急性疼痛管理要点 : 跨学科方法

作者简介

原著者：Alan David Kaye，教授，医学博士，美国董事会疼痛医学专科医师，美国路易斯安那州立大学健康科学中心麻醉学和药理学、毒理学和神经科学系学术事务副校长、首席学术官和教务长，疼痛计划奖学金主任,Richard D.Urman，医学博士，美国马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院麻醉、围手术期和疼痛医学系麻醉副教授。主译：于泳浩，教授，博士生导师，天津医科大学总医院麻醉科主任。中华医学会麻醉学分会青年委员、天津麻醉学会委员、天津麻醉质控中心委员。《国际麻醉与复苏》等专业杂志编委。米卫东，主任医师，教授，医学博士，博士生导师。国内知名的麻醉学专家，现任解放军?总医院麻醉手术中心主任。中国医师协会麻醉学医师分会会长，国家健康科普专家库成员。?专业技术少将军衔。现任中华医学会麻醉学分会副主任委员；中国医师协会麻醉学医师分?会副会长；世界疼痛医师协会常委；中国医师协会疼痛医师专业委员会常委；北京医学会?麻醉学分会副主任委员；北京麻醉医师协会副会长；北京医学副总编辑；麻醉与监护论坛?常务编委；中华麻醉学杂志等?6?份杂志编委。

内容简介

第3章 疼痛的评估 Evaluation and Measurement of Pain 疼痛评估是一项困难的任务。由于疼痛是一种主观感受，不同类型的疼痛评估工具的选择和应用同样也是一种挑战，这些因素可能会导致结果不可靠或出现偏倚 [1]。实际上，疼痛的评估和报道是一个波动的过程，受患者、观察者、测试执行、社会经济学状态、患者的种族背景、患者的舒适水平和其他的变量共同影响 [2]。鉴于这些影响因素造成的评估困难，对现有疼痛评估方法的总结和研究是很有必要的。在本章中，我们将针对现有的疼痛评估方法在不同人群中的应用进行评价，包括成人、儿童和特殊人群（如认知功能受损或失语患者）。 一、常用的成人评估方法 （一）视觉模拟评分法 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）是测量疼痛严重程度的线性量表（图 3-1）。它是为 8 岁以上的患者设计的。VAS 由一条长 10cm的水平直线构成，从左侧“完全无痛”开始，随着疼痛程度的加重到右侧末端的“剧痛”结束 [2]。 值得注意的是，VAS 可以是水平的，也可以是垂直的 [1]。在应用时，要求患者在这条线上标记其疼痛强度 [3]。大部分研究结果显示这些疼痛评分量表并无差异。然而，与数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）和语言分级评分法（verbal rating scale，VRS） 相 比，VAS 更具优势 [1]。 VAS 与疼痛的不同表现和评分数值具有很好的相关性 [1]。此外，VAS 已经被证实可以反映治疗的有效性 [1]。研究者们还注意到，VAS 可以准确地反映出两个不同时间点的疼痛程度差异 [3]。VAS 还有其他版本，其中一种被称为机械VAS，这一版本在水平线上叠加了可滑动的标志。这种水平 VAS 是在尺子上画出来的，可以依靠尺子背面的刻度进行评分 [1]。之前的研究揭示了机械 VAS 具有良好的可重复性 [3]。 VAS 也有自身的缺点：①对于有感觉运动障碍的个体，如正在承受慢性疼痛的患者，难以应用 VAS 进行评分 [1]；②测试者通常使用尺子作为工具，使用厘米或者毫米评估疼痛强度。这可能提高偏倚出现的风险，由此耗时更多 [1]；③有认知障碍的患者可能会增加实施评估的难度 [1]。