中西医协同神经病学

作者简介

陈国华，男，神经病学、中医学双医学博士，博士生导师，硕士生导师，武汉市中西医结合医院神经内科学科带头人、“湖北省第二届医学领军人才”，获得“国务院政府特殊津贴”专家。擅长神经内科疑难疾病、脑卒中（中风）的诊治，尤其对中西医结合诊治顽固性失眠及痴呆有独到经验。从事神经内科临床、教学和科研工作30余年，耕耘在临床一线，精勤不倦，继承并创新了中风病的“上病下治”理论，创立了黄角愈风糖浆、通腑排气合剂院内制剂，打造了一直专业技术过硬的中医脑病科研团队。带领神经内科成功创建为国家、省、市三级临床重点专科，获国家卫健委脑防委“示范高级卒中中心”、“中国卒中中心培训基地”等。现任中国卒中中心管理指导委员会督导专家；中国卒中学会医疗质量管理与促进分会常务委员；湖北省医学会神经内科专业委员会副主任委员；武汉市脑卒中医疗质量控制中心主任。主持国家、省市级科研项目16项，其中国家自然科学基金面上项目1项；获省市科技进步奖7项；主编专著6部；发表论文100余篇，其中SCI10余篇，中华北大核心30余篇；先后培养博士、硕士研究生46人。

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第四章周围神经疾病 第一节特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹(idiopathic facial palsy，IFP)主要表现为面部肌肉瘫痪无力，可伴舌前2/3味觉减退、听觉过敏或耳后疼痛、耳部及面部皮肤感觉障碍，甚至继发结膜或角膜损伤，部分患者会复发，严重者可遗留严重的后遗症，甚至需要整形或手术的干预。此病临床发病率为（15～40）/10万，无性别和种族差异,年龄的增长可能是危险因素之一。该病累及左、右侧面神经的比例相等，约10%的病例复发。约8%的患者有阳性家族史，多见于双侧发病患者。为了更好地在临床推广中应用中西医协同在IFP诊治中的成果，我们整理本节以供临床参考。 一、病理机制 (一) 现代医学观点 1. 遗传因素国内外已对家族性面神经麻痹的谱系图进行了描述，显示它为常染色体显性遗传性疾病，具有低外显率或可变外显率，即家族性面神经麻痹是可能继发于遗传性人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)阳性的自身免疫性疾病。虽然2.4%～28.6%的特发性麻痹具有遗传性，但使用高分辨率染色体微阵列分析，尚未检测到候选易感位点，需要进一步应用全基因组外显子组测序进行研究。 2. 病毒感染被广泛接受的病因是Ⅰ型单纯疱疹病毒(herpes simplex virus type 1，HSV1)和带状疱疹病毒的重新激活。在面神经外科手术减压时收集的神经内液中检测到的HSV1基因组，通过原发感染和免疫调节诱导病毒重新激活可以在动物模型中引起面神经麻痹。 3. 自身免疫有研究发现，在面神经麻痹发生的前24天内，外周血B细胞比例明显升高，而T细胞比例明显下降。将从人周围神经髓鞘中分离出的碱性蛋白P1L加入含有IFP患者T细胞的体外培养液中时，T细胞发生明显的转化，提示碱性蛋白P1L的自身免疫反应导致面神经脱髓鞘，在吉兰巴雷综合征中也有类似反应，由此推断面神经炎可能是吉兰巴雷综合征的一种。 4. 环境因素一项回顾性研究发现，在春季和夏季，IFP的发生更频繁，在9月IFP的发病率达到高峰。在急性寒冷暴露和昼夜温差较大的地方，IFP发病率会增高，这些事实表明温度的急剧变化可能是IFP的危险因素。一项对3935例IFP患者的研究发现，IFP患者发病前60天内，其所在环境空气中的NO2浓度高于健康对照组，而NO2可以氧化其他有机化合物，如不饱和脂肪酸，从而引发自由基反应。同时，暴露于NO2环境可引起全身炎症，在相对较高水平的NO2暴露后，人体血清IL6浓度可增加1.2倍。据此可推测环境因素比如冷刺激和空气污染（高浓度的NO2）可引起炎症反应而导致IFP。 (二) 中医学观点 中医学认为，本病由内因与外因共同构成，内因是正气不足，络脉空虚，卫外不固；外因是风邪乘虚入侵络脉，导致该侧气血痹阻，络脉失于濡养，出现肌肉迟缓无力，受对侧牵拉而歪斜。 1. 外因外因多为风寒、风热等外邪乘虚侵袭面部经脉。《灵枢·经筋》中论述:“颊筋有寒则急引颊移口,有热则筋弛纵缓不胜收,故僻。”这说明面颊部经筋感受风寒及风热之邪，可导致筋脉弛缓或者筋脉收缩受限，致使头面部气血运行不畅，筋肉失去濡养,从而发为口眼歪斜。东汉张仲景提出“络虚邪中”理论。