Shackelford消化道外科学（原书第8版）：结直肠及肛门外科学卷

作者简介

李玉民，主任医师，教授，博士研究生导师。英国剑桥大学访问学者。现任兰州大学副校长、医学部主任，兰州大学第二医院普外科国家临床重点专科主任，甘肃省消化系肿瘤重点实验室主任，甘肃省消化系疾病临床医学研究中心主任。 担任教育部高等学校医学人文素养与全科医学教学指导委员会委员，担任中华医学会、中国医师协会、中国研究型医院学会以及国际ERAS协会等学术职务70余。 从事外科临床科研教学38年，主要致力于肝胆胰外科（肝移植）、内镜外科及消化系肿瘤的研究。承担“国家863计划”、“国家国际科技合作项目” 、“国家自然科学基金”等科研项目31项；获得“甘肃省科技进步一等奖”等奖项27项；发表学术论文360余篇，其中SCI140余篇；主编参编中英文著作及译著14部；担任7个SCI期刊编委；担任“兰州大学学报（医学版）、“中华普通外科杂志”等30余个期刊的主编、副主编或编委。培养硕博士研究生160余人。 曾任兰州大学医学院院长、兰州大学第二医院院长等职务。获“国务院政府特殊津贴专家”、“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“全国医药卫生系统先进个人”、“最具领导力的中国医院院长”、“甘肃省优秀领军人才”、“甘肃省优秀专家”、“甘肃省“五一劳动奖章”等荣誉称号。

内容简介

第 143 章 结肠、直肠和肛门的手术解剖 学习结肠、直肠和肛门手术解剖学前，首先需要理解消化道发育解剖学知识。通过外科手术切除部分消化器官需要了解腹部的解剖平面。人类的消化道在怀孕第 4 周左右开始发育，这时咽和胃发育，形成原始的中肠 [1]。后续发育过程可分为三个阶段（图 143-1）。第一阶段，中肠肠襻进入外胚胎腔或卵黄囊，并逐渐伸长成 V 形肠襻，向腹侧脐部突出。脐部的这种生理性疝最终容纳了大部分的消化道，包括附着肠系膜的肠系膜上动脉。肠管停留在脐部，直到怀孕的最后 3 个月才逐渐回缩。在此期间，肠管围绕 SMA 轴逆时针旋转。在第二阶段，原肠返回到腹腔。在这个阶段，肠管及其肠系膜围绕 SMA 再逆时针旋转 180°，即共旋转 270°。在旋转过程中，十二指肠进入 SMA 后方并融合。如果旋转不全，可能会发生旋转和固定的异常，如不旋转、旋转不良、反向旋转和脐膨出（图143-2 和图 143-3）。旋转和固定异常的危险性在于可能发生肠内疝和肠嵌顿，导致急性肠缺血。第三阶段的标志为结肠及其肠系膜退回腹腔内并固定。结肠及升、降结肠系膜分别融合到右、左侧腹腔的后外侧壁（即腹膜后），形成Toldt 线。这条线可提示结肠系膜和腹膜后之间存在一个无血管平面。然而，当患者发生门静脉血栓时，结肠系膜和腹膜后之间会形成静脉侧支，导致这一平面变得危险。横结肠系膜与大网膜融合形成网膜囊（图 143-4），这是分离结肠时的一个重要解剖标志。盲肠是结肠最后退回腹部的部分，最初它位于右上腹，但随着时间的推移，它向右下腹延伸，而小肠逐渐占据上腹部和中腹部。 后肠由横结肠远端 1/3、降结肠、乙状结肠、直肠和近端肛管组成 [1]。这些器官拥有相 同的动脉供血、静脉和淋巴回流，以及自主神经支配。在胎儿发育过程中，后肠远端和尿囊合并，形成一个膨大的收集室，即泄殖腔（拉丁语为“下水道”）。怀孕 6～12 周，泄殖腔被泌尿直肠隔分为腹段和背段。随着侧壁的进一步折叠，背段向尾部推进，与相邻外胚层来源的、被称为原肛（或肛窝）的体壁对合。原肛和远端泄殖腔融合形成泄殖腔膜。该膜通过细胞凋亡而消失，形成了肛管近 2/3（后肠 / 内胚层）和远 1/3（原肛 / 外胚层）之间解剖分界，即齿状（梳状）线。 影响后肠的常见疾病包括闭锁和重复畸形。尤其是与肛门相关的畸形（肛管直肠畸形），根据与肛门的关系可分为低位畸形和高位畸形。在低位畸形中，肛门狭窄或闭锁可能表现为会阴瘘，而高位畸形可能会发生梗阻。最常见的重复畸形是肠系膜囊肿，通常位于结肠系膜或直肠系膜。这些囊肿可能与肠道相通，也可能不相通。虽然这些囊肿大多是良性的，但它们可能含有恶性病灶 [2]。图 143-5 为影像偶然发现的盆腔重复囊肿。先天性巨结肠是结肠肌间神经丛中神经节细胞缺失的结果，被认为继发于来自神经嵴的肠道神经细胞的迁移发生中断（稍后在本章描述）[3]。 消化道最终发育成大约 9m 长的内覆黏膜的肌性管道，食物经口摄入，通过此管道到达肛门。大肠长约 165cm，包括盲肠和阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。其中盲肠最粗，直径 7.5cm，逐渐变细至乙状结肠的 2.5cm。结肠终止于直肠，直肠长约 15cm，远端延续为肛门。 原书第 8 版分为上下两卷，内容涵盖整个消化道系统，上卷介绍食管、疝、胃和小肠疾病；下卷介绍肝、胆、胰、脾及结直肠和肛门疾病。每卷内容包括正常解剖、病理生理、常见疾病的诊疗等。全新第 8 版在保留既往版本内容的基础上，还重点介绍了基因组学、蛋白质组学、腹腔镜技术及机器人技术等消化道外科领域的前沿进展；阐述了消化道外科的先进理念、手术技巧、微创治疗等新方法。全书内容丰富，图文并茂，不仅延续了该书籍的稳定性，同时也具有创新性。