VAS 经常被用于成人疼痛评估，而在老年患者中的未完成率高于平均水平 [1]。之前的研究将老年患者的失败归因于 3 个主要方面：①运动能力水平；②认知功能受损程度；③受教育水平[4]。 VAS 实际上要求患者对疼痛有概念性的认识，并可以使用笔对代表他们可能疼痛水平的区域进行标记 [4]。所以，相较于 VAS，更推荐老年人群体使用 VRS，既往研究也表明 VRS 的失败率。更低 [1]。 （二）数字分级评分法 数字分级评分法（NRS）是通过使用者圈出相应的数字来评估疼痛（图 3-2）。这些数字可以在 0～10、0～20，甚至 0～100 的范围变化。其两端包括代表不疼痛的 0 和与最严重疼痛状态相关的数字 [3]。NRS 的评估效果类似于 VRS，因为它有数据支持其有效性。之前的研究显示 NRS与疼痛治疗效果的评估具有良好的一致性。此评分法可以书面或者口头形式给出。此量表的优势在于易于理解，使用简便，可以轻松地进行疼痛评估 [1]。患有多种疼痛症状的患者更适合 NRS[2]。 相比于 VAS 或者图形评分法（graphic rating scale，GRS），这个测试的缺点是不能很好反映出疼痛程度的比例关系 [3]。Lazaridou 等引用了这方面的一个例子，即 NRS 上的相等间隔不能反映疼痛的强度差距 [1]。这意味着在 9 和 7 之间的差距可能并不等同于 3 和 1 之间的差距 [1]。另一个缺点是可能存在“锚点”，有时患者因为更高评分的限制而“锚定”他们的疼痛，这可能改变他们评定疼痛强度的方式 [1]。 （三）语言分级评分法 语言分级评分法（VRS）通过一系列的形容词评估疼痛（图 3-3）。这些形容词是按疼痛强度从最轻到最严重排列的 [3]。测试要求患者选择出能真实反映他们疼痛强度的最合适的形容词 [1]。 每个形容词都与一个评分系统相关 [1]。此外，VRS 不止局限于形容词。VRS 的其他形式包含使用短语和行为评分量表，由此患者可以通过句子描述他们的疼痛强度 [1, 3]。VRS 有很多优势：①它使用简单，易于施行和评分；② VRS 测量疼痛的有效性是被广泛认可的 [1]；③易于理解使其依从性更强 [1]。它适用于老年人。VRS 的结果与不同类型的疼痛测量工具有很好的相关性 [1]。从这种意义上讲，VRS 类似于 VAS[3]。 同时 VRS 也存在一些缺点。考虑到患者可能难以选择最准确的结果来代表他们的疼痛 [3]，因此 VRS 可能没有合适数字可供患者选择。此外，测试的准确性可能会受到影响，因为从患者的角度来看，量表上每个单词之间可能没有不同的权重。这可能导致难以准确评估疼痛强度和疼痛变化 [3]。VRS 的另一个局限性是，为了使该测试有效，患者必须知道并理解这些描述疼痛的词语的含义 [1]。 （四）麦吉尔疼痛问卷 麦吉尔疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）通过几个方面评估疼痛，并被认为是很全面的。它基于 3 个方面来测试患者的疼痛，包括认知类评价、情感类评价和感官类评价。该问卷由 78 个单词组成，可分为 20 个部分 [1]。每个部分由描述词组成，按照程度递增的顺序排列。并根据之前提到的 3 个方面编号分组。例如，第1～10 部分是感官类，第 11～15 部分代表情感类 [1]，第 16 部分是评价类 [1]，第 17～20 部分是其他相关类。患者选择与他们疼痛严重程度最相关的词语，选定的词语在各组中有相对应的疼痛指数。之后将这些数字加起来得到相对应的分级 [1]。MPQ 还可基于 1～5 的强度范围测量目前疼痛的严重程度 [2]。 