隋代巢元方在《诸病源候论》中载:“风邪入于足阳明、手太阳之经,遇寒则筋急引颊,故使口？僻,言语不正,而目不能平视。”张元素指出:“风本生于热……以风为标。”综各医家论点可得，外感风寒、风热之邪，是导致口僻的罪魁祸首。 2. 内因正气虚弱，络脉空虚，腠理不固，卫外功能失司被认为是IFP的内因。林佩琴《类证治裁·卷一中风论治》中记载:“口眼？僻,因血液衰涸,不能荣润筋脉。”这阐明了体内血液虚衰甚至干涸，致使面部筋脉得不到濡润，导致口眼歪斜的发生。 (三) 中西医认知互通 中医认为IFP发病的早期也就是急性期多为劳累过后风寒、风热邪气入络，邪未入里，而正邪相持于经络，风寒之邪凝滞筋周络脉，络脉瘀阻，致面肌失用。从生理病理角度考虑，IFP发病的早期病理变化主要为面神经水肿和脱髓鞘，周围神经损伤后24～72 h神经元轴索发生变性，因此本病多在3 天左右病情达到高峰，所以治疗上该期重点以消肿抗炎祛邪为主。 中医认为IFP的恢复期及后遗症期多为外邪已祛或邪气渐进入筋，致经络不通，因而面部肌肉弛纵失用。从现代医学角度看，此时炎性水肿基本消退，面神经损伤一般不再发展，治疗重点应为恢复神经肌肉功能。 有学者从电生理角度比较IFP不同证型间的疗效，发现风寒外袭型和风热侵袭型的面神经兴奋阈值较低，分别为(3.21±0.65)mA和(3.53±0.73)mA，疗效也较好；痰瘀阻络型次之，为(4.39±0.82)mA；气血两虚型的面神经兴奋阈值*高，为(5.16±0.98)mA，疗效也较差。还有学者从电生理角度研究IFP的预后，发现攒竹阳白、迎香地仓的电针电兴奋性反应可成为IFP预后评估的指标之一,可用于早期鉴别面神经损伤程度较重的患者,调整治疗方案,提高临床疗效。 目前关于IFP现代医学病理生理与中医病因病机相联系的研究较少，我们可以多从中医的证候演变与病理生理间的联系寻找切入点，这类研究能帮助我们更好地理解疾病、治疗疾病。 二、西医诊断与治疗 (一） 西医诊断 (1) 急性起病，通常3天左右达到高峰。 (2) 单侧周围性面部肌肉瘫痪，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。 (3) 排除继发原因。 ①注意寻找是否存在神经系统其他部位(特别是脑桥小脑角和脑干)病变表现，如眩晕、复视、共济失调、锥体束征、听力下降、面部或肢体感觉减退；是否存在头面、耳部疾病，如外耳道、腮腺、头面部皮肤有无疱疹、感染、溃疡、外伤及占位性病变等；注意有无头痛、发热、呕吐。 ②注意询问既往史，如糖尿病、卒中、结缔组织病、面部或颅底肿瘤、外伤以及有无特殊感染病史和接触史。 (4) 实验室检查：对于IFP患者，建议完善面部肌电图检查，同时不建议常规进行化验、影像学检查。神经电生理检测可为判断预后提供一定帮助。 (二) 西医治疗 1. 药物治疗 (1) 糖皮质激素:对于无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。可选择口服泼尼松或泼尼松龙，每天30～60 mg，连续使用5天，之后于5天内逐步减量至停用。发病3天后口服糖皮质激素是否能够获益尚不明确。儿童IFP通常恢复较好，使用糖皮质激素是否能获益尚不明确；对于面部肌肉瘫痪严重者，可以根据情况选择糖皮质激素。 (2) 抗病毒治疗:对于急性期的患者，建议尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，特别是对于面部肌无力严重或面部肌肉完全瘫痪者；不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐昔洛韦，如阿昔洛韦口服每次0.2～0.4 g，每天3～5次；或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0 g，每天2～3次，疗程7～10天。 (3) 神经营养药物:临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。 2. 眼部保护当患者存在眼睑闭合不全时，应重视对患者眼部的保护。因眼睑闭合不拢、瞬目无力或动作缓慢，易导致异物进入眼部，加之泪液分泌减少，易使角膜损伤或感染风险增高。必要时应请眼科协助处理，可根据情况选择滴眼液或膏剂防止眼部干燥或感染，合理使用眼罩保护，特别是在睡眠中眼睑闭合不全时。 3. 外科手术减压关于外科手术行面神经减压的效果，目前尚无充分的证据支持，并且手术减压有引起严重并发症的风险，手术减压的时机、适应证、风险和获益尚不明确。 