肉毒毒素精准定位注射技术图解(附高清实操视频)

作者简介

"窦祖林 二级教授，一级主任医师，博士研究生导师。中山大学附属第三医院康复医学科学科带头人，亚洲吞咽障碍康复学会副主席，中国康复医学会副会长，广东省康复医学会会长，《中华物理医学与康复杂志》副总编辑，中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会名誉主任委员，中国康复医学会科技管理与评审专业委员会副主任委员，中国神经科学学会神经毒素分会副主任委员。 擅长脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、面肌痉挛、痉挛性斜颈等痉挛的肉毒毒素注射治疗，骨关节疾病、颈肩腰腿疼痛应用超声、肌电引导下的注射治疗；脑卒中、脑外伤、老年性痴呆等吞咽、运动、认知障碍评估与治疗，各种疾病导致气管切开后长期不能拔管的气道管理，说话瓣膜的安装与使用。先后获广东省政府科学技术进步奖二、三等奖各 1 项，中国康复医学会科学技术进步奖 4 项；主持国家自然科学基金面上项目 5 项，国家科技部主动健康老龄科技应对、科技支撑计划项目，广东省自然科学基金，广东省教育部产学研项目，广州市重大科研项目等课题 60 余项；获发明实用新型专利近 20 项。 姜 丽 康复医学博士，主任医师，硕士研究生导师，博士后合作导师。南方医科大学第三附属医院康复医学科主任，康复医学教研室主任，康复医学科规培基地主任。 兼任中国康复医学会肌骨康复专委会副主任委员、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会疼痛介入学组常务委员、中国康复医学会疼痛康复专委会常务委员、广东省康复医学会科普工作委员会主任委员等。 临床擅长肌骨超声影像诊疗技术在颈肩腰腿疼痛疾病中的诊疗应用，擅长肉毒毒素注射治疗面肌痉挛、痉挛性斜颈、肢体痉挛等肌张力障碍疾病，专注于肌骨疼痛和神经损伤疾病的增生疗法、富血小板血浆（PRP）疗法等。 温红梅 主任医师，博士研究生导师。中山大学附属第三医院康复医学科副主任兼吞咽康复专科主任。兼任中国康复医学会吞咽障碍康复专委会副主任委员，中华医学会物理医学与康复学分会言语治疗学组副组长，广东省康复医学会吞咽障碍康复分会主任委员，广东省康复医学会重症康复分会副主任委员，广东省健康管理学会神经科学专业委员会副主任委员，广东省精准医学应用学会帕金森分会副主任委员，广东省精准医学应用学会神经遗传病分会副主任委员。 在成人和儿童肢体肌肉痉挛、眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、流涎症、喉内肌痉挛、环咽肌失弛缓等肉毒毒素注射方面经验丰富。"

