血管外科临床指南与决策

作者简介

原著者：Alan David Kaye，教授，医学博士，美国董事会疼痛医学专科医师，美国路易斯安那州立大学健康科学中心麻醉学和药理学、毒理学和神经科学系学术事务副校长、首席学术官和教务长，疼痛计划奖学金主任,Richard D.Urman，医学博士，美国马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院麻醉、围手术期和疼痛医学系麻醉副教授。主译：于泳浩，教授，博士生导师，天津医科大学总医院麻醉科主任。中华医学会麻醉学分会青年委员、天津麻醉学会委员、天津麻醉质控中心委员。《国际麻醉与复苏》等专业杂志编委。米卫东，主任医师，教授，医学博士，博士生导师。国内知名的麻醉学专家，现任解放军?总医院麻醉手术中心主任。中国医师协会麻醉学医师分会会长，国家健康科普专家库成员。?专业技术少将军衔。现任中华医学会麻醉学分会副主任委员；中国医师协会麻醉学医师分?会副会长；世界疼痛医师协会常委；中国医师协会疼痛医师专业委员会常委；北京医学会?麻醉学分会副主任委员；北京麻醉医师协会副会长；北京医学副总编辑；麻醉与监护论坛?常务编委；中华麻醉学杂志等?6?份杂志编委。

内容简介

"第11章 主-髂动脉闭塞治疗 How to treat aorto-iliac occlusions? Claudio Bianchini Massoni Alessandro Ucci Paolo Perini Bilal Nabulsi Antonio Freyrie 著 杨 林 译 一、定义 外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是一种慢性动脉粥样硬化性疾病，可导致动脉管腔进行性缩小。作为累及腹股沟下动脉的外周闭塞性疾病，主 - 髂动脉 PAD 可导致下肢跛行或慢性重症肢体缺血（chronic limbthreatening ischemia，CLTI）。下肢间歇性跛行是肌肉活动引起的肌肉疼痛，短暂休息后可缓解。由主 - 髂动脉疾病引起的间歇性跛行通常累及臀部或大腿，并可能导致男性阳痿 [1]。CLTI 是 PAD 的终末期，不但发病率和死亡率高，而且会引起肢体丧失、疼痛及生活质量降低 [2]。CLTI 的诊断需要记录与缺血性静息痛或组织丢失（溃疡或坏疽）相关的动脉病变 [2]。 术语“Leriche 综合征”不恰当地用于指代主 -髂动脉狭窄闭塞性疾病。1923 年，法国外科医生René Leriche[3] 描述了一种腹主动脉末端血栓性疾病，其特征是典型的三联征：跛行、阳痿和股动脉搏动减弱。但是这种三联征，并不总是出现于主 - 髂动脉 PAD 当中。 二、流行病学 PAD 是一种全球性疾病，2000—2010 年患者数量增加了近 1/4[4]。PAD 的发生率与年龄相关，占到了 70 岁人群的 1/10 和 80 岁以上人群的1/6[4]。吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、肥胖、慢性肾衰竭（尤其是终末期肾病）是 PAD的危险因素 [5]。男性的主动脉 - 髂骨受累比女性更常见 [6]。此外，患有主 - 髂动脉疾病的患者相对更加年轻，而老年患者更容易发生股 - 腘动脉或腘动脉以远动脉闭塞 [6]。有吸烟习惯或高胆固醇血症的患者近端病变（主动脉或髂动脉段）比远端（股 - 腘或膝下动脉）病变更常见 [6]。 主 - 髂动脉疾病的一种表现涉及主 - 髂动脉段直径较小（发育不全）的年轻至中年女性吸烟者 [7]。这些解剖条件的患者更容易因轻度病变而出现动脉管腔的明显狭窄。 三、病变特征 主 - 髂动脉慢性闭塞性疾病的血流动力学后果和临床表现取决于动脉病变的几个特征。