4. 神经康复治疗建议尽早开展面部肌肉康复治疗。 (三) 西医诊疗优势与特色 西医在诊断IFP方面主要依据临床病史和体格检查，详细的病史询问和仔细的体格检查是排除其他继发原因的主要方法。该病在诊断方面尚缺乏足够的客观检查依据，具有一定的主观性，但根据起病特点及典型的临床表现，诊断IFP并不困难。 IFP西医治疗的优势主要体现在急性期，在急性期可以运用糖皮质激素抗炎，减少炎症、水肿对神经的损伤，还可以运用抗病毒治疗消除病因，特别是疱疹病毒感染者。大多数IFP患者经药物及辅助治疗后预后良好，然而，面神经受损严重的患者可能需要手术干预，手术干预是西医治疗特有的方法。 IFP患者大多数预后较好，但仍有一些患者会留有后遗症，如面肌痉挛、面部肌力差等。西医治疗在面对这些预后较差的患者时方法偏少，治疗手段相对匮乏，效果也有限。 三、中医诊断与治疗 (一) 中医诊断 IFP属于中医学“口僻”范畴，即俗称的“面瘫”“吊线风”。诊断要点:①起病突然，春秋为多，常有受寒史或一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热；②一侧面部板滞、麻木、流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉；③一侧面部不能做闭眼、鼓腮、露齿等动作。 (二) 中医治疗 根据急性期、后遗症期进行分期治疗。 1. 辨证论治 1) 急性期 (1) 风寒袭络。 证候表现:起病突然，着凉后发作，鼻塞头痛，面肌发紧，怕冷，或肌肉关节酸痛，苔薄白，脉浮紧。 治法:祛风散寒，温经通络。 代表方:小续命汤加减。 药物组成：全蝎、僵蚕、桂枝、防风、白芍、川芎、甘草、白附子。 (2) 风热灼络。 证候表现:起病突然，头痛面热，或发热恶风，心烦口苦，耳后疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。 治法:祛风清热，通经活络。 代表方:大秦艽汤加减。 药物组成：独活、当归、生石膏、羌活、防风、细辛、黄芩、生地、白术、僵蚕、全蝎、甘草。 2) 恢复期及后遗症期 (1) 气虚血瘀。 证候表现:日久不愈，面部麻木或疼痛，平素易乏力气短，舌下络脉迂曲，苔白，脉细涩或弦细。 治法:活血通络。 代表方:补阳还五汤加减。 药物组成：生黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、全蝎、僵蚕。 (2) 气血不足。 证候表现:面瘫日久不愈，面肌萎缩或抽动，面色萎黄，气短乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法:补益气血。 代表方:八珍汤加减。 药物组成：当归、川芎、白芍、熟地、人参、白术、茯苓、炙甘草、全蝎、僵蚕。 2. 针灸治疗 (1) 急性期。 主穴:攒竹、四白、阳白、太阳、承浆、地仓、翳风、颊车、合谷（面部穴位取患侧，远端肢体穴位取双侧）。急性期取穴应少，应浅刺、轻刺激，*好不用电针。 配穴:风寒证者，配风池；风热证者，配曲池；风痰证者，配丰隆；热盛可配大椎点刺放血加拔罐，每次放血10～20 mL。 (2) 恢复期及后遗症期。 主穴:阳白、四白、地仓、颊车、下关、太阳、牵正、合谷（面部穴位取患侧，远端肢体穴位取双侧）。 配穴:瘀血阻络证加血海、三阴交；气虚痰瘀阻络证加足三里、丰隆、三阴交；气血不足（中气不足）证加足三里、三阴交、百会、气海、关元（悬灸）。 3. 其他治法 (1) 穴位贴敷：将面瘫膏贴患侧牵正、地仓或翳风，每2～3天换药1次，各期均适用。 (2) 中药熏蒸：采用上述中药处方，以熏蒸机熏蒸患侧，每天治疗1次，每次20～30 min。 (3) 红外线照射:每天治疗1次，每次30 min。 (三) 中医诊疗优势与特色 现阶段中医疗法已普遍用于IFP的临床治疗中，且疗效显著。急性期的祛风散寒、祛风清热、温经通络以及针灸治疗可以促进缺血水肿者面神经功能的恢复，恢复期及后遗症期的活血通络、补益气血治疗有助于鼓舞正气，滋养络脉，有利于疾病恢复。对于顽固性IFP患者，采用中药熏蒸联合针灸治疗效果更好，两种疗法相互协同，可从不同机制方面活血通络、扶正祛邪，进而促进受损面神经功能的恢复。 但中医治疗手段个体化程度太高，往往不能形成有体系的治疗手段与依据，也很难进行大规模的多中心的临床试验，所以很难形成具体的治疗方案。 