肠道疾病学（精）

作者简介

内容简介

第一章 肠道胚胎发育与结构
　　第一节 肠道的胚胎发育
　　一、肠道的胚胎发育
　　当胚胎发育至第3～4周时，由于三胚层发育速度不均衡，胚盘向腹侧卷折，形成圆柱状胚体。卵黄囊顶部的内胚层被包卷入胚体内，形成一条头尾走向的封闭管腔，称为原始消化管或原肠。原肠分为三段，头段称为前肠，中段称为中肠，尾段称为后肠。中肠与卵黄囊相连，随着胚体的发育，卵黄囊相对变小，它与中肠的连接部也逐渐变细，形成卵黄蒂。卵黄蒂于胚胎第6周闭锁并逐渐退化消失。十二指肠由前肠尾段和中肠头段共同形成，小肠至横结肠右2/3部的肠管由中肠发育而来，横结肠左1/3部至肛管上段的肠管由后肠发育。
　　胚胎第4周，中肠为一条直管，以背系膜连于腹后壁。第5周，中肠的生长速度快于胚体，致使肠管向腹部弯曲而形成U形中肠袢。中肠袢以卵黄蒂为界分为头支和尾支。中肠袢系膜的中轴部位伴行肠系膜上动脉。
　　第6周，中肠袢生长迅速，肝肾的发育使腹腔容积相对较小，致使中肠袢突入脐带内的胚外体腔，即脐腔，形成生理性脐疝。第6～8周，中肠袢在脐腔中生长的同时，以肠系膜上动脉为轴逆时针旋转90°，中肠袢由矢状位变为水平位，头支由上方转至右侧，尾支由下方转至左侧。这时，尾支近卵黄蒂处形成一个囊状突起，称为盲肠突。
　　第10周，随着腹腔容积增大，中肠袢开始陆续从脐腔退回腹腔，脐腔随之闭锁。在退回腹腔的过程中，中肠袢做逆时针180°旋转。头支转向左侧，发育为空肠和回肠的大部分；尾支转向右侧，盲肠突之前的尾支发育为回肠末段，盲肠突之后发育为升结肠和横结肠右2/3。盲肠突的近段发育为盲肠，远段形成阑尾（图1-1）。
　　图1-1 肠道发育示意图
　　A.胚胎第5周；B.胚胎第6周；C.胚胎第11周；D.胚胎第12周
　　引自：Bruce Carlson，2013. Human embryology and developmental biology. 5th ed. Philadelphia：Saunders.
　　而后肠的大部分将发育为横结肠左1/3、降结肠及乙状结肠。后肠末段膨大，称为泄殖腔，其腹侧头端与尿囊相连，腹侧尾端以泄殖腔膜封闭。第4～7周时，尿囊与后肠之间的间充质增生突入泄殖腔内，形成尿直肠隔，最后与泄殖腔膜融合。泄殖腔被分成尿生殖窦与原始直肠。泄殖腔膜也被分为尿生殖窦膜和肛膜。原始直肠发育为直肠与肛管上段。第8周末，肛膜破裂，肛管相通。
　　二、肠道发育的相关畸形
　　1.消化管狭窄或闭锁 主要见于食管和十二指肠。第6周，消化管上皮细胞过度增生，致使消化管腔完全闭塞。随后过度增生的细胞发生凋亡，管腔恢复正常。如果凋亡受阻，致使某一段消化管管腔变细，称为消化管狭窄。如完全无管腔，称为消化管闭锁。
　　2.先天性脐疝 由于脐腔未闭锁，肠管或腹腔脏器通过脐环膨出体外，称为先天性脐疝。
　　3.梅克尔憩室 又称为回肠憩室、Meckel憩室，因卵黄蒂近端未退化，保留一段盲囊与回肠相连形成憩室（图1-2）。
　　4.脐瘘 因卵黄蒂未退化，脐和肠之间形成一条瘘管，粪便可通过瘘管从脐部溢出（图1-2）。
　　图1-2 肠道发育畸形示意图
　　A. Meckel憩室；B.脐瘘；C.卵黄管残留致肠扭转
　　引自：Bruce Carlson，2013. Human embryology and developmental biology. 5th ed. Philadelphia：Saunders.
