癫痫外科手术技术（原书第2版）

作者简介

栾国明，主任医师，教授，博士研究生导师。首都医科大学第十一临床医学院院长，北京脑重大疾病研究院癫痫所所长，首都医科大学三博脑科医院功能及癫痫疾病诊疗中心主任，癫痫病临床医学研究北京市重点实验室主任。 周健，主任医师，博士研究生导师。首都医科大学三博脑科医院功能及癫痫疾病诊疗中心，常务副主任、癫痫中心外科主任，首都医科大学三博脑科医院副院长，首都医科大学神经外科学院三系副主任。

内容简介

第 6 章? 颞叶与杏仁核海马切除术 Temporal Lobectomy and Amygdalohippocampectomy Patrick Connolly Gordon H. Baltuch 著 李少一 译 周 健 朱 鹏 校 摘要 颞叶切除是少数的治疗内侧颞叶癫痫的神经外科手术技术之一，其有效性获得Ⅰ级证据的支持。 虽然新的有创性较低的技术正在出现，但颞叶切除和杏仁核海马切除仍然是癫痫和肿瘤外科医生所必须具备的能力。 关键词 颞叶，开颅，导航，显微外科 一、概述 颞叶切除仍然是治疗难治性颞叶癫痫的金标准，但较新的有创性较低的技术，如反应性神经刺激术和激光间质热疗术等，对切除性手术技术的应用提出了挑战。尽管如此，前颞叶切除术和杏仁核海马切除术在激光间质热疗或反应性神经刺激术失败的患者和颞叶肿瘤的患者中仍然是有用的。 二、手术室布局与患者的体位 癫痫手术需要多学科团队，包括麻醉科医生、巡回护士、器械护士、外科助理或住院医生、神经电生理学或神经病学医生和神经外科医生。该团队使用几个工作站，共同分配占用手术室空间，它们包括麻醉设备、仪器仪表、神经生理学监测平台、导航设备、电凝设备、显微镜和手术操作台。 手术室的墙壁上需要安装显示器用于观看医学胶片、导航数据、吸入罐和电力。此外，需要麻醉气体、照明设备和显微镜。足够的空间和有序的物品放置是必要的，以尽量减少杂乱，给患者和医生一个安全的环境（图 6-1）。安排布局除了必要需求外，最终还要取决于公用设施情况，如门、窗户的位置。 三、表面解剖和右颞叶切除术切口设计 将 患 者 仰 卧 位 置 于 手 术 台 上， 并 将 其 固定在 Mayfield 头架（Integra LifeSciences Corp.，Plainsboro，NJ）。有两种固定钉的选择：①前额的单针和后部的 2 个钉；②乳突根部的单针、前额的单钉和发际线后面的单钉。头部向左转动≥ 45°，多数需要将右侧肩部垫起。视需要移动手术床以合理安排各种工作区。如果计划使用手术导航，请安装好参考的定位臂。它放置在操作侧的对侧，注意让定位臂不会干扰任何装置。一旦完成了这个步骤，就可以将患者的头部数据资料注册到外科导航软件。 颞叶位于颅中窝，它以蝶骨和外侧裂为上界，颞骨和天幕为下界。在前部，以外侧眶壁为界。在后部，以顶叶为界。几个表面标志能够显示颅中窝的位置（图 6-2）。典型的颞部皮肤切口提供颞叶和相关结构的显露，同时能够完成以下几项任务，包括：①大部分被头发掩盖；②保留头皮和颞肌的血液供应；③避免损伤面神经；④避开耳道。切口的边界由颧弓根、颞上线和所需显露的范围大小来决定。 对于癫痫手术，充分的显露是很必要的，所以头皮和颞肌经常被分开解剖。标记问号切口（图 6-2）。用标记笔，从颧骨根部下方开始，向上在耳朵前面，然后在耳朵后面弯曲，然后再向上、向前。注意，与优势侧相比，切口在非优势侧可能会有所不同。