四、中西医协同治疗 (一) 中西医协同思路 IFP急性期应用激素消炎以减轻面神经水肿，针对可能的病因进行抗病毒治疗有利于疾病的恢复，而B族维生素营养神经治疗可以促进瘫痪面肌功能的恢复，严重IFP患者经手术治疗即使预后差，也能够在一定程度上改善预后。而恢复期及后遗症期的中医辨证治疗、针灸治疗是决定患者预后的关键，需要中西医协同，促进康复，减少后遗症的发生；针对后期出现的面肌痉挛或联合运动，应在口服止痉散的基础上联合西医治疗。 (二) 全病程协同 IFP急性期以面神经水肿为主，西医激素、抗病毒、营养神经治疗，特别是激素的消炎、减轻水肿效果明显，此期以西医治疗为主，中医的浅刺、少刺以及泻法为辅，同时可以协同使用中医外敷等治疗手段；恢复期及后遗症期髓鞘脱失、轴索变性，西医治疗效果差，应以中医辨证扶正通络，针刺重刺、强刺激等治疗为主，营养神经治疗为辅。进行全病程中西医协同治疗，阶段不同，治疗侧重点也不同。 (三) 阶段协同 1. 急性期协同治疗（7天以内） 急性期协同治疗以西医治疗为主，中医康复治疗为辅。因患者此期使用药物较多，中药汤剂尽量不用，对于有激素使用禁忌证的患者，加用中医辨证论治。此期中医治疗重在祛邪解表，使邪有出路，同时给予穴位贴敷、微针针刺以及手法康复等治疗，能有效促进面神经兴奋性恢复。 针刺疗法在IFP急性期的应用存在争议。有人认为针刺疗法的*佳应用时间应是发病7天后，不主张急性期采用针刺疗法，这是因为急性期针刺可能导致面部血管痉挛、面部神经水肿加重，影响面瘫康复。但也有观点认为急性期取穴宜少，浅刺、弱刺激，用泻法，就不会加重病情，且在急性期适当运用针刺疗法对疾病治愈起着至关重要的作用，急性期针刺可控制炎症发展，减轻面神经缺血、水肿、变形，防止其发展到不可逆损害阶段。以上两种针刺时机的选择观点仅限于部分临床总结，缺乏多中心随机对照临床研究。笔者主张浅刺、弱刺激、不用电针的方案。 2. 恢复期及后遗症期协同治疗（7天之后） 恢复期及后遗症期西医治疗手段有限，此期继续口服神经营养药物（维生素B1、腺苷钴胺），中医辨证论治协同使用中药穴位贴敷、针灸治疗、穴位注射等可促进早日康复。还可补充使用西医有限的康复手段，以提高临床疗效、缩短治愈时间、减少后遗症。 临床上约20%的患者遗留不同程度后遗症。在IFP后遗症期的治疗中，中药益气扶正、活血化瘀，可帮助机体恢复正气，驱邪外出，化痰祛瘀，通畅经络。在此期间可采用电针等强刺激手法治疗，电针可使针刺产生的得气感持久，加强作用的强度和增大作用的范围。 (四) 症状协同 面肌痉挛或联合运动：以黄煌教授止痉散为基础方辨证加减治疗。症状明显者可同时加用卡马西平、加巴喷丁或氯硝西泮治疗，必要时可使用肉毒毒素肌内注射进行治疗。 五、中西医协同的预防与防复发建议 多数IFP患者预后良好。大部分患者在发病后2～4周开始恢复，3～4个月完全恢复。而面肌完全麻痹者，即使不接受任何治疗，仍有70%的患者在6个月后也可完全恢复。部分患者可遗留面肌瘫痪、面肌联合运动、面肌痉挛或“鳄鱼泪”现象。预防IFP，要注意以下几点。 (1) 增强体质，可以提高抵抗疾病的能力，即中医学所说的“正气内存，邪不可干”；年轻患者可选择有氧运动，如跑步、爬山登高、跳健身操等运动，年龄较大的患者可选择散步、打太极拳、做瑜伽等运动。 (2) 合理饮食，规律作息。饮食上多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，对增强体质、提高机体抗病能力有一定的帮助；有调查研究显示，面神经麻痹发生前，部分患者存在疲劳、睡眠不足、身体不适及精神紧张等情况，故患者在日常生活中要注意律作息，避免疲劳。 (3) 注意保持良好心情。心理因素也是引发面神经麻痹的重要因素，平时要注意保持良好的心情。 (4) 夏季天气炎热，吹空调时避免长时间对着面部直吹，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖，同时避免头朝风口窗隙久坐或睡眠，以防发病或复发；IFP患者应注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒。 (5) 面神经麻痹只是一种症状或体征，临床上应注意寻找其他可能病因，如果能找出病因并及时进行处理，不仅可以治疗原发病，而且可以改善症状。特别是一些可能危及生命的神经系统疾病，如脊髓灰、白质炎或吉兰巴雷综合征，如能早期诊断，则可以挽救生命。 六、总结与展望 从目前来看，临床医生使用西药结合中医辨证论治及针灸综合疗法，在IFP的不同时期都是可以获益的。这就体现了中西医协同的优势。