动脉粥样硬化性病变可以造成动脉管腔直径减少，但能维持管腔的通畅（狭窄）或导致动脉管腔的完全消失（闭塞）。髂动脉的单一动脉粥样硬化病变很少见，在大多数情况下，呈现为多节段病变，并且涉及长段的髂 - 股动脉。病变的位置和长度对于确定疾病的严重程度至关重要；与髂总动脉（common iliac artey，CIA）和髂外动脉（external iliace artery，EIA）的闭塞相比，EIA 起始处的狭窄病变在理论上更少引起严重的血流动力学改变和临床后果。在 EIA 狭窄或闭塞的情况下，髂内动脉（internal iliac artery，IIA）对于保持盆腔循环和侧支很重要。根据动脉闭塞的范围和时间，闭塞部位周围可形成侧支循环以维持下肢灌注。侧支循环形成的代偿通路有多种（胸廓内动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉、回旋髂深动脉、髂 - 腰动脉、腰动脉、骶正中动脉、Riolan 动脉弧等）[8]。 主 - 髂动脉的严重病变往往需要更复杂的再通技术、伴随更高的技术失败率和潜在的动脉壁损伤风险。而对于软斑块的病变，虽然更容易通过病变，但远端栓塞的风险也不容忽视。 四、解剖分期 2007 年发表的 TASC Ⅱ报道了主 - 髂动脉病变的分类 [5]。根据动脉病变的形态、累及范围和疾病严重程度，分为四型：A、B、C 和 D。最简单局灶性病变被归类为 A 型，而 D 型病变代表最弥漫、最广泛和最复杂的病变（表 11-1）。最新的全球血管指南 [2] 报道了全球肢体解剖分期系统（Global Limb Anatomic Staging System，GLASS），其中还包括一个简化的主 - 髂动脉流入分期系统。根据该系统，根据病变类型和范围，可将主动脉病变分为两期（表 11-2）。 治疗 PAD 的治疗是多方面的，包括生活方式改变、药物治疗和血管内干预。一般来说，最合适的治疗方法往往取决于患者的症状及临床表现。 1. 危险因素控制和药物治疗 对于无症状患者，建议首先控制 PAD 的危险因素 [9]：控制高血压（动脉压＜140/90mmHg），维持正常血糖水平，预防高脂血症［维持低水平的总胆固醇、LDL-C、TG、Lp（a）］，对于肥胖症来说，减肥及戒烟对于预防无症状患者的症状发作至关重要 [5]。对于跛行患者，除了控制危险因素外，建议进行单一抗血小板药物治疗 [9]。然而，对于患者临床获益而言最重要的疗法是运动康复锻炼。尤其是在监督下的运动锻炼，可以有效提高患者的步行能力 [5]。与单一抗血小板药物治疗一样，其他口服药物（如西洛他唑）也对跛行患者的治疗有临床益处 [10]。 2. 手术治疗指征 患者的症状和临床评估对于评估手术治疗的必要性至关重要。仅检测到主 - 髂动脉狭窄或闭塞并不能说明患者一定具有手术治疗的必要性和合理性。事实上，任何手术（血管内手术或外科手术）都会引起动脉出血、血栓形成和夹层的潜在风险，并可能使患者症状恶化。对于跛行患者，药物治疗和有监督步行锻炼是推荐的一线治疗 [5]。只有在步行锻炼和药物治疗无效后，才开始进一步的手术干预。手术失败或并发症的风险应与患者的生活质量进行比较。如果跛行导致与患者生活质量下降相关的无痛步行距离（＜20～50m）严重缩短，则应考虑进行手术干预，尤其是通过血管内手术 [9]。在主 - 髂动脉病变的情况下，间歇性跛行常累及臀部和大腿肌肉。闭塞 / 狭窄的主 - 髂动脉段的再通保证了患者症状的消失。在男性中，髂内动脉的双侧受累可能是血管源性勃起功能障碍的原因 [11]。手术治疗的主要临床适应证是 CLTI，其特点是下肢静息痛或皮肤营养性病变 [2]。在这些患者中，除了药物治疗（高血压和糖尿病的管理、降脂治疗、戒烟和控制体重等生活方式改变）和疼痛管理外，恢复足踝和足部的正向直线血流是手术干预的主要目标 [2]。