沉疴取痰瘀显奇效——瞿岳云教授解读中医学从痰瘀论治疑难病症

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瞿岳云，湖南中医药大学教授，博士研究生导师，国家重点学科学术带头人，原病证研究室主任，世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会理事，中华中医药学会中医诊断专业委员会常委。公开发表学术论文100余篇，其中部分已收入《中医年鉴》。编著学术著作、教材30本，代表著作有《悟变中医》《中医经方全书》《疑难病症中医辨治》《常见病症中医辨治》《中医诊断历代医论》等。

内容简介

第一篇 中医痰的基本理论 1中医学“痰”的理念 痰字，康熙字典中音談，谓“胷上水病，病液”。秦汉至晋无痰字，此时称咳出的黏液为涕、沫、汁等。汉、晋时代开始出现“淡饮”一词，至隋代始出现“痰”字，唐代以后成为专有名词，并取代之前“涕”“沫”“汁”等代表咳吐黏液的含义。 痰病学说是中医药学术宝库中独具特色的组成部分，中医学的“痰”除指咳吐之痰外，尚有重要的病因学涵义。“痰”的病因学涵义在隋·巢元方《诸病源候论》中初步形成，并在后世不断发展。其形成与发展，可以分为两个阶段：首先是赋予“痰”致病的属性，其次是将“痰”微小化。痰的病因学涵义的形成，为很多病症尤其是一些疑难病症从痰论治奠定了理论基础，也开辟了一种新的治疗方法。 “痰”的涵义 提到痰，人们首先想到的是产生于气管或支气管，由其黏膜分泌，经由口鼻咯吐而出的黏稠、混沌的液状物质，即平时所说的“吐痰”之痰。而中医学所论之“痰”，除了上述涵义之外，尚有一个非常重要的病因学涵义，即指稽留在体内脏腑、组织、肌肉、经隧、脉络、关节内的无处不到，无物可证，无形可见，能引起某些特殊病症的致病因子。痰能阻滞机体气血，流窜经络，妨碍脏腑功能，导致多种疾病的发生。 “痰”的病因学概念 从文字学角度加以考证，《内经》全书中也无“痰”字。我们现在看到的，痰”字出现较早的医学典籍是《神农本草经》和东汉张仲景（150—219年）的《金匮要略》。《神农本草经》的成书年代，多数学者认为其在秦汉之际或先秦已有原始资料，但成书不早于东汉。在《神农本草经》中有“胸中痰结”“留饮痰癖”之类的记载。其曰：“巴豆，主伤寒，温疟，寒热，破症瘕结聚，坚积，留饮，痰癖，大腹水张，荡练五脏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶内，除鬼毒蛊注邪物，杀虫鱼。”“恒山，味苦寒。主伤寒，寒热，热发温疟，鬼毒，胸中痰结吐逆。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中则记载：“膈上病痰满咳嗽吐。”从上述内容上可见，当时的“痰”指的是呼吸道之痰。晋·王叔和《脉经》、唐·孙思邈《千金翼方》中，痰饮俱作“淡饮”称。《校订神农本草经》序文中曰：“其经文或以痒为养，创为疮。淡为痰，注为蛀，沙为砂，兔为菟之类，皆由传写之误，据古订正，勿嫌惊俗也。”因此，可以认为不论称之为“淡”或“痰”，秦汉时期之“痰”，其所指为呼吸道之痰，“痰饮”“痰癖”为与呼吸道之痰有关的一种病症。 魏晋南北朝时期，《脉经》《名医别录》《肘后备急方》《本草经集注》等著作中虽然“消痰”“去痰”“除痰”“治痰”“破痰”的药物记载逐渐增多，但其所指之痰，仍为吐痰之痰。