简化版的 MPQ 也被用于临床实践。包含属于感官类和情感类范畴的 15 个描述词。感官类由 11 个描述词组成，情感类由 4 个描述词组成。等级在 0～3 的范围内递增，其中 0 级被评为“没有”，3 级是最“严重”的疼痛感受 [1, 2]。 据报道，简化版 MPQ 已经可以与原始 MPQ相媲美 [2]。简化版 MPQ 可能比原始 MPQ 更容易使用，因为它更短，也更容易实施 [2]。这个版本的 MPQ 对产科和外科患者是有益的。简化版MPQ 已显示出足够的敏感性来反映治疗前后的差异 [2]。当然，这个版本可能更适合老年患者 [1]。 （五）简明疼痛量表 简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）一开始是为了评估癌症患者的疼痛而发明的。然而随着时间的推移，这种评估工具开始用于一般 /慢性疼痛患者。它有长和短两个版本。长版本包括 17 个项目，短版本包括 9 个项目 [5]（图 3-4）。长版本 BPI 需要 1 周时间来衡量疼痛干扰和严重程度。这个版本询问使用药物和评估的描述，以准确地报道他们的疼痛 [6]。长版本的问题包括缓解疼痛的技术和相关的疼痛缓解时间和百分比 [6]。因为这个版本耗时过长，特别是在需要重复进行评估时，尤为明显。因而又制作了短版本 [6]。 短版本更常见 [5]，这个版本的 BPI 通过两个主要类别来评估疼痛。第一类是疼痛严重程度评分，第二类是疼痛影响评分 [5]。疼痛严重程度评分来自描述疼痛严重程度的 4 个选项，包括当前疼痛、平均疼痛、最小疼痛和最大疼痛，这些选项中的每一项的评分为 0～10 分，其中 0 分意味着没有疼痛，10 分为最高分，意味着最严重的疼痛，最后总分为 0～40 分 [5]。疼痛影响评分通过 7 个选项来评估，包括工作、一般活动、情绪活动、行走能力、人际关系、生活乐趣和睡眠 [6]。这些项目的评分为 0 分时表示没有影响；评分为 10 分时表示完全受影响，此项的总分为0～70 分 [5]。 二、儿科人群 （一）新生儿疼痛评定量表新生儿疼痛评定量表（neonatal infant pain scale，NIPS） 是一种可靠性很高的常用疼痛评估工具 [1, 2]（表 3-1）。该量表包括对疼痛行为的检查和评估。包括唤醒状态、上肢活动、呼吸、下 肢活动、面部表情和哭泣 6 个类别 [1]。每个类别都有自己的评分方式。例如，面部表情类别中，轻松表情得分为 0，因痛苦导致的扭曲表情得分为 1[2]。“哭泣”类别中包括“不哭”得分 0，“大哭”得分为 2[2]。NIPS 评分为 0～7 分，其中总分＞3分是疼痛存在的指标 [2]。 （二）Oucher 评分法 Oucher 评分法是一种自我评价工具，适用于3—12 岁的儿童 [7]（图 3-5）。该量表由疼痛等级0～10和儿童不同疼痛状态的面部表情图片组成[7]。 数字量表适用于年龄较大的儿童（8—12 岁），因为他们可以使用数字为量表评分。其中0表示“不疼”，10 表示最严重，表示“你受到过的最重的疼痛”。图片量表适用于年龄较小的儿童 [7]。量表底部显示的是一个孩子没有痛苦时的脸部表情，而量表最上面的图片显示了一个孩子剧烈疼痛的表情 [7]。 Oucher 评分法按照不同种族人群的表情图片分成了几个不同的版本。这些版本包括欧裔美国人、非洲裔美国人和西班牙裔的面孔 [7]。Oucher评分法具有很高的有效性，尤其是西班牙裔和非裔美国人版本 [7]。有相关报道表明在镰状细胞贫血儿童中使用非洲裔美国人版本 Oucher 评分法的有效性。