复杂性创伤性颅内血肿手术治疗策略

作者简介

段继新，主任医师，硕士研究生导师，长沙市神经外科研究所所长，长沙市神经外科质量控制中心主任，长沙市医学会神经外科专业委员会主任委员，湖南省健康管理学会神经重症精细化管理专业委员会主任委员，中国医师协会周围神经专业委员会委员，中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会常委，湖南省医学会神经外科专业委员会委员，湖南省医师协会神经外科分会委员，湖南省健康管理学会神经损伤全病程管理委员会副主任委员，长沙市医学会常务理事，《中华脑科疾病与康复杂志(电子版)》编委，《中华创伤杂志》及《中国临床神经外科杂志》审稿专家，荣获长沙市十佳医学重点学（专）科带头人

内容简介

第五章急性颅脑损伤手术技巧 一、阶梯减压技术 标准外伤大骨瓣开颅术因其能清除额颞顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及坏死脑组织，控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦等静脉窦撕裂出血等优势，从而挽救了众多重型颅脑损伤患者的生命。在临床实际应用过程中，特别是开颅手术中也遇到不少问题，术中直接、快速地敞开硬膜，虽然快速降低了颅内压力，但也可能出现术中急性脑膨出、术中术后血肿扩大或者新发出血及术后脑梗塞等： 1.术中与术后原有血肿扩大及其他部位出现迟发性血肿的可能性增加。迟发性血肿包括硬膜外、硬膜下、脑内迟发性血肿等，多见于减速伤所致的颅脑损伤。脑挫裂伤、脑表面血管撕裂及颅骨骨折是迟发性血肿形成的主要病理基础。由于颅内压力骤然减低，原本因颅内高压而闭塞的破裂血管失去了外力的压迫，血管再通，再次出血，原有血肿扩大。同时，快速减压使颅腔内容物突然失去正常颅腔的保护，容易造成内容物移位、硬膜剥离，脑表面的动静脉血管破裂出血，或骨折线处渗血增加，硬膜外/下迟发性血肿的发生几率大大增加。 2.增加了术中急性脑膨出的风险。原发性的脑外伤，脑内神经细胞受损、代谢紊乱、血管自主调节功能减退，最直观的表现就是脑组织充血肿胀及颅内压增高。颅内高压时颈内动脉及椎基底动脉向颅内供血减少，脑组织缺血、缺氧更加明显，从而进一步加重颅内高压。机体需要增加平均动脉压而保证脑组织的血供，这样又会进一步加剧颅内压力，从而形成动脉因素所导致的颅内高压的恶性循环。同时，主要回流静脉如大脑内静脉、大脑大静脉及基底静脉等血管壁因颅内压增高受压，而引起颅内静脉回流受阻，脑血容量增加，颅内压进一步升高，静脉淤血也加重了脑组织缺血、缺氧。除了颅内高压对动静脉直接压迫的因素外，还有不容忽视的一点就是此时脑血管控制中枢受损，脑血管自动调节功能减弱或丧失，脑血管急剧扩张，从而导致急性弥漫性脑肿胀与脑膨出。尽管此时颅内压力急剧增高，但压力的释放不仅仅需要一个快速的过程，更强调的是安全、有效的减压，因为压力突然解除会导致脑组织急剧充血，加剧再灌注损伤，增加术中急性脑膨出的风险。 3.大面积脑梗塞发生的机会增加。过快降低颅内压力，容易发生脑组织的快速移位，脑血管变形、扭曲、受压及牵拉，特别是对于伴有高血压、动脉狭窄的患者，血管受压及移位导致弹力差并伴有狭窄的血管变得更加狭窄甚至闭塞，进而相应供血区域的脑组织严重缺血，甚至发生大面积脑梗塞。此时，脑内重要的结构如丘脑、下丘脑和脑干可发生严重缺血缺氧，发生不可逆性坏死。 针对临床出现的这些问题，不少专家先后提出“梯度减压”、“阶梯式减压”、“控制减压”、“控制性阶梯减压”等理念，但目前为止，尚未达成标准的处理方案。 王斌等学者认为先在血肿最厚处钻骨孔扩骨窗减压对愈后有帮助。