血管外科学：病例、病因与讨论（原书第4版）

作者简介

原著者：George Geroulakos，希腊雅典National和Kapodistrian大学血管外科，英国伦敦和帝国理工学院，血管外科；Bauer Sumpio，美国康涅狄格州纽黑文耶鲁大学医学院血管外科。主译：宋燕：外科学博士，教授，硕士研究生导师。郑州大学第一附属医院血管外科主任， 郑州大学第一附属医院郑东院区大血管外科 / 腔内血管外科主任；崔文军：主任医师，郑州大学第五附属医院血管外科主任；李红普：医学硕士，在读博士，副主任医师、副教授，郑州人民医院血管、创面外科主任。

内容简介

第3章 肾下腹主动脉的腔内疗法 Endoluminal Treatment of Infra-Renal Abdominal Aortic Aneurysms Marie Josee E. van Rijn Frederico M.V. Bastos Gon?alves Sander ten Raa Hence J.M. Verhagen 著 病例报告 患者，68 岁，男性，因无症状腹主动脉瘤入院检查治疗。该患者的腹主动脉瘤是在腹部超声检查中偶然发现的。他的既往病史包括吸烟史和 3 年前做过冠状动脉旁路移植术。查体发现患者有一个膨胀、搏动的腹部肿块，并发现所有外周动脉搏动均存在。 问题 1：术前评估 AAA 的最佳方法是什么 ? A. 腹部多普勒超声（abdominal duplex ultrasound，DUS)。 B. 对主动脉、髂动脉、股动脉的增强高分辨率计算机断层血管造影（computer tomography angiography，CTA)及三维重建软件。 C. 主动脉和髂动脉的腹部多普勒超声及校对数字减影血管造影。 D. 磁共振血管造影（magnetic resonance angiograpy，MRA)。 利用专门的三维重建软件进行 CTA 并观察。结果显示肾下腹主动脉造影最大直径为 62mm。近端动脉瘤颈（从肾动脉最下端至动脉瘤起源处)直径 21mm，长 31mm。瘤颈成角测量为肾上 25°，肾下65°。位置最低的一侧肾动脉至主动脉分叉处距离 136mm，右侧髂内动脉开口距离 26mm，左侧 31mm。 右侧髂内动脉瘤样扩张直径 44mm。髂外动脉最小管腔直径右侧 5mm，左侧 9mm（图 3-1 和图 3-2)。 问题 2：一个最大直径为 62mm 的腹主动脉瘤大约每年发生破裂的风险是多少 ? A. ＜ 5%。 B. 5%～10%。 C. 10%～20%。 D. ＞ 20%。 问题 3：关于无症状的腹主动脉瘤的介入，下列哪项是正确的说法？ A. 目前的证据支持对直径＞ 55mm 的动脉瘤进行手术治疗。 B. 女性的破裂风险较高，建议对这一群体采取较低的干预门槛。 C. 所有诊断出的动脉瘤都必须迅速进行干预，因为它们会不可避免地增大。 D. 对直径在 50mm 以下的动脉瘤进行安全监测。 E. 在直径＜ 55mm 的无症状性动脉瘤中，动脉瘤的快速生长与破裂风险的增加无关。密切监视是最好的选择。 问题4：解剖结构相似的动脉瘤，适用于开放性修复术和血管腔内修复术，下列哪项是正确的说法？ A. 在长期随访中，腔内修复术后动脉瘤相关的死亡率比开放修复术的更高。 B. 腔内修复术的早期生存优势仅适用于高危患者。 C. 有慢性肾衰竭的患者是腔内修复术的绝对禁忌证。 D. 在进行治疗决定时，应充分考虑患者的偏好。 E. 