但是目前因为该病西医病因的不确定性和多样性、西医评价该病客观指标的缺少以及中医治疗的个体化差异大等，中西医无法很好地通过一个点结合起来。所以明确该病的病因病机，找到更多的客观指标，以及规范化中医治疗对于该病至关重要。 第二节多发性神经病 多发性神经病又称末梢神经炎或周围神经炎，是由多种原因引起的肢体远端多发性周围神经损害。临床表现主要以四肢远端对称性感觉、运动及自主神经功能障碍为特征，可表现为肢体远端麻木、蚁行感、针刺感等感觉异常，无力甚至肌萎缩，或皮肤干燥、汗多或无汗等异常。本病可发生在任何年龄段，无显著性别差异，发病率报道不一，与病因相关，如糖尿病性周围神经病可见于75%的糖尿病患者。为了更好地在临床推广中应用中西医协同在多发性神经病诊治中的成果，我们整理本节以供临床参考。 一、病理机制 (一) 现代医学观点 1. 糖尿病性周围神经病病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll样受体4信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体1信号通路等，单独或共同作用导致细胞Na+K+ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA 损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高。此外，胰岛素信号通路异常可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡。糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤。*终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病周围神经病的发生。 2. 转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病又称转甲状腺素蛋白相关家族性淀粉样变性多发性神经病，是由编码转甲状腺素蛋白的 TTR 基因致病变异导致的一种罕见的常染色体显性遗传性、以周围神经损害为主的多系统疾病。本病以周围神经损害为主，同时累及多个系统，病情进展缓慢，从出现症状开始，患者平均生存期一般为 6～12年。病理学检查可见转甲状腺素蛋白形成的淀粉样物质沉积在不同组织。基因检查可以发现TTR基因致病变异，我国患者是否存在热点变异尚不肯定。 3. 营养障碍性多发性神经病病因为营养缺乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病及手术等引起的B族维生素缺乏，典型疾病是维生素B1缺乏引起的维生素B1缺乏病（脚气病）。有人认为维生素B6和泛酸缺乏也可导致周围神经变性代谢障碍性疾病，如糖尿病、尿毒症、血卟啉病等，也可继发营养障碍引起多发性神经病。 4. 药物性或中毒性多发性神经病药物如异烟肼、磺胺类、苯妥英钠、长春新碱等，化学品如二硫化碳、有机磷农药、有机氯杀虫剂等，重金属如铅、汞、铊等，均可引起多发性神经病。 5. 自身免疫性多发性神经病干燥综合征、类风湿关节炎、结节性多动脉炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、吉兰巴雷综合征等可引起。 6. 感染后多发性神经病麻风、莱姆病、HIV感染等可引起。 (二) 中医学观点 多发性神经病属于现代医学疾病名，中医学中依据其不同临床症状命名各异，麻木者以“不仁”“麻痹”命名，肢体痿软无力者属“痿证”，历代医家多以“血痹”命名，又称“荣卫痹”“皮痹”“周痹”“肌痹”等。 《素问·举痛论》指出，卫外不固、血脉空虚的基础上，风寒外邪客袭使血流不畅，肌肤不仁，是“血痹”发生的病机所在；金元李东垣认为“麻木”“不仁”的基本病机为气虚血瘀；《医学正传》认为本病以气虚为本，风寒湿相夹杂为标。《丹溪心法·厥》中提到“手足麻者，属气虚；手足木者，有湿痰、死血”。 历代医家对本病病因病机的认识较为丰富，但以正虚邪实为多，正虚主要为营卫不足、气血两虚、脾肾不足，邪实以风寒、痰瘀、湿浊为主。 (三) 中西医认知互通 中医学认为本病多由正气亏虚、外邪入侵、情志失调及药食不当等因素导致。正气亏虚,外邪乘虚而入,留注经络,使气血闭阻络脉。或阴损及阳,阳衰不能温煦,气虚不能帅血,寒凝血瘀,络脉不畅。或痰浊瘀血,留于经隧,机体营卫气运行不利,发为本病。现代医学认为本病的病因主要包括中毒、感染、自身免疫性疾病、变态反应、代谢及营养障碍等。