测试结果与其他疼痛评估工具（包括视觉模拟评分法和伤痛评估工具）具有积极的一致性 [7]。也有报道称，Oucher 评分法可以检测到这些患者使用镇痛药后的疼痛变化 [7]。 Oucher 评分法有几个局限性。用于 3—4 岁的患儿时，该量表有效性可能不强 [2]。因为对于这一群体来说，数字量表可能具有挑战性。此外，制作这种量表比较昂贵，因为要使用彩色照片制作几个不同版本 [7]。 （三）面部表情疼痛评分法 面部表情疼痛评分法（faces pain scale，FPS）包括象征疼痛强度水平等级的卡通面部图片（图3-6）。从左到右，疼痛程度增加 [2]。该量表适用于 3—12 岁的儿童，疼痛等级分为 0～6 级。其中 0 表示“无疼痛”，6 表示“最剧烈的疼痛”。这种疼痛量表有其局限性，比如在儿童患者的使用中受限，并且量表的范围不是 0～10[2]。因此制作了另一个版本的面部表情疼痛评分法，称为修订版面部表情疼痛评分法（faces pain scalerevised，FPS-R）[2]。 修订后的版本有几个不同之处，特别是没有将哭泣和微笑表情纳入量表，相比之下，修订后的版本由带有因痛苦导致的扭曲表情的中性脸谱组成 [2, 8]。刻度从左到右按递增顺序编号为 0、2、4、6、8 和 10 对应相应的表情脸谱。其中 0 表示没有疼痛，10 表示最严重的疼痛。该量表适用于4—12 岁的年龄组 [2]。其他报道称，它可以用于大多数 8 岁以上的儿童 [9]。此外，这个量表可以用 47 种语言表示 [2]。 （四）早产儿疼痛量表 早产儿疼痛量表（premature infant pain profile，PIPP）是一种经验性的量表，用于评估早产儿的急性疼痛（表 3-2）。多维模型包括 7 个用于疼痛评估的项目，其中 3 个行为方面（包括面部表情）、2 个生理方面（包括心率和氧饱和度）及 2个相关的（胎龄和行为状态）指标 [10]。每一项都是 0～3 分共 4 个等级，总分最高为 21 分。（五）新生儿面部编码系统 新生儿面部编码系统（neonatal facial coding system，NFCS）仅依赖于婴儿疼痛相关的面部表情变化评估疼痛。它的评分范围为 0～8 分，评分≥2 分以上表示疼痛（译者注：和表中不一致，表中是 3 分）[12]（表 3-3）。 （六）新生儿疼痛 / 激惹与镇静量表 新生儿疼痛 / 激惹与镇静量表（neonatal pain，agitation and sedation scale，N-PASS）旨在评估所有新生儿的急性持续疼痛和镇静作用（表 3-4）。该量表依赖于5种行为和生理学的疼痛评估标准，包括哭泣和易怒、行为状态、表情等 [13]。 每个元素分别根据疼痛（0、1、2）和镇静作用（0、-1、-2）进行分级。疼痛评估部分被归类为“疼痛 / 躁动”，因为它们在临床上难以区分。高疼痛评分表现为强烈的行为，而镇静评分低表明镇静水平深。由于早产儿在表达和维持疼痛的行为表现方面能力有限，因此应根据其胎龄增加相应的评分。总分＞3 分提示中度 / 重度疼痛，而＜4 分表示轻度疼痛。N-PASS 在评估患儿术后和机械通气的疼痛方面都是可靠的。 （七）CRIES 评分法 CRIES 评分法采用 10 分制，通过测量 5 种不同的标准来评估新生儿患者群体的术后疼痛；啼哭，需要吸氧以维持氧饱和度＞95%，生命体征变化（特别是心率和血压上升），面部表情和睡眠状况不佳 [14]（表 3-5）。评分总和＞4 分，提示为中度至重度疼痛。在这种情况下，患者可能需要额外的镇痛。 三、特殊的儿童人群：失语 / 认知障碍 （一）r-FLACC 评分法 在儿童群体中，有几种针对无法表达或认知障碍的观察性疼痛评估方法。