腔内修复术后 30 天的手术死亡率较开放修复显著降低。 问题 5：哪些解剖特征可能限制腔内修复术 ? A. 动脉瘤囊的长度和直径。 B. 动脉瘤颈的长度和直径。 C. 动脉瘤颈成角。 D. 髂动脉的弯曲度和管腔直径。 经知情同意后，计划行血管腔内修复术。测量采用中心腔线重建，选择带有肾上开放支架和近端 固定的模块化分叉血管内移植物。血管造影用于准确确定 C 臂近端和远端最佳的旋转角度（图 3-3 和图 3-4)。 问题 6：关于肾上开放式支架固定术，下列哪项是正确的说法？ A. 与较高的移动率有关。 B. 与较高的肾并发症发生率有关，特别是栓塞和闭塞。 C. 对于不好的动脉瘤颈尤其有用。 D. 可能使手术步骤更加复杂。 问题 7：在选择合适的腔内移植物时，应该怎样做？ A. 取最接近测量值的尺寸。 B. 所有直径超出 5% 的超大尺寸。 C. 所有直径超出 10%～20%。 D. 近端直径超出 20%，四肢直径超出 30%。 E. 所有直径＜ 10%，并在手术结束时用球囊将其膨胀到合适的尺寸。 问题 8：关于破裂腹主动脉瘤的情况，下列哪项是正确的说法？ A. 主动脉 - 单髂支（aorto-uni-iliac，AUI)支架联合股股较流的方案比主动脉 - 双髂支支架更好，因为其能更快隔绝腹主动脉瘤。 B. 血管腔内修复术是首选，因为它与开放式修复术相比死亡率更低。 C. 允许低血压持续存在，直到能够隔绝腹主动脉瘤。 D. 血管腔内修复术最好在局部麻醉下进行。 问题 9：关于肾上动脉瘤或近肾动脉瘤（renal artery aneurysm，RAA)患者，下列哪项是正确的说法？ A. 可以用杂交手术治疗，从而避免阻断主动脉。 B. 可以用有窗支架（fEVAR)或分支支架（bEVAR)装置治疗，但仅在可选择的情况下进行。 C. 无论是选择性病例还是有症状的病例，都可以使用烟囱或潜望镜技术进行治疗。 D. 只有在动脉瘤破裂的情况下才能进行开放式修复术。 问题 10：关于 fEVAR 后结果，下列哪项是正确的说法？ A. 与标准血管腔内修复术相比，显示动脉瘤相关的死亡率更高。 B. 比标准血管腔内修复术差，因为Ⅰ型和Ⅲ型内瘘发生率比较高。 C. 与 chEVAR 相比，靶血管一期通畅率更高。 D. 表明了大多数介入疗法是为了解决肾动脉支架的问题。 问题 11：关于腹主动脉瘤患者的单侧髂总动脉瘤，下列哪项是正确的说法？ A. 不适用于血管腔内修复术。 B. 可能通过髂动脉分腿支架得以治疗，从而保护盆腔血流。 C. 可能通过髂内栓塞及将支架延续至髂外动脉得以治疗。 D. 主动脉 - 单髂支支架联合股股转流。 E. 应通过开放式修复术得以治疗。 患者在全麻下进行手术。腹部及双侧腹股沟常规消毒辅巾。完全无菌技术下，通过超声引导进行 股总动脉穿刺。进入鞘之前，在两侧插入两个 Proglide（血管缝合器系统)。给予患者 5000U 普通肝素（nonfractioned heparin)。透视引导下置入导丝，从左侧推入主体装置至 L1 水平。在此水平上行血管造影，使用先前确定的 C 形臂成角。主体支架以可控的方式分别释放，对侧肢体选腿。使用弹簧圈行右侧髂内动脉瘤栓塞并将髂支支架延伸至髂外动脉远端。完整的血管造影显示动脉瘤被成功隔绝，Ⅰ型或Ⅲ型内漏，近端隔绝效果最佳。但是，在血管造影晚期图像中观察到Ⅱ型内漏（图 3-5 和图 3-6) 系统、全面、重点介绍了血管外科作为一个独立学科主要面临的临床问题