长程心理动力学心理治疗（基础读本第2版）

作者简介

Glen O. Gabbard，医学博士，布朗精神分析基金会主席，美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院贝勒精神科诊所主任、精神病学和行为科学系精神病学教授。

内容简介

第4章 治疗性干预 治疗师要说些什么或做些什么？ 如果天资聪颖，绝大多数新手治疗师都能够与患 者建立良好的关系并共情地倾听他们的故事。之后他 们就开始反问自己两个基本的问题：我该说些什么， 做些什么？面无表情、沉默的治疗师的形象常常萦绕 在他们心头。大多数初学者都会认为自己的反应太自 动自发，说得太多，在和患者的互动中过于主动。当 然，一切皆有可能，但是更容易出现的是年轻的治疗 师——害怕自发性、人性的投入和自然的反应——过 于刻板和正式。 中立、匿名和节制 三个通常被认为是弗洛伊德始创的技术性原则— —中立、匿名和节制——几十年来常被新手治疗师所 误解。弗洛伊德自己在临床工作中并不真正认同这些 原则（Lohser和Newton，1996），弗洛伊德警告他的 弟子们很可能是出于担心他们陷入野蛮分析，并毁坏 他一手创立的这门年轻科学的声誉。在非常近的一二 十年中，精神分析和心理动力学治疗对于如何界定治 疗师在治疗中的参与，发生了翻天覆地的变化。“面 无表情的”治疗师已经退出了精神分析的历史舞台。 所有这三条原则——中立、匿名和节制——在某 种程度上是有用的，但也只是相对而言。它们都不应 该使一个新手治疗师对病人表现出冷淡、冷漠或是疏 离。 中立原则从来都不意味着冷淡或疏离。这个名词 与本我、自我、超我以及外在现实一样作为一个术语 被广泛接受。那些超心理学的结构常常让治疗师无所 适从，因而，将这些定义付诸实践可能会是一项巨大 的挑战。这个在某种程度上还是有效的基本原则说的 是，心理动力学治疗师要努力对患者的愿望、渴望， 甚至是对患者的行为，都要保持非评判的态度，以便 去理解他们。 当患者感到被理解而不是被评判时，他们更可能 向治疗师敞开心扉。 在心理治疗中秉持非评判态度的主要困难之一是 治疗师总是会在不知不觉中将评判传递给患者。我们 当中有谁能做到始终如一地不让我们的感觉、反应和 观点表现出来？在每次治疗中我们都对患者做出大量 的评判。对于患者的穿着打扮、他们说了些什么、他 们选择什么人作为恋爱对象、他们在床上做些什么、 他们如何消费、他们在治疗中如何利用时间等，我们 都有着自己的看法。然而，与此同时，心理动力学治 疗师都认同的一个原则是：“生活中患者有权作出自 己的决定”。尤其重要的是，治疗不应是强制性的。 幸运的是，在许多对于患者来说很重要的事情上 ，治疗师能够保持一种适当的非评判的态度。例如， 一位遇到复杂的婚姻问题的患者，也许正在为离婚的 问题感到左右为难。治疗师也许能看到患者两难困境 中的正反两面，并且能够在患者非常终作出决定时保 持适当的中立态度。在其他一些事情上，如患者虐待 儿童、犯罪或是拒付治疗费时，治疗师应该作出让患 者清楚明确的反应。有时，向患者坦诚这些感受是非 常有用的。例如，一个对患者所讲述的恶劣的犯罪行 为或是残忍的事情无动于衷的治疗师，很可能被看作 在默许并支持患者的行为，并与患者 “它是可以接 受的”合理化想法达成共谋。 对中立的讨论直接引出了匿名的概念。治疗师始 终在以不同的方式进行自我暴露，这种观点目前已被 广泛接受。治疗师办公室内的艺术品和照片的选择， 治疗师回应患者的各种评论时表情转换的方式，甚至 是治疗师在治疗中选择什么时候发表评论，都透露出 许多有关治疗师的信息。但是治疗师不会与患者谈论 他们的私生活、他们的家庭或者个人问题，因为这种 固有的关系不对称性使得把关注点放在患者的问题上 变得尤为重要。与患者分享个人问题会增加患者的负 担，使他们觉得自己有责任照顾治疗师。 匿名的非常初的想法是为避免“污染”患者对治 疗师的移情，治疗师向患者隐藏他的“真实特点”是 很有必要的。这一观点已经不再被大多数心理动力学 治疗师所推崇，因为现在大家都理解，无论治疗师做 什么都会持续地影响患者对治疗师的感知，因此，事 实上想要不影响患者的移情是不可能的。例如，如果 治疗师选择采取一种沉默的、疏离的、面无表情的姿 势，患者就会认为治疗师是一个疏离的、沉默的，很 难有感情投入的人。移情，在某种程度上，会是患者 对治疗师行为方式的现实的感知，而不是患者过去关 系的一个反映。 网络时代也彻底改变了心理治疗中匿名的维度。 甚至隐私本身也被重新定义。对于患者来说，在与治 疗师一次会面之前去“谷歌（google）”他们已成为 一件司空见惯的事情。在他们踏进治疗师的办公室之 前，他们可能已经了解到关于治疗师的家庭成员、房 屋按揭、出版物以及业余爱好等相关信息。这时治疗 师可能会感觉到被侵犯，患者会回应说这些信息都是 公开的，获悉这些与侵犯无关。当治疗师想要隐瞒他 们正在参加的一个会议的行踪时，只要患者愿意，这 些信息都可以找到。 作为一种原则，节制是一种警告，其目的是避免 过分地满足患者的移情愿望。然而，完全不满足则可 能导致脱落。除非患者从治疗师那里获得了什么，否 则治疗是不可能继续的。更糟糕的是，患者可能会受 虐地屈从一位冷酷的治疗师，并认为这种屈从终究能 获得一些回报。仅仅是以人性化的和温暖的方式去倾 听患者的担忧，治疗师就能为患者提供一种极大的满 足。听到笑话时他们会笑，听到悲伤的故事时他们可 能会潸然泪下。在每次治疗的开始都可以轻而易举地 从他们的表情上看出他们很享受和患者的会面。对于 性愿望的满足以及任何其他形式出自个人需要的而且 可能会对患者产生剥削的愿望，他们当然会保持节制 。 克制的态度很可能是以中立、匿名和节制原则为 基础的精神分析传统在当今的衍生物。治疗师通常都 想要他的患者有能力去决定什么对他们是非常好的， 而无须去考虑治疗师的态度。与此同时，在某种程度 上也需要治疗师有一些自发的反应。为了解患者的内 在世界，治疗师必须允许他们自己为患者的“舞蹈” 所吸引，允许一定程度的反移情任其发展。如果治疗 师完全不愿意在心理治疗的舞池上跟随患者的引领， 也许音乐就会戛然而止。正如Gabbard和Wilkinson（ 1994）指出的，“治疗师非常理想的心理状态是，当 他们允许自己‘沉浸’于患者的世界时，与此同时还 保留着观察它的能力。在这样的状态下，治疗师即使 在某种程度上置身于患者的影响之下，但依然在对自 己的想法进行着真实的思考”。（P85-89）