r-FLACC 评分法就是这样一种评估工具（表 3-6），它包括表情（face）、腿部活动（legs）、活动度（activity）、哭闹（cry）和可安慰性（consolability）5 项内容。每个类别的分数 0～2 分，总分最高为 10 分 [2]。 修订版与原版不同之处在于，它允许对患者日常活动的偏离情况加入“开放描述词语”[2]。 修订版还包括针对 CI 患者的改进描述 [15]。据报道，这些变化更多地集中在体位和腿部活动上，这两类活动与先前观察者对原始版本对照的一致性较低 [15]。此外，我们可以评估疼痛行为的任何变化基线 [15]。该测试在许多有障碍的人群中有较高的可信度和有效性[2]。据报道，与儿童非交流疼痛清单 - 术后版本（non-communicating children’s pain check list-postoperative version，NCCPC-PV）和 儿 童 非 交 流 和 护 理 疼 痛 强 度 评 估（nursing ssessment of pain intensity，NAPI）等其他评估工具相比，r-FLACC 具有更高的临床实用性 [16]。 （二）儿童非交流疼痛清单 - 术后版本 儿童非交流疼痛清单 - 术后版本（NCCPC_x0002_PV）是另一种针对不能沟通儿童人群的评估工具。这个疼痛评估工具涵盖了包括四肢、身体、面部表情、社交和声音在内的 6 个类别 [2]。这些类别总共包括 27 个项目，每个项目包括 0～3 三个数字。0 表示“一点也不”，3 表示“经常”。该测试要求进行测试的人员在评分时观察患者至少10min[2]。据报道，最有效的评价是语音和面部表情部分。一个可能的缺点是，由于该工具是在术后患者中进行测试的，因此对其在患者中的普适性存在疑问 [2]。 （三）儿童疼痛概略 在医院和家庭环境中，儿童疼痛概略（pediatric pain profile，PPP）在有认知障碍的儿童人群中显示出较高的可信度和有效性（表 3-7）。这项评估包括 20 个类别，包括情绪、可安慰性、社交性、语气、面部表情、身体和身体动作等 [15]。该评分采用 Likert 4 分制，总分为 0～60 分。评分来自5min 观察时间内相应事件发生的频率 [2]。 PPP 是用来评估患者疼痛属于“好”的一天或“坏”的一天。这些信息与患者的疼痛史一起被用来帮助确定疼痛状况的基线 [2]。PPP 的缺点是对于疼痛的快速评估价值较低，可能需要重新评估 [2]。此外，还应进一步研究其在用中的可行性和难度 [15]。值得注意的是，教授护理人员和家长如何使用这种疼痛评估工具，并将这种方式应用于持续的疼痛评估，可能需要一些时间投入 [2]。 （四）视觉模拟评分法 VAS 也可用于儿科人群（图 3-1）。这个量表可能更适合 8 岁以上的儿童 [2]。也有报道称VAS对6岁以上儿童具有较高的有效性和可信度。值得注意的是，先前的研究表明，儿童更喜欢面部表情疼痛评分法而不是 VAS[2]。 结论 疼痛评估的方法已经发展了几十年，在临床工作中为相应的患者人群提供了很多的益处。目前还没有一种非常完善的疼痛评估方法。临床医生必须在临床实践中了解每种方法的优缺点。 本书汇集了麻醉学、外科学、药理学及其他医学相关的专业知识，书中所述涵盖了手术疼痛和非手术疼痛的处理措施，系统讲解了急性疼痛诊治相关的知识和最新进展。采用跨学科视角，充分阐述了不同学科知识和技术在急性疼痛管理中的作用，深入剖析了疼痛的管理方法，可作为临床专门从事疼痛医学的医生及其他研究人员的实用参考指南。