在一些优势侧颞叶切除中，语言的功能定位是很必要的，这往往需要 更多的表面显露。如果在耳朵前的切口距离＞ 1cm，很可能会遇到面神经和颞浅动脉。尽可能将切口延伸到发际线最靠近面部的程度。有时候为了更大面积的显露，需要向面部延伸 1～2cm。切开皮肤和钻骨孔，并预先放好 Greenberg 或 Budde 牵开器，以便硬脑膜打开时不会花费额外的时间。将局部麻醉药渗透注射到伤口中。肾上腺素有助于止血，注意不要注射进颞浅动脉。 四、切口和颅外切开 切开头皮向下到达颞肌筋膜，皮下使用剥离子分离头皮与帽状腱膜，然后锐性打开。将皮肤的切口打开至颧骨上方 2cm 处。使用组织剪刀在颞肌筋膜上分层解剖，直到可以识别颞浅血管，将其用双极电凝烧灼后切断。电凝头皮上的任何动脉，静脉出血可以用头皮夹止血。 锐性分离帽状腱膜至颧骨额突，这标志着开颅手术的最前端，而翼点就在其后面。锐性而弯曲地将颧骨前部到根部的颞肌筋膜打开（图 6-3）。留下≥ 1～2cm 的筋膜袖口以便于缝合。一些外科医生喜欢应用单极电刀来分离颞肌， 另一些医生则更喜欢使用骨膜剥离子来分离颞肌。沿着颞骨的外侧面尽量向前剥离推进。如图 6-3 所示，钻 2 个骨孔，一个在翼点，另一个在颧骨根部。使用 Penfield 剥离子或 Adson 骨膜起子来适度扩大硬膜外间隙。如果需要，可以在开颅手术的后边缘钻第 3 个骨孔。先 用 开 颅 铣刀 切 开 上 面 最 长 的 颅 骨 路 径（图 6-3）。然后有两条短的路径，首先将铣刀从颧骨根部沿中窝底向前推进，然后向上转向翼点钻孔的方向，这时铣刀会被蝶骨嵴阻挡。从翼点到蝶骨嵴再做一个短的路径（通常 1cm）。最后用无垫板的铣刀在剩下的蝶骨嵴上轻轻磨开。 用一个 3 号 Penfield 剥离子轻轻撬起颅骨，这时蝶骨嵴的骨质部分会断开。用骨膜起子小心地将颅骨从硬脑膜上剥离，注意不要让骨头扎入大脑组织。 止血时需要注意蝶骨嵴附近的脑膜中动脉出血，此处也常有静脉出血，可以用骨蜡覆盖或凝血酶浸泡的吸收性明胶海绵（Pfizer Inc.）或流体明胶（Baxter）压迫止血。 用咬骨钳沿着中窝底部向前和向下分别咬除1～2cm 的鳞状颞骨（图 6-3）。把碎骨片保留以备关颅时使用。注意颅中窝底方向是否有打开的乳突气房，如果有则需要把它们用骨蜡严密封闭。磨除一些蝶骨嵴通常是有帮助的，但是不需要去打开眶上裂。一旦止血完成，就可以打开硬脑膜。 五、硬脑膜切开和脑皮质显露 硬脑膜瓣的基底部应位于前方。首先向后方剪开硬脑膜，然后向前和向内侧剪开。再由外侧向前面剪开直至显露整个颞叶。边缘留出一个 1cm 的硬脑膜边缘以方便关颅时缝合。注意保护硬脑膜上附 着的静脉。 用脑压板确认开颅边缘和颞极之间没有静脉。测量距颞极 4cm 的外侧颞叶的位置，确保开颅显露范围充分，并计划开始进行外侧颞叶切除（图 6-4）。 术中的皮质脑电图监测是可选的，这取决于病例和术前皮质功能定位的情况。用硬膜下皮质电极记录颞叶和额叶区域的放电情况，无论是 4×4还是 4×5 触点的电极，都是很有意义的。一旦皮质脑电图监测完成，就可以开始进行手术切除（图 6-4）。 本书简明扼要地概述了癫痫外科的“前世今生”，同时阐述了激光和聚焦超声消融术、RNS、DBS 和海马电刺激等新疗法。任何单一癫痫的治疗技术皆非解决之道，但聚之可为探索其纷繁复杂的病理生理机制提供更多线索。