肾脏病患者合理用药

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六、膜增生性肾小球肾炎 （一）疾病概述 膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN），又名系膜毛细血管性 肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），可由多种致病因素导致，最 常见于儿童，但也可发生在其他任何年龄的人群中。临 床上患者常常表现为肾病综合征、高血压、肾小球源性 血尿以及进行性肾功能损害，血清中补体浓度（C3和/ 或C4）常降低。MPGN的临床表现及病程具有高度的变异 性、从良性、缓慢进展到迅速进展表现不一。 严格意义上来说，MPGN是一种损伤形态而非疾病。 随着根据病因进行疾病命名的广泛应用，该疾病名称将 逐步被淘汰。以往根据光镜及电镜下电子致密物沉积部 位，MPGN可分为MPGNⅠ型（系膜毛细血管性肾小球肾炎 Ⅰ型）、MPGNⅡ型（致密物沉积病）和MPGN Ⅲ型。现 在，出现了一个新的用于区别免疫球蛋白介导的MPGNⅠ 型和补体介导的MPGN的诊断名词。补体介导的MPGN—— C3肾小球肾炎——特点为补体旁路途经调节异常，尤其 是H因子或自身抗体补体调节蛋白（即C3肾炎因子）， 导致补体活化。包括致密物沉积病（dense deposit disease，DDD）和C3肾小球肾炎两种类型。两者可通过 C3肾炎因子免疫组化检查、电镜显示肾小球基底膜有电 子致密物带状沉积进行鉴别。其中C3肾小球肾炎血清C3 浓度高，电子致密物带状沉积正常，肾移植术后复发率 为60%～70%。而致密物沉积病常见于青年、血清C3浓度 较低、肾损害更为严重、GFR降低风险大的患者，肾移 植术后的复发率超过90%。 根据发病机制MPGN可分为免疫复合物介导性MPGN、 补体介导性MPGN。根据病因MPGN可分为特发性MPGN和继 发性MPGN。继发性因素包括感染导致抗原-抗体免疫复 合物沉积（如乙型病毒肝炎、丙型病毒肝炎、HIV感染 、寄生虫等）；自身免疫性疾病导致免疫复合物沉积（ 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合型结缔组织 病等）；由于浆细胞或B细胞异常引起单克隆丙种球蛋 白病而导致单克隆Ig沉积；补体调节异常（如C3肾小球 肾炎、C3 DDD）；慢性及已治愈的血栓性微血管病因素 。排除继发性病因的考虑为特发性MPGN。本章节主要讨 论免疫复合物介导的特发性MPGN的治疗。 （二）治疗原则 对于继发性MPGN的治疗方面基于现有证据符合实际 的建议是由慢性感染引起的MPGN患者要针对感染治疗， 由自身免疫性疾病引起的MPGN要针对自身免疫性疾病进 行治疗，同样由单克隆丙种球蛋白病引起的MPGN应致力 于缓解血液系统恶性疾病。对于特发性MPGN，尚无有效 治疗方法，也缺乏大规模的循证医学研究的证据。 2012版《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》基于系 统回顾及相关的临床试验证据，建议特发性MPGN成人和 儿童，如临床表现为肾病综合征和进行性肾功能减退者 ，需接受口服CYC或MMF治疗，联合隔日或每日小剂量糖