转化为急性炎症，称为慢性炎症急性发作。
　　炎症的结局取决于致炎因子的强弱、机体的抵抗力、治疗措施等，大多数急性炎症均可痊愈，少数则迁延不愈或转为慢性，严重病例可沿组织间隙、自然管道、淋巴道或血道播散，重者可危及患者生命。
　　第一节 炎症的基本病理变化
　　一、变质
　　变质（alteration）是指炎症局部组织发生的变性和坏死。变质可以发生于实质细胞，也可以发生于间质。实质细胞表现为细胞水肿、脂肪变性、凝固性坏死和液化性坏死等；间质常表现为黏液样变性，结缔组织玻璃样变性和纤维素样坏死等。变质的轻重取决于致炎因子的性质、强度和机体的反应性两方面。
　　二、渗出
　　渗出（exudation）是指炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织、体腔、体表和黏膜表面的过程。炎症时渗出的液体和细胞成分称为渗出物或渗出液。血管壁受损的程度不同，渗出液的成分也有所不同：血管壁受损较轻时，渗出液中仅含盐类和分子量较小的白蛋白；血管壁受损较重时，分子量较大的球蛋白甚至纤维蛋白原也可渗出，严重时红细胞也可被动漏出。
　　在炎症过程中，白细胞通过血管壁游出到血管外的过程，称为白细胞渗出。渗出的白细胞称为炎症细胞，炎症细胞聚集于炎症局部的现象，称为炎症细胞浸润。炎症细胞浸润是炎症反应中最重要的形态学特征，是炎症防御反应的主要环节。白细胞吞噬、消灭病原体，降解坏死组织和异己抗原；同时通过释放化学介质、自由基和酶，介导组织损伤。不同的炎症或炎症的不同时期，渗出的炎症细胞种类不同。
　　1.中性粒细胞又称小吞噬细胞，常见于炎症的早期和化脓性炎症。具有活跃地游走和吞噬能力，能吞噬细菌、组织崩解碎片及抗原抗体复合物等。细胞呈圆形，直径为 10～12μm，可伸出伪足，核呈杆状或分叶状，多分为 2～5个叶，较致密。胞质粉红色，含有许多细小的、分布均刀的淡红色的中性颗粒，分嗜天青颗粒和特殊颗粒两种。前者含髓过氧化物酶和酸性磷酸酶等，能消化分解吞噬的异物；后者含碱性磷酸酶、吞噬素、溶菌酶等，能杀死细菌，溶解细菌表面的糖蛋白。中性粒细胞的寿命较短，仅有 3～4天，完成吞噬作用后很快死亡并释放出各种蛋白水解酶，使炎症病灶内的坏死组织及纤维素溶解液化，有利于吸收或排出体外。
　　2.单核细胞及巨噬细胞血液中的单核细胞渗出后，受到刺激转变为巨噬细胞（又称大吞噬细胞），巨噬细胞亦可由局部组织内的组织细胞增生而来。常见于急性炎症的后期、慢性炎症、非化脓性炎症（如伤寒、结核）、病毒及寄生虫感染时。单核细胞呈圆形或近圆形，直径为 14～20μm，核呈肾形、马蹄形或卵圆形，核染色质呈细网状，着色较浅，胞质丰富、嗜碱性（蓝灰色），内含许多细小嗜天青颗粒。巨噬细胞体积大，能吞噬中性粒细胞不能吞噬的病原体、异物和较大的组织碎片。巨噬细胞含有较多的脂酶，当吞噬消化含有蜡质膜的细菌（如结核杆菌）时，染色变浅，整个细胞变得大而扁平，与上皮细胞相似，称为上皮样细胞。当其吞噬较多的脂质时，胞质内含有许多细小的脂滴空泡，称为泡沫细胞。它还可发生细胞融合或胞核分裂，形成多核巨细胞。如结核结节中的朗格汉斯巨细胞和异物肉芽肿内的异物多核巨细胞。
　　3.嗜酸性粒细胞多见于寄生虫病、某些变态反应性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎等）。正常的呼吸道，消化道黏膜内也可存在一些嗜酸性粒细胞。细胞呈圆形，直径为 10～15μm，核为分叶状，以两叶核居多。胞质呈浅红色，其中充满粗大的、分布均刀的、染成橘红色、略带折光性的嗜酸性颗粒（溶酶体）。嗜酸性粒细胞能吞噬抗原抗体复合物，杀伤寄生虫。
　　4.嗜碱性粒细胞多见于变态反应性炎症。细胞呈圆形，直径为 10～12μm，核为分叶或呈 S形，胞质内含大小不等、分布不均、染成蓝紫色的嗜碱性颗粒。细胞形状及其胞质颗粒与组织中的肥大细胞相似。当受到炎症刺激时，细胞脱颗粒，释放组胺、肝素和 5-羟色胺，引起炎症反应。还可释放嗜酸性粒细胞趋化因子，引起炎症病灶内大量嗜酸性粒细胞浸润。
　　5.淋巴细胞和浆细胞常见于慢性炎症，尤其是免疫反应诱发性炎症和病毒感染等。运动能力弱，无吞噬能力。淋巴细胞呈圆形，染色质致密呈粗块状，染色深，胞质稀少，嗜碱性（蓝灰染）。直径为 6～8μm的是小淋巴细胞， 9～12μm的是中淋巴细胞， 13～20μm的是大淋巴细胞。外周血小淋巴细胞数量最多，无大淋巴细胞。淋巴细胞可分为 T细胞、B细胞和大颗粒淋巴细胞三大类。 T淋巴细胞受抗原刺激产生淋巴因子参与细胞免疫； B淋巴细胞受抗原刺激增殖转化为浆细胞，产生抗体，参与体液免疫；大颗粒淋巴细胞包括 K细胞和 NK细胞， K细胞借助其 Fc受体与抗体的 Fc段结合，进而杀伤靶细胞， NK细胞不需抗体的存在，也不需抗原刺激即能杀伤某些肿瘤细胞。
　　三、增生
　　增生（proliferation）是指在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因素的刺激下，炎症局部细胞增殖，细胞数目增多的过程。增生的细胞包括实质细胞和间质细胞，以间质细胞增生为主，主要是巨噬细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞等的增生。炎症周围的上皮细胞和