其病理改变主要是周围神经轴突变性、神经元变性、节段性脱髓鞘病变,自远端逐渐向近端发展为逆死性神经病。 中医学认为本病病位在经络，而在现代研究中，神经传导研究与经络理论有密不可分的关系。经络理论的电生理研究认为经络的实质以神经系统为基础，围绕“感受器—传入神经—中枢—传出神经—效应器”途径展开。诸多研究表明，经络的感传与神经纤维传导系统密切相关，通过刺激腧穴，周围神经系统上传的刺激信号，引起中枢神经系统组织代谢变化，从而发挥相应的效应。这些均表明神经传导系统在经络循行中起着重要的作用。 已有多项研究显示针灸对多发性神经病有疗效，但是其具体作用机制还未阐明。现有的关于中医药治疗多发性神经病的研究大多以临床疗效观察研究为主。对于周围神经损伤，有许多关于中药治疗的研究，有研究显示中药在改善行为学表现、恢复肌纤维弹性、恢复神经纤维结构、提高神经纤维传导速度、促进施万细胞增殖、改善神经元存活情况、促进神经营养因子分泌以及通过相关基因调控促进神经再生方面都有作用。 二、西医诊断与治疗 (一) 西医诊断 (1) 西医诊断本病主要依据末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫痪以及自主神经功能障碍等临床特点。神经传导速度测定可早期诊断亚临床病例，明确轴索与脱髓鞘病变。纯感觉或纯运动性轴索性多发性神经病提示为神经元病。 (2) 明确病因是病因治疗的关键。可根据病史、病程、特殊症状及相关实验室检查综合分析判定。 ①药物性多发性神经病:呋喃类药物（如呋喃妥因）和异烟肼常引起。呋喃类药物可引起感觉、运动及自主神经受损，疼痛明显。长期服用异烟肼因可干扰维生素B6的代谢而致病，临床常见双下肢远端感觉减退或异常，合用维生素B6（剂量为异烟肼的1/10）可以预防。 ②中毒性多发性神经病:如群体发生多发性神经病，则应考虑重金属或化学品中毒，如通过检测尿、头发、指甲等的砷含量可以确诊砷中毒。 ③糖尿病性周围神经病:表现为感觉、运动、自主神经或混合性功能障碍，临床中混合性功能障碍*多见，感觉障碍较重，损害小的感觉纤维时以疼痛为主，大的感觉纤维受损可引起感觉性共济失调，甚至可发生无痛性溃疡以及神经源性骨关节病。某些病例以自主神经病变为主。 ④尿毒症性多发性神经病:约占透析患者的50%，其典型症状与远端轴索病相同，初期表现多为感觉障碍，下肢感觉障碍较上肢出现得早且严重，一般透析后可减轻。 ⑤营养障碍性多发性神经病:见于慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠以及术后等情况。 ⑥肿瘤性多发性神经病:肿瘤对周围神经的损害多由局部压迫或浸润造成。多发性神经病也见于副肿瘤综合征和POEMS综合征（多发性神经病、脏器肿大、内分泌病变、M蛋白增高及皮肤损害）。 ⑦感染后多发性神经病:白喉感染所致的多发性神经病是白喉外毒素作用于血神经屏障较差的后根神经节和脊神经根，引起的局部炎症反应，多见于病后8～12周，常为感觉运动性，一般数天或数周可恢复。麻风性多发性神经病潜伏期较长，起病缓慢，可发现周围神经增粗并可触及，甚至可发生大疱、溃烂和指骨坏死等营养障碍。 ⑧遗传性多发性神经病:起病隐匿，慢性进展，有家族史。 (二) 西医治疗 1. 病因治疗 (1) 药物引起者一般应立即停药，若异烟肼中毒需继续用药治疗，可合用较大剂量维生素B6。重金属或化学品中毒引起者应立即脱离中毒环境，同时大量补液、利尿、排汗和通便等以促进毒物排出。砷中毒引起者可肌内注射二巯基丙醇（BAL）3 mg/kg。铅中毒引起者可用二巯丁二酸钠，每天1 g，加入5％葡萄糖液500 mL中静脉滴注，5～7天为1个疗程，可重复2～3个疗程；亦可用依地酸钙钠，每天1 g，稀释后静脉滴注，3～4天为1个疗程，停用2～4天后重复应用，一般用3～4个疗程。 (2) 营养障碍性多发性神经病患者应治疗原发病，如有糖尿病者应控制血糖，尿毒症者应行血液透析和肾移植，黏液性水肿者应使用甲状腺素等。 (3) 麻风性多发性神经病患者可以用砜类药；肿瘤性多发性神经病患者行手术切除病灶；胶原病性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎引起者，以及血清注射或疫苗接种后发生的神经病变可以使用皮质类固醇进行治疗。 2. 