内分泌外科学诊治进展

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第1章 甲状腺微小乳头状癌诊治进展 一、概述 甲状腺微小乳头状微癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指最大直径≤10mm 的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），无论是否存在淋巴结转移、远处转移或腺外侵犯。PTMC 包括具有广泛生物学特征的10mm 以内的 PTC。无侵袭性特征的PTMC（低危 PTMC）可以积极监测而无须立即手术。低危 PTMC 积极监测观点由 Akira Miyauchi[Kuma医院（日本神户市）院长及外科主任] 于 1993年首次提出，已作为日本内分泌外科医师协会和日本甲状腺外科学会管理低风险 PTMC 的标准 [1]。 同样，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）的指南中也推荐对低风险 PTMC 采取积极监测的策略 [2]。本章主要描述低危 PTMC 积极监测的历史背景和研究进展。 二、低风险甲状腺微小乳头状癌积极监测的研究背景 研究者在对死于甲状腺癌以外疾病的患者进行尸检时发现，甲状腺微小乳头状癌是一种潜伏癌。据以往的研究，超声检测到 3～10mm潜伏性 PTMC 的发生率为 0.5%～5.2%[3]，表明许多成年人患有 PTMC 但并未被检测出。在临床上，Takebe 等报道，3.5% 的 30 岁或以上的女性通过超声检查发现甲状腺癌，并通过超声引导下细针抽吸细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）方法诊断 [4]，其中 85% 是直径为 15mm 或更小的 PTC。这一发病率与尸检研究的结果一致，是当时日本女性临床甲状腺癌发病率的 1000 倍以上（每 10 万人口中3.1 人）。 三、甲状腺癌患者的发病率增加和死亡率稳定 2002 年 和 2014 年，Davies 等报道，由于影像学检查和超声引导的 FNAC 对包括PTMC在内的微小 PTC 检测和诊断的增加，甲状腺癌的发病率从 1973 年 到 2002 年增加了 2.4 倍，从 1975 年到 2009 年增加了 2.9 倍 [5, 6]。更令人惊讶的是，在韩国，1993—2011 年，甲状腺癌的发病率出现了 15 倍的增长 [7]。其他国家也报道了类似的结果，包括意大利、法国、英国、澳大利亚和北欧国家 [8]。重要的是，在这些国家中，甲状腺癌的死亡率在这一时期都没有变化。这些结果强烈提示了 PTMC 的过度诊疗。 四、甲状腺微小乳头状癌手术的不良事件 事实上，低风险 PTMC 的手术并不困难。然而，在韩国，有报道称手术会带来常见的并发症，如甲状腺功能减退和声带麻痹 [7] 。Oda 等研究了立即手术和积极监测患者的不良事件的发生率 [9]。他们报道，立即手术组的短暂性声带麻痹、短暂性和永久性甲状腺功能减退的发生率明显高于积极监测组（4.1% vs. 0.6%，P ＜ 0.0001；16.7% vs. 2.8%，P ＜ 0.0001；1.6% vs. 0.08%，P ＜ 0.0001）。立即手术组中 2 名患者发生永久性声带麻痹（0.2%）。而在积极监测组中，没有患者发生上述症状。使用左旋甲状腺素作为补充剂来抑制促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的患者比例，立即手术组明显高于积极监测组（66.1% vs. 20.7%，P ＜ 0.0001）。Kuma 医院是日本一所专门的甲状腺疾病诊疗中心，所有主治医生都是甲状腺方面的专科医生。