　　5.先天性巨结肠 多见于乙状结肠，因神经嵴细胞未迁移至肠壁内，该段肠壁内副交感神经节细胞缺如而不能蠕动，致使粪便淤积于病变结肠上段，久之造成肠壁极度扩张形成巨结肠。
　　6.中肠袢转位异常 中肠袢在发育过程中转位异常造成消化管异位，可表现为左位阑尾和肝、右位胃和乙状结肠等。
　　第二节 肠道解剖学与组织学
　　人体肠道始于幽门终至肛门，主要由小肠及大肠构成，包括十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠、直肠及肛门。各个肠段不同的结构赋予各个肠段特殊的生理功能。
　　一、小肠的解剖
　　小肠是消化管中最长的一段，成人全长5～7m，上端始于胃幽门，下续盲肠，可分为十二指肠、空肠及回肠三部分。
　　（一）十二指肠
　　十二指肠介于胃与空肠之间，大部分被腹膜固定于腹后壁，全长25～30cm，呈“C”字形，从右侧包绕胰头。根据其形态及位置，分为上部、降部、水平部和升部（图1-3）。
　　1.上部 十二指肠上部长约5cm，位于第1腰椎体右侧，起自胃幽门，水平行向右后方至肝门下方移行为降部。十二指肠上部近侧与幽门相接的2.5cm的一段肠管，管壁较薄，黏膜光滑，无环形皱襞，临床常称此段为十二指肠球部，是十二指肠溃疡的好发部位。
　　图1-3 十二指肠解剖示意图
　　引自：Flank H Netter，2015. 奈特人体解剖学彩色图谱. 6版. 张卫光，译. 北京：人民卫生出版社.
　　2.降部 降部沿第1～3腰椎右侧下降，至第3腰椎体平面左移行为水平部，降部黏膜形成环状襞，在其后内侧壁有一纵行黏膜皱襞，称为十二指肠纵襞，其下端圆形隆起为十二指肠大乳头，为胆总管与胰管的共同开口。在大乳头上方1～2cm处有时可见到十二指肠小乳头，为副胰管的开口。
　　3.水平部 在第3腰椎平面由右向左横过下腔静脉、腹主动脉、第3腰椎前移行为升部。由于此部位位于腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，故肠系膜上动脉可压迫此部形成十二指肠梗阻，称为肠系膜上动脉压迫综合征。
　　4.升部 自水平部向左上方斜行至第2腰椎左侧转向前下，与空肠相续，此处转折部形成的弯曲为十二指肠空肠曲。十二指肠空肠曲的右上壁被起于右膈角的十二指肠悬肌固定。十二指肠悬肌和包绕于表面的腹膜皱襞构成十二指肠悬韧带，临床称为Treitz韧带，为空肠起始的重要标志。
　　（二）空肠与回肠
　　十二指肠以下的小肠分为空肠和回肠，又称为系膜小肠，近侧2/5为空肠，主要占据腹膜腔的左上部，远侧3/5为回肠，主要占据腹膜腔的右下部。空回肠黏膜形成环状襞并有密集的绒毛，有利于营养物质的吸收。空肠与回肠的形态结构自上而下逐渐改变，故两者无明显界线。空肠管径较大，管壁较厚，血管较丰富，颜色较红；回肠管径较少，管壁较薄，血管较少，颜色较浅。
　　二、大肠的解剖
　　大肠是消化管的下段，全长约1.5m，起自回肠末端，终于肛门，围绕于空肠与回肠的周围呈框形（图1-4）。大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠。结肠带、结肠袋和肠脂垂是结肠与盲肠所具有的三种特征性结构。
　　（一）盲肠与阑尾
　　盲肠为大肠起始部，长6～8cm，左与回肠相连，后续升结肠，下端为膨大的盲端，后内侧壁有阑尾附着。盲肠位于右髂窝内，一般被腹膜完全覆盖，无系膜或有极短的盲肠系膜，位置相对固定。盲肠表面有3条结肠带集中于阑尾根部。
　　图1-4 大肠解剖示意图
　　引自：斯坦丁，2017. 格氏解剖学：临床实践的解剖学基础. 41版. 丁自海，刘树伟，译. 济南：山东科学技术出版社.