对症治疗 急性期应卧床休息，特别是维生素B1缺乏和白喉性多发性神经病累及心肌时继续运动风险很高，可以应用大剂量B族维生素、神经生长因子等对症治疗；疼痛者可用镇痛药物；还可选用抗惊厥药物，如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平，以及抗抑郁药物，如阿米替林、度洛西汀等。恢复期可用针灸、物理治疗及康复治疗等。重症患者加强护理，四肢瘫痪者需要定时翻身、保持肢体处于功能位，手足下垂者应注意使用夹板和支架以防瘫痪肢体发生挛缩和畸形。 (三) 西医诊疗优势与特色 西医治疗本病以病因治疗为主，同时应用神经营养药物和免疫疗法，这对于病因明确的多发性神经病有很好的疗效，但是临床中也有一些多发性神经病并不能找到明确的病因，甚至部分为遗传性周围神经疾病，西医对这部分多发性神经病的治疗手段有限，且在该病的恢复期及后遗症期，西医治疗并没有很好的方法，这时就需要中医的介入。 三、中医诊断与治疗 (一) 中医诊断 (1) 肢体疼痛、麻木不仁、感觉异常，或肢体软弱无力、肌萎缩等，甚至步态不稳、瘫痪等。 (2) 可伴有皮肤干燥、菲薄，大便秘结、小便困难等。 具备以上临床表现者，可诊断本病。 (二)中医治疗 1. 辨证论治 (1) 湿热浸淫，气血不运。 证候表现：身热困重，四肢痿软，麻木不仁，或有腕、足坠垂，苔黄腻，脉濡数。 治法:清热利湿，调营通络。 代表方:三仁汤合二妙散。 药物组成:杏仁、白豆蔻、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石（包煎）、淡竹叶、黄柏、苍术。 (2) 寒湿侵袭，闭阻气血。 证候表现：肢体麻木疼痛，肢冷困重，舌质淡，苔白，脉濡或缓。 治法:散寒除湿，行气活血。 代表方:麻黄附子细辛汤。 药物组成:麻黄、附子、细辛。 (3) 脾胃亏虚，精微不运。 证候表现：神疲乏力，纳呆气短，面浮而色不华,痿软无力,肢体麻木，舌质淡，苔薄，脉细。 治法:益气健脾，荣肌通络。 代表方:补中益气汤加咸。 药物组成:黄芪、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草。 (4) 肝肾阴虚，虚火内灼。 证候表现：眩晕耳鸣，腰酸肢麻，口干舌燥，舌质绛，少苔，脉细数。 治法:滋补肝肾，养阴通络。 代表方:虎潜丸。 药物组成:黄柏、龟板、知母、熟地、白芍、干姜、锁阳、狗骨、陈皮。 (5) 气血两虚，痰瘀阻络。 证候表现：肢体无力或麻木，神疲乏力，面色无华，舌质黯淡，苔浊腻，脉细涩。 治法:益气活血，涤痰通络。 代表方:黄芪桂枝五物汤。 药物组成:黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣。 (6) 肾气不足，精血亏虚。 证候表现：肢体痿弱无力，腰膝酸软，小便不利或反多，舌质淡，脉沉细弱。 治法:补益肾气，温养气血。 代表方:金匮肾气丸加咸。 药物组成:熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子。 2. 针灸 常用穴位:血海、阳陵泉、足三里、三阴交、解溪、八风、膈俞、胃脘下俞、肝俞、脾俞、肾俞、太溪、肩髎、肩髃、曲池、外关、合谷、丰隆、昆仑、太冲、阿是。 (三) 中医诊疗优势与特色 对于多发性神经病，中医通过整体审查、辨证论治、三因制宜而治之，针对性和准确性较好,优势独特,近年来广受关注。中医主要通过调治脾胃、益气活血、化瘀通络等进行辨证治疗,其方法有服用汤剂、针灸、药物熏洗、穴位贴敷、放血等，具有疗效显著、经济安全、防治结合等优点，可有效减缓疾病的发生、发展，改善预后，已成为临床研究的热点。中医药在防治多发性神经病方面虽然有一定优势,但仍存在一些不足。一是临床辨证各家经验不一,证型多样,尚缺乏统一的辨证依据及诊治思路,缺乏大样本的临床研究。二是目前中医药治疗多发性神经病的研究多集中于临床观察、具体疗法、选方上,而实验研究及治疗机制的研究较为缺乏,今后应结合中医病因、病机、病证,着手建立多发性神经病动物模型,加强观测,以验证治疗效果,揭示其病理生理机制。三是新型中成药研制不足。多发性神经病具有治疗周期长、易复发的特点，目前临床上有关中药复方甚少,且患者难以坚持应用汤剂、针灸等疗法。因此，在保持临床疗效的前提下,筛选有确切疗效的中成药,改善剂型以便于服用,增加给药途径以提高疗效是目前亟待解决的又一问题。 因此,今后在多发性神经病的治疗上仍需深入研究,逐渐构建中医药内外治法相结合的系统体系,完善并规范诊疗标准,明确作用机制,筛选有效的治疗药物,充分发挥中医药诊疗特色与优势,扩大中医药临床应用范围。 