在 CLTI 的情况下，除了主 - 髂动脉病变外，可能同时存在腹股沟下动脉病变，因此，主 - 髂动脉病的治疗可能不足以使疼痛消失或伤口愈合。 五、血管内治疗与外科治疗 几十年来，外科手术一直是治疗有症状主 -髂疾病患者的唯一方式。自 20 世纪 90 年代以来，血管内治疗深刻改变了血管外科手术，尤其是在主 - 髂动脉区。如今，血管内治疗是大多数主 -髂动脉疾病的一线治疗方式，包括TASCⅡC 型和 D 型病变 [9, 12]。在符合临床条件的患者中，对于复杂病例和血管内治疗失败病例来说，外科手术（如主 - 双股动脉搭桥术）的应用则会受到限制 [9]；仅在既往有血管内治疗失败的高危患者中才应考虑进行解剖外旁路。 （一）血管内治疗 1. 手术计划 对于主 - 髂 动 脉 阻 塞 性 疾 病（aorto-iliac obstructive disease，AIOD）的血管内治疗，手术规划是一个关键点。安全有效的血管内手术治疗程序必须考虑几个因素。超声是一线的诊断手段，可用于主 - 髂动脉狭窄 - 闭塞性病变的鉴别。然而，为了准确识别动脉病变的类型和位置，制订精细的治疗步骤，进一步的检查必不可少。术前计划的确定往往基于放射成像结果，如CTA 或 MRI。当临床检查怀疑存在 AIOD 时，CTA 是最常用的影像学检查具[2]。 动脉病变的类型［狭窄和（或）闭塞］、受累节段的长度及其位置是术前需要考虑的重要特 征。此外，CTA 的术前评估可用于鉴别斑块性质（钙化或软斑），也常被用于制订手术计划。为了达到直接和长期有效的手术结果，并减少局部和全身并发症，所有可能应用的材料和技术，必须根据这些影像学参数为具体操作进行精准的个性化设计。 如果CTA显示AIOD累及股总动脉（common femoral artery，CFA），引起严重狭窄或闭塞，则应考虑将杂交手术作为一线疗方法。大量文献已经报道了采用动脉内膜剥脱术和主 - 髂动脉采用血管内治疗，对于 CFA 进行手术治疗，并且显示出杂交手术良好的中长期结果 [13, 14]。 2. 穿刺入路 根据阻塞性病变的解剖结构、病变的定位和手术用导引鞘的尺寸，可以从不同的入路部位进行 AIOD 的血管内治疗，包括经皮入路或手术切开。AIOD 可以通过双股动脉入路（对侧和同侧）和肱动脉入路（通常选左肱动脉）进行血管内治疗。不同入路都有其存在潜在的并发症和优势，而入路选择对于获得技术成功和降低局部并发症至关重要。 同侧股动脉入路在整个病变中可提供最佳的导管、导丝控制和透视的可追踪性，常用于治疗累及 CIA 和 EIA 的广泛性 AIOD 的治疗。该方法的一个明显限制是当 PAD 累及远端 EIA 时，放置鞘管的工作空间小于 2～3cm。对侧股动脉入路可用于治疗 AIOD，尤其是当病变位于 CIA 的中部或远端或 EIA 时。当病变累及 CIA 起始时，很难从对侧入路进入 CIA 头端，在这些情况下应首选同侧入路或肱动脉入路。如果患者的主动脉分叉角度过小，那么在对侧髂动脉上使用导引鞘进行翻山操作可能具有一定挑战性，有时甚至难以进行翻山操作；这在手术计划中也是应考虑到的因素。在超过 95% 的外周介入手术中，经股动脉入路是首选的入路部位。在一项涉及 15 000 多例患者的大型登记研究中，经皮股动脉入路的出血率为 3.9%[15]，而其他并发症（如假性动脉瘤）的发生率为 2.9%～3.8%[16, 17]。 本书内容几乎涵盖了血管外科医生能够遇到的所有临床问题，通过展示大量临床高清图片及手绘插图，从治疗选择的角度出发，详细阐述了有关疾病过程、病理学、分类、检查、治疗选择和安全有效干预措施的细节问题，学术内容覆盖范围广泛，是血管外科临床医生不可多得的案头参考书。