如果患者由非专科医生治疗，这些不良事件的发生率甚至会更高。因此，无论是积极监测还是立即手术，讨论低风险 PTMC 的处理方式都显得尤为重要。 五、低风险甲状腺微小乳头状癌积极监测的起源 超声和超声引导下的 FNAC 筛查或尸检中经常发现 PTMC，其发病率远远高于临床甲状腺癌的发病率。这些发现说明，大多数 PTMC 是可以和人体共存的。在此基础上，Akira Miyauchi于 1993 年提出了低风险 PTMC 积极监测的观点。这一建议是基于以下假设：①只有一小部分PTMC 有生长活性；②在发现进展迹象（如明显增大或出现淋巴结转移）后尽快安排手术也为时不晚。此外，积极监测能将具有持续生长活性的PTMC 与无活性PTMC或生长缓慢的 PTMC 区分开来。从 1993 年开始，Kuma 医院就在医疗会议上建议积极监测 PTMC。1995 年，癌症研究所医院（日本东京）也开始使用同样的概念进行积极监测。 六、积极监测的禁忌证 如表 1-1 所示，积极监测有一些禁忌证。这些禁忌证可分为三类。第一类是患者的背景特征：关于儿童和青少年 PTMC 的自然病程，目前还没有足够的证据。因此，我们不建议对这个年龄段的患者进行积极监测。此外，不能接受定期检查的患者也不适合进行积极监测，因为 PTMC 的检查是持续的。第二类是存在高危特征：PTMC 有临床淋巴结转移和（或）远处转移（尽管非常少），并有影像学检查证据的患者，应立即进行治疗。此外，对于有症状的 PTMC患者，如有喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）麻痹或气管侵犯的患者，也建议立即手术。虽然报道较少，但 PTMC 的细胞学检查结果为高度恶性的患者，如高细胞变异型和分化不良的恶性肿瘤患者，不适合积极监测，必须接受手术治疗，如果有必要，可使用放射性碘进行消融或治疗。第三类是附着在气管上或位于 RL上的 PTMC，也可以立即进行手术治疗。在诊断时，若还不知道这种 PTMC 是否会生长或侵入气管或喉返神经，为了安全起见，患者也应该接受手术治疗。气管缺损的评估取决于气管软骨和肿瘤表面形成的角度（图 1-1）[10]。在我们的病例中，PTMC ＜ 7mm 的患者没有发现气管侵犯现象。在 PTMC ≥ 7mm 的患者中，显示出气管软骨和肿瘤表面之间的钝角，24% 的患者出现气管侵犯，需要切除气管软骨和黏膜，而其他患者没有出现明显的气管侵犯，不过，有些患者需要刮除气管外膜。评估 PTMC 对 RLN 的侵袭程度，重要的是了解肿瘤是否侵犯到了甲状腺包膜。在 PTMC ≥ 7mm 的患者中，有 9% 的患者肿瘤突破了甲状腺包膜，对 RLN 有明显侵犯，需要切除部分层或分段切除 RLN，并重建切除的 RLN。 甲状腺癌和多发肿瘤的家族史不是积极监测的禁忌证。这些特征在某种程度上可能具有预后意义。然而，如果让这些患者接受手术，医生将对患者行全甲状腺切除术，声带麻痹和永久性甲状旁腺功能减退等严重不良事件就会增加。 因此，在我们的研究中，自 1993 年以来甲状腺癌及多发肿瘤的家族史并不是 PTMC 积极监测的禁忌证。 本书引进自 ELSEVIER 出版集团，是一部全面介绍当代外科内分泌学进展的经典指导用书。全书共 25 章，包含了甲状腺肿瘤及甲状腺其他相关疾病、胰岛素瘤、胃泌素瘤等内分泌系统疾病的前沿进展，分别从病理学、诊断要点、治疗及预后等多角度进行了详细阐述。书中所述均基于真实病例及术者经验，并配有多张高清照片及手绘插图，同时阐明重要概念及技巧，使得术中内容阐释浅显易懂。术中所述是著者大量实践与创新基础上的理论总结，对国内从事外科内分泌工作的医生很有帮助。本书内容实用、阐释简明、图片丰富，既可作为住院医生和刚入门的外科医生的指导书，又可作为中、高级外科医生了解新技术的参考书。