四、中西医协同治疗 (一) 中西医协同治疗思路 多发性神经病病因复杂，基本涵盖神经科所有定性诊断，其病因的复杂性决定了其临床诊疗难度大，对于一些免疫相关的多发性神经病，西医治疗效果肯定，中医协同治疗的靶点在于减轻其他临床症状如麻木疼痛、肢体无力或肌萎缩，减少药物不良反应等；对于已有明确原因，西医治疗效果差的多发性神经病，中医辨证治疗、针灸治疗等可以提高临床疗效；对于一些慢性中毒、遗传性多发性神经病，西医暂无治疗办法，中医干预治疗可以明显改善部分症状，是协同的重点和主要目的。 (二) 全病程协同 多发性神经病病因众多，感染、代谢、中毒、营养障碍等原因明确的多发性神经病的西医治疗多以基础病治疗为主；对于抗结核药物中毒引起的多发性神经病给予维生素B6口服，感染后多发性神经病给予针对性抗感染治疗，缺乏维生素B12引起的多发性神经病应积极补充维生素B12，尿毒症性多发性神经病给予透析治疗等针对性治疗效果满意。但对于有些慢性病程、神经损伤严重、原因不明或特殊毒物中毒、遗传等原因所致的多发性神经病，西医治疗效果差，在此类患者的治疗过程中，中医治疗手段应全程应用。 (三) 阶段协同 1. 急性期协同治疗 急性期(起病1～2周)可根据不同病因先选择病因治疗，如先用降糖药控制血糖；感染后、变态反应性或有机磷农药中毒性多发性神经病可以使用糖皮质激素，如泼尼松每天30～60 mg,使用7～14天；因中毒引起的多发性神经病患者应远离中毒源，并根据中毒毒物治疗。可用维生素B1、维生素B12 、弥可保(辅酶B12)等营养神经，对于出现症状的部位可给予短波透热、红外线照射等。此期中医辨治证型多为湿热、寒湿或阴虚内热，可辨证选用相关方剂治疗。 2. 巩固期和维持期协同治疗 巩固期和维持期可继续予以维生素B1、维生素B12营养神经治疗，同时实施局部推拿，进行针灸及配合康复训练等治疗，促进肢体功能的恢复，预防失用性肌萎缩和关节挛缩的发生。此期脾胃亏虚、肝肾亏虚多见，临床可辨证选用相关方剂治疗，但因久病入络，应注意加用相关活血通络虫类药物。 (四) 症状协同 1. 疼痛寒凝为主者合乌头汤，阳虚寒凝者用桂枝附子汤。 2. 肢体痉挛加木瓜舒筋活络或加芍药甘草汤。 3. 麻木不仁酌加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、白花蛇等。 4. 肌萎缩气血不足者合十全大补汤，肾精亏虚者加盖精填髓类药物。 五、中西医协同的预防与防复发建议 对于糖尿病、感染、肿瘤、免疫系统疾病患者，在治疗原发病的同时，一定要注意适当运动，防止多发性神经病的发生、发展。此外，对于这些患者还要适当补充B族维生素来营养神经，预防多发性神经病的发生。 (1) 注重平时的运动，加强锻炼，提高自身神经系统的防护功能。 (2) 饮食要营养均衡，尤其要多补充B族维生素来预防多发性神经病。 (3) 患有糖尿病、慢性消化系统疾病、肾病等疾病的患者，要注意控制血糖，积极治疗原发病，注意护理。 (4) 尽量避免服用容易引起多发性神经病的药物，如异烟肼、呋喃类药物等，如难以规避，注意密切关注相关不良反应，可补充维生素。服用这些药物时若出现手足麻木、疼痛等症状应该及时停药，并早期给予大剂量B族维生素。 (5) 避免接触能引起多发性神经病的化学物品，如有机磷农药、重金属铅和笑气等。 六、总结与展望 对于多发性神经病，在治疗方面，西医多采用病因治疗、营养神经治疗和对症治疗，但临床上部分患者病因难以明确，单用西医治疗效果甚微，而中医辨证施治、针灸、推拿等对多发性神经病患者的肢体疼痛、发凉、麻木等都有较好疗效。中西医协同，相辅相成，临床上会取得更好的效果。在研究方面，多发性神经病因病因不同而导致的表现和转归不同，尚缺乏大规模流行病学调查或高质量的随机双盲对照临床研究。对该病进行病因分类，细化研究其致病分子病理机制，寻找其治疗靶点，这些可能是该病今后重要的研究方向。 中医学与现代医学二者在治疗疾病方面有着各自的优势，中医学的特色在于整体观念、辨证施治，因时因地因人而治；而现代医学提倡个体化治疗，可以理解为辨病施治的延伸，不应将两者对立来看。自20世纪初我国开始进行中西医结合的相关探讨研究以来，有众多研究成果投入临床，并且取得了很好的临床效果，但在此过程中中医理论指导下的临床被边缘化，变成了现代医学的附属品，以现代医学指标检验中医，指导临床，忽略了中医中药的复杂性，个性化以及中医药的多靶点效应问题，导致中西医结合变成了结而不合。作者团队根据中西医临床实践中的体会，提出中西医整合的概念，以期充分发扬两种医学各自在临床中的优势，互取长处，提高临床疗效，