　　回肠与盲肠连接处称为回盲口，其黏膜折成上下2个半月形皱襞，称为回盲瓣。回盲瓣具有括约肌的作用，阻止小肠内容物过快流入大肠，以便于食物的充分消化吸收，并防止大肠内容物逆流入小肠。回盲瓣也是盲肠与升结肠的分界标志。
　　阑尾是一长2～20cm、直径为0.5～1.0cm的与盲肠相通的细管状结构，状似蚯蚓。阑尾根部较固定，尖端游离。阑尾位置多样，可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后，以回肠下位、盲肠后位多见。临床上通常以脐和右髂前上棘连线的外、中1/3交点处，即McBurney点，作为阑尾根部在体表的投影位置。该点压痛是诊断急性阑尾炎的一个重要体征。
　　（二）结肠
　　结肠介于盲肠与直肠之间，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。按其所在的位置和形态，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四个部分。结肠的直径逐渐递减，乙状结肠末端最细，直径约为2.5cm，是结肠腔最狭窄的部位。
　　（1）升结肠长15～20cm，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前上升至肝右叶下方，后转向左前下方移行于横结肠，该转折处的弯曲称为结肠右曲或肝曲。升结肠无系膜，借结缔组织贴附于腹后壁，活动性小。
　　（2）横结肠长40～50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后转向左后上方，形成略向下垂的弓形弯曲。在脾的下方转向下续于降结肠，该处弯曲称为结肠左曲或脾曲。横结肠由系膜连于腹后壁，活动度较大。
　　（3）降结肠长25～30cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘前下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠亦无系膜，活动性小。
　　（4）乙状结肠长约45cm，于左髂嵴处起自降结肠，呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠以系膜连于盆腔左后壁，活动度较大。如系膜过长易发生乙状结肠扭转。
　　（三）直肠与肛管
　　直肠是大肠的末段，全长约15cm，在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈后移行于肛管。盆膈以上的直肠部分称为直肠盆部，盆膈以下的肠腔膨大，称为直肠壶腹。直肠内面有2～3条直肠横襞，可阻挡粪便下移。
　　直肠壶腹下段黏膜有6～10条纵行的黏膜皱襞，称为直肠柱或肛柱，长1～2cm。各直肠柱下方借半月形的黏膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣。肛瓣与其相邻肛柱下端形成开口向上的小隐窝，称为肛窦，其底部有肛腺的开口。肛窦感染时形成肛窦炎，可发展为肛周脓肿和肛瘘。沿肛瓣根部有一锯齿状环行线，称为齿状线。齿状线以下有宽1～1.5cm的环形隆起，称为肛梳或痔环，其深层有直肠静脉丛和增厚的肛门内括约肌。齿状线是胚胎期内胚层和外胚层的分界，齿状线上下的组织学、神经支配、血管和淋巴回流均不相同。齿状线以上是黏膜，由柱状上皮构成，受自主神经支配，无痛觉神经末梢，静脉回流入门静脉系，淋巴回流入腹腔淋巴结。齿状线以下是皮肤，由鳞状上皮构成，受体神经支配，对痛觉、触压觉和温度觉敏感，静脉回流入下腔静脉系，淋巴回流到腹股沟淋巴结（图1-5）。
　　图1-5 直肠、肛管解剖及组织结构示意图
　　引自：斯坦丁，2017. 格氏解剖学：临床实践的解剖学基础. 41版. 丁自海，刘树伟，译. 济南：山东科学技术出版社.
　　三、肠道的组织学
　　（一）肠道管壁组织一般结构
　　肠道管壁组织一般可分为4层，由内向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层。
　　1.黏膜层 由上皮、固有层和黏膜肌层组成，是肠道各段结构差异最大、功能最重要的部分。
　　（1）上皮层：肠道上皮为单层柱状上皮，与管壁内的腺体相连。小肠上皮细胞间隙可散在分布少量淋巴细胞。
　　（2）固有层：为疏松结缔组织，有丰富的毛细血管、毛细淋巴管、神经和散在的平滑肌纤维。
　　（3）黏膜肌层：为薄层平滑肌，有内环与外纵行两层，其收缩可促进固有层内的腺体分泌物排出和血液运行，以利于物质吸收和转运。
　　2.黏膜下层 为较致密的结缔组织，含小动脉、小静脉与淋巴管。黏膜下层中还有黏膜下神经丛，调节黏膜肌的收缩和腺体分泌。
　　3.肌层 除肛门外，肠道的肌层为平滑肌。肌层一般分为内环和外纵两层。环行肌收缩可使管腔缩窄，纵行肌收缩可使管腔变短，两者协同使消化液与食物充分混合，以利于食物消化，并使食糜逐渐向下推移。肌层还有肌间神经丛，结构与黏膜下神经丛相似，调节肌层的运动。
　　4.外膜层 肠道的最外层为外膜。小肠和结肠的最外层，除薄层结缔组织外，还有间皮覆盖，称为浆膜，可保持肠外表面光滑，减少摩擦，有利于肠道蠕动。直肠的外膜仅由薄层结缔组织组成，无间皮，称为纤维膜。
　　（二）小肠组织学
　　十二指肠、空肠和回肠是消化和吸收的主要部位，各具某些特殊的组织结构特点。
　　1.黏膜 消化专科医师，全科医师及相关专科医师