其具体处理措施是：在最厚的血肿处剥离骨膜，并钻孔，将咬骨钳扩展骨窗到 2cm×2cm ，挑开硬膜释放血肿达到更进一步的减压，接着完成头皮切口和手术骨窗，并在骨窗下缘平行于侧裂处以平行四边形剪开硬膜，进一步减压硬膜下血肿，并逐渐扩大硬膜切口。 刘燕鸣等学者的操作则没有先钻一骨孔减压这一步骤，他们的具体措施是：在额颞顶部作一个头皮切口，全层切开头皮并止血，钻孔锯骨形成骨瓣，骨瓣去除后选取咬骨钳摘除蝶骨嵴中外侧，尽可能靠近颅中窝底。于呈蓝色硬膜部位作一个切口，适当释放颅内血肿、脑脊液。脑组织内存在血肿者，应给予血肿穿刺予以抽吸，降低颅内压。骨窗压降低后，放射状剪开硬脑膜，彻底清除失活脑组织及颅内血肿，必要时将天幕切开，给予脑疝复位。 对于是否行脑内血肿抽吸减压也有不同观点。谢树波等学者认为，即使是外伤性脑内血肿，亦可采取脑穿针行血肿穿刺抽吸，促使颅内压逐步降低以达到阶梯性减压的目的。也有较多学者的阶梯减压步骤中，既没有包括预先的钻一骨孔减压，也没有包括脑内血肿穿刺抽吸这一步骤，主要是通过十字形剪开硬脑膜，放出部分硬膜下血肿和血性脑脊液来实现的。同时，对于如何剪开硬膜，大家观点仍然没有达成一致意见：有常规悬吊硬膜的同时逐步多处网状切开硬脑膜，使得硬膜下血肿自各处切口自然溢出而减压的；有选取邻近窗骨下缘与外侧裂平行方向将硬脑膜平行切开（长度约 2.0cm，并行数条平行切口，间距、长度分别为0.8、2.0cm），从而降低急性脑膨出风险的；有放射状剪开硬膜，清除残余血肿和挫伤的脑组织的。 王玉海等学者是目前国内阶梯减压理念实践较早，积累病例数较多的神经外科专家之一，提出了控制性减压理念。其控制性减压的方案是：常规开颅形成骨窗前注意保持硬脑膜的完整性。去除颅骨后，首先于硬脑膜的骨窗缘处用穿刺针刺一小洞或切一小口，以刚好能置入颅内压探头。根据患者血肿的部位及特点选择首先切开硬脑膜的位置：对冲伤所致的额颞底部脑挫伤、硬膜下血肿一般选择平行于骨窗缘在额底部或颞底部切开硬膜，其余部位一般选择血肿最厚处(多为出血点处)切开硬膜。硬膜切口的选择点要求尽量避开外侧裂等静脉较多的部位，以防止硬膜切开后静脉血管的损伤或嵌顿。硬脑膜切口一般不超过5mm，多以吸引器头的直径为准。硬脑膜切开后，迅速将吸引器头置入硬膜切口，缓慢吸除部分血肿或挫伤组织，使颅内压缓缓下降，一般颅内压下降的速度是10～15mmHg／10 min，待颅内压低于20mmHg后，如脑组织无膨出的迹象，则将硬脑膜完全敞开并悬吊硬脑膜，并迅速清除血肿和止血。 不同的学者为实现颅内压阶梯式降低的目的，均有不同的操作经验，目前需要一个相对系统的、统一的操作步骤为之进行规范。故此我们系统性地提出了“阶梯减压技术”的理念，坚持“颅压逐步阶梯式降低、每步快速有效减压”的原则。由于颅内压逐级、阶梯式释放，避免了颅内压的剧烈波动，有利于减轻脑组织的明显移位、硬膜的剥离及脑灌注压的骤升，从而减少术中急性脑膨出，以及术中、术后再出血的发生；硬膜、颅腔整体结构的相对完整，使颅内容物得到较好保护，可避免脑组织的明显移位，从而降低了急性脑膨出和大面积脑梗塞的发生机率。 同时，我们明确提出“阶梯减压技术”的操作原则及流程，明确每一步具体操作过程及注意事项等，具体操作步骤可分为五步减压： 第一步：患者全麻后，在开颅的头皮标记线的颞顶部上方位置（大问号或者T型切口线颞顶部转角处，接近硬膜外或者硬膜下血肿的最厚处），弧形切开全层头皮，此时切口基本是沿着颞上线上方走行。此部位颞肌已经移行为颞筋膜，因减少了颞肌的损伤，减少了出血的机率，剥离头皮组织更加方便、快捷，降低了暴露颞骨鳞部的难度。切开此部分头皮目的是尽快暴露出部分颞顶骨（血肿最厚处），以便快速在此部位钻孔，尽快地降低颅内压力。如有硬膜外血肿，可予以吸引器将骨孔周边的血肿吸除，如为硬膜下血肿，则用尖刀将硬膜挑开，释放部分硬膜下的血肿，初步缓解颅内高压。 