社会医疗保险门诊统筹制度研究

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14.1建设门诊统筹制度的建议 从医疗保险制度建设的角度看，医疗保险的筹资、 经办能力都是影响制度实施效果的重要因素。通过对调 研地区遇到问题及解决方案的分析，医疗保险制度建设 中需要克服以下几个问题： 14.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系 门诊统筹制度与个人账户的功能有所重合，医疗保 险筹资却有限，新旧两种制度并存，需要注意平衡两种 制度之间的关系。在制度此消彼长的变革期，不能出现 降低参保人待遇以致于引起参保人反对的情况，会对门 诊统筹制度的推行造成障碍。在新增门诊统筹制度后， 原有的统筹基金分配额度显然不足以保证门诊的支付额 度。有的地区采取了门诊统筹单独筹资的方式，但大部 分地区并未有能力新增社会保险缴费比例，需要改变原 有筹集资金的分配格局。缩小问题丛生的个人账户所占 资金份额，成为建立门诊统筹的工作之一。 个人账户向普通门诊统筹制度过渡，逐步做好几方 面的工作：①缩小划入个人账户的资金规模。大部分地 区门诊统筹没有单独筹资，降低单位缴费划入个人账户 的比例，增加统筹基金的份额，增大互助共济的能力。 但降低的幅度不宜过大，降低划入比例仍然能够让个人 账户的总收入比上年略有增加。②放宽个人账户的使用 范围。对于门诊需求不大的参保人，个人账户多年累积 金额较高，反而会促使不合理的医疗消费。释放个人账 户的积累，放宽个人账户的使用范围，例如可以支付住 院自费部分，允许家庭共享，允许缴纳个人补充保险缴 费等，让参保人认识到个人账户资金对自己价值大，而 减少参保人不合理医疗消费的冲动。③设计与普通门诊 统筹对接的个人账户制度。个人账户和门诊统筹都是保 障门诊的制度，两者使用之间应该科学衔接，将个人账 户的使用科学设计到门诊统筹中，逐渐过渡到以普通门 诊统筹为主的门诊保障。 14.1.2整合门诊统筹制度 通过第一部分的梳理，可以知道我国门诊保障制度 修修补补几次，至今仍旧存在个人账户、普通门诊保障 或大病门诊保障、大病病种保障几种模式。处理个人账 户和门诊统筹的关系后，各种门诊统筹制度也需要逐步 统一。有的地区建立大病门诊统筹，用完个人账户当年 资金之后，再自费一定金额，进入大病门诊统筹，这种 模式可以将门诊统筹和个人账户衔接，但这种形式的缺 陷在于，只是顺着个人账户的保障思路，给予个人账户 资金不足的参保人进一步的保障，不能改变医疗市场和 医疗资源配置的现状，只有实行普通门诊统筹才能真正 向“守门人”制度转换。此外，居民医保的保障水平低 ，这种保障模式待遇远高于居民医保，造成不同人群之 间的不公平。从长期来看，大病门诊统筹容易进一步拉 开不同级别医院、不同社会保险险种的门诊保障差距， 造成社会不公平。因此，从整个社会保险门诊统筹的长 期发展看，实行普通门诊统筹应该是城职保门诊保障的 趋势。