内容简介

"第 1 章 肉? 毒? 毒? 素 第一节 概?? 述 肉毒毒素（botulinum neurotoxin，BoNT），也称为肉毒杆菌毒素，是革兰阳性菌肉毒梭状芽胞杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，属于高分子蛋白神经毒素，也是目前已知在天然毒素和合成毒剂中毒性最强烈的生物毒素。肉毒梭状芽胞杆菌属于厌氧菌，其孢子存在于土壤中，与产生破伤风毒素的细菌属同一科，在合适的条件下（10℃，无氧，合适的酸度），孢子生长为梭状芽胞杆菌，此后细菌继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来。不同的菌株（如 Hall 株，Bean 株）产生不同亚型的神经毒素。虽然只有 A型和 B 型肉毒毒素被 FDA 批准用于临床，但根据毒素抗原的不同，可将 BoNT 分为 A、B、C、D、E、F、G 7 个亚型。虽然八种血清型均具有抑制神经末梢处乙酰胆碱释放的作用，但它们的靶蛋白、内在作用方式和效力等方面存在很大差异。其中 A 型毒力最强，是导致肉毒毒素中毒的原因。 BoNT 呈雾状结构，性质不稳定，一定的温度、湿度、空气和光照都会使其降解。肉毒毒素不耐高温，80℃的条件下持续 5min 便可破坏其结构；在BoNT溶液中加入浓度为0.6%的福尔马林，常温下放置 1 个月，便可在保持抗原性和免疫原性的基础上脱去毒性，成为类毒素。 20 世纪 60—70 年代，美国旧金山眼科研究所的 Alan Scott 教授从肉毒毒素中毒患者首先被累及眼外肌、引起视物模糊、眼睑下垂、瞳孔散大和复视等症状并缓慢恢复的过程中得到启示，与世界著名肉毒毒素专家、美国威斯康星大学食品微生物及毒素学系 Schantz 教授合作，在猴试验中将 BoNT 用于眼科疾病治疗，并在 1980 年首次报道眼外肌注射 A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BoNT/A）替代斜视手术的可能性，开启了 BoNT 的临床应用。1989 年，FDA 批准 BoNT用于治疗斜视、眼睑痉挛和面肌痉挛。自此之后的 40 年，BoNT 的临床使用范围不断扩大，目前较多应用于康复科、眼科、消化科、泌尿科、骨科、皮肤科、口腔科、内分泌科、疼痛科、美容科等相关专科疾病的治疗中。目前成品制剂的获批及适应证具体归纳见表 1-1，表 1-2。 此外，2020 年美国 FDA 批准了 Daxibotulinum toxinA 用于改善眉间纹的适应证。越来越多以减少免疫原性、提高疗效和作用时间为目标的BoNT 成品制剂正在研发当中。 截至目前，已经获得我国国家药品监督管理局批准的肉毒毒素仅有 4 款：美国产的Botox? 、英国产的 Dysport、韩国产的 Letybo 和中国产的BTXA（衡力）。据统计，我国运动障碍及神经病理性疼痛等疾病的发病率如下：面肌、眼睑痉挛为 1.86/ 万人，痉挛性斜颈为 0.89/ 万人，三叉神经痛为 0.027%，脑卒中为 0.25%，抑郁症为3.02%，而偏头痛高达 9.3%，40 岁以上成年人患膀胱过度活动症的概率更是达到 11.3%。上述疾病对患者的工作、生活造成较大的影响，而现有治疗方案具有易耐受、患者依从性差、治疗效力不足等问题。研究和临床试验显示，BoNT 作为替代药物对上述疾病治疗有效率达 90% 以上。另外，随着生活水平的提高，人们开始注重对美的追求，据新氧白皮书统计，2018 年我国医美市场规模达 2245 亿元人民币，BoNT 制剂在中国的销售额从 2010 年的 3.1 亿元发展到 2017 年的 24 亿元，还有升高的趋势。 BoNT 制剂具有高效、高安全性的优点，作为许多难治性自主神经疾病的替代疗法，BoNT大大提升了患者的生活质量；在美容领域也促进了人们对美好形象和生活的追求，BoNT 的研究推动着生理健康和精神需求的双重进步。BoNT制剂目前面临的问题和未来研究的重点将聚焦于以下几点。 1. 尽管应用范围逐渐拓宽，但 BoNT 临床适应证的获批滞后于应用，限制了其技术推广。 2. BoNT 效果非永久，作用时间为 3～6 个月，长期反复注射可能导致肉芽肿、过敏反应、吞咽困难等不良反应，同时可能引起免疫耐药。减少不良反应、研发低抗原性的 BoNT制剂，减少继发性免疫耐药将成为研究热点。 3. 操作人员应具有熟练的技能，避免对遗传易感性疾病的诊断失误、注射部位偏差、药物剂量不当以及储存运输不当等因素造成的药效降低。 4. 目前的 BoNT 制剂存在注射痛的问题，患者依从性有待提高。 5. 将 BoNT 的作用拓展到非神经元的其他类型细胞上，如与激素相融合治疗腺体分泌异常疾病，或将其非活性部分改造成药物递送系统。为了获得更高的疗效、更低的免疫原性、更长的作用时间和更快的起效时间，广大研究人员需要对BoNT 作用机制、适应证、不良反应等问题进行更为具体的探究。 每种 BoNT 制品有它独特的配方、工艺和生物学特性，有不同的效价和剂量范围，并直接影响其临床效果和不良反应，国际上还没有公认的换算不同 BoNT 产品剂量单位的方法。通常使用小鼠后肢趾外展评分方法（digital abduction score，DAS，图 1-1），或 ED50（半数有效量，通常为DAS＝2 分时的剂量） 判断其有效性。Aok 等学者使用 DAS 评分比较了 Botox? 与 Myobloc 的效价与作用时间，发现在 DAS＝2 分时，Myobloc 的用量为Botox? 的 3.4 倍。局部注射 Myobloc 在14天后DAS评分即返回基线值，而注射Botox? 后DAS 回到基线值的时间为 36 天。故平时阅读文献或临床治疗决策时需要注意到这些问题。" 本书用 500 多幅彩色精美的肌肉解剖图、超声声像图、体表定位图及近50 段高清视频，全方位展示了国内外通用的徒手定位、体内电刺激、肌电引导、超声引导定位注射方法在四肢、头面颈部痉挛、躯干肌张力障碍、慢性疼痛、吞咽障碍、盆底功能障碍等方面的临床应用。