第二步：沿头皮切口标记线，切开余下头皮全层，去除骨瓣，解除额颞顶部颅骨对颅内压力的影响，降低颅内压。 第三步：根据头部CT提示的脑挫伤部位、血肿大小及对脑干压迫的严重程度等，确定优先手术部位。一般而言，以额颞叶底部为手术部位的可能性最大，此部位为颅底部，对冲伤导致的脑内血肿及硬膜下血肿常常发生于此。以颞叶底部血肿操作为例，在距颅底骨窗缘约1cm的部位，将硬膜平行于骨窗缘切开，长度约3-4cm。注意勿将切口切得太长，否则脑组织容易在此部位膨出。此部位硬膜切口可以释放出部分硬膜下血肿，并能清除颞叶底部的脑内血肿及挫伤失活脑组织，尽快减轻肿胀脑组织对脑干的压迫。额叶底部操作流程与之相似。 第四步：以侧裂为中心，将硬膜呈放射状或瓣状切开，剪开的切口与额部及颞部的硬膜切口相连，充分显露整个术区的脑组织，清理颞部及额部残留血肿，并清除顶叶可能存在的硬膜下或脑内血肿。 第五步：此时，如颅内压力仍高，排除迟发颅内血肿后可以考虑额极或颞极部分切除，必要时打开脑池，释放脑脊液减压。如采取上述操作脑内压力仍高或颞肌可能明显肿胀者，可以考虑切除颞肌减压。颞肌的切除可以提供20-50ml左右的减压空间，但注意保留颞肌筋膜。保留的筋膜薄而坚韧，所占空间极少，但能对局部脑组织表面起到类似于硬脑膜的保护作用。 上述五步减压使得颅内压快速、逐级的释放，避免了颅内压的剧烈波动，有利于防止脑组织的明显移位、硬膜的剥离和脑灌注压的突破，从而降低了术中急性脑膨出，以及术中、术后再出血和大面积脑梗塞等的发生。 病例1： 病史：患者女性，50岁，因“车祸外伤致神志不清2小时”入院。患者于入院前2小时因车祸致外伤后神志不清，伤后意识障碍进行性加重，呕吐数次，呈喷射性，呕吐物为胃内容，大小便未解，既往病史不详。 体格检查：体温37°C，脉搏59次/分，呼吸14次/分，血压158/91mmHg。神深昏迷，GCS评分：E1V1M2=4分，双侧瞳孔散大，对光反射消失，直径约6mm。右枕部头皮挫伤肿胀明显，外耳道及鼻腔、口腔未见活动性流血及流液。颈软，双肺呼吸增粗，可闻及散在少量湿啰音。心脏及腹部体查未见明显异常。四肢无明显畸形，四肢肌力检查不合作，肌张力不高，双侧巴氏征未引出。 辅助检查：头部CT：双侧额叶、左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧额颞顶部硬膜下血肿，枕骨骨折(见图5-1,2)。 手术指征明确，立即完善术前准备30分钟后送手术室，途中复查头部CT提示：左额叶血肿及左侧额颞顶部硬膜下血肿范围较前增大，右额叶及左颞叶脑挫裂伤基本同前（见图5-3）。 入院诊断：急性特重型颅脑损伤：①双侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤；②左侧额颞顶部硬膜下血肿；③蛛网膜下腔出血；④脑疝；⑤枕骨骨折。 ★中国医师协会神经损伤培训委员会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院博士生导师刘佰运教授，中华医学会神经外科分会原常务委员、湖南省医学会神经外科专业委员会原主任委员袁贤瑞教授倾情推荐并为本书作序。 ★作者长期致力于颅脑损伤的基础和临床研究，建立了通畅、高效的颅脑损伤救治绿色通道，特别是提出了复杂性创伤性颅内血肿的定义和分型、手术治疗技巧和策略，积累了大量的资料和丰富的临床经验。本书系统性阐述了急性颅脑损伤开颅术中“阶梯减压技术”“双侧控制技术”“T型切口的灵活运用”“术中超声”“颅压监测技术”“颅底修复重建技术”等一些新的观点和具体的操作原则及流程，很好地解决了一些术中术后急性脑肿胀、急性脑膨出、颅内迟发血肿等临床难题，获得了良好的效果。 ★每个病例还特别邀请国内著名颅脑创伤救治专家进行精彩点评。