但这一时期开始使用“痰实”“痰热”“痰厥”“痰壅”等词汇，如《名医别录》曰：黄芩“治痰热，胃中热”；《本草经集注》曰：芒硝主治“腹中痰实结搏”；《肘后备急方》曰：“其病亦是痰壅霍乱之例，兼宜以霍乱条法治之”等。其本意是对吐痰之病症进行虚、实分类或寒、热分类，但这种提法为此后“痰能致病”思维方式的形成奠定了基础。尤其是《肘后备急方·治胸膈上痰·诸方第二十八》曰：“治卒头痛如破，非中冷，又非中风方……此本在杂治中，其病是胸中膈上。痰厥气上冲所致名为厥头痛，吐之，即瘥。”将痰相关之病症从咳嗽、胸腹部疾患扩充到头部之头痛，可以说是“痰可无处不到”观念的端倪。 从咳吐之痰发展到病因学涵义的痰，经历了两个阶段。首先是赋予其致病的属性，这始于隋代的巢元方。在其所著《诸病源候论》有曰：“痰者，由水饮停积在胸膈所成。人皆有痰，少者不能为害，多则成患”；“水饮停积，结聚为痰，人皆有之。少者不能为害，若多则成病”；明确提出“痰能成患”。并且，痰的部位已不仅仅局限在胸膈、心下等，开始具备无处不到的性质，如痰能到各个脏腑，“夫风邪所伤，是客于皮肤，而痰饮渍于脏腑，致令血气不和，阴阳交争。若真气胜，则邪气退。邪气未尽，故发疟也”；痰可上注于目，“阴阳之气，皆上注于目。若风邪痰气乘于腑脏，腑脏之气，虚实不调，故气冲于目，久不散，变生肤翳。肤翳者，明眼睛上有物如蝇翅者即是”；痰可逆上到咽喉，“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也”；痰可乘经络，“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也”。总之，痰生成以后，随风、随气的运行可在机体内无处不到，导致各种疾病的发生。其次是痰的微小化，认为痰是体内生成的病理产物，咳吐出来后可以肉眼看到，没有咳吐出来虽然肉眼看不到，但是仍存在于体内。这种属性是在对咳吐之痰形成机制和痰的致病性、流动性的认识基础上逐渐形成的。因为“由气脉闭塞，津液不通水饮气停在胸腑，结而成痰”（《诸病源候论》），痰是津液不通的产物，而津液是微小的，故痰亦具有相同属性。因而，痰可以随气升降，无处不到，结聚在经络、血脉、脏腑后会导致疾病。可以说，在《诸病源候论》中确立了痰无处不到性质的同时，痰的微小性已经有了基础，只不过我们在古籍中找不到明确的论述。金元时期以后的医家，明确论到痰的这种属性的有不少，具有代表性的是清代沈金鳌。在其所著《杂病源流犀烛》中将痰譬喻为云雾，其曰：“人自出生，以致临死，皆有痰……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天攘，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。”现代以来，不少医家和学者基于痰的微小性的认识，研究其本质，提出了血浆脂质即是“微观之痰”、淀粉样变似“痰”、异常糖类与糖复合物为“痰”等。 “痰”病因学概念的临床意义 目前临床上，具有形体肥胖，面色晦暗无光或光亮如涂油，皮肤油垢明显，前阴、腋窝或手、足常泌液渗津，体表皮下可触及肿块或结节，溃疡、糜烂或流黏稠脓液，大便黏腻不爽，舌体胖大、舌苔腻滑等体征者多考虑为痰证。这些体征具有黏滞不爽、凝聚成块、感觉秽浊等类似咳吐之痰性质的特点。从中可看出病因学涵义的痰概念及相关理论的形成与发展，是基于中医学取象比类的思维方式，在理论上总结和发展临床实践的结果，而这些理论形成之后又反过来指导临床实践。因此，不仅具有咳痰症状的肺系病从痰论治，其他呕吐、反胃、痞满、呃逆、遗精、遗尿、健忘、耳鸣、心悸、胸痹、不寐、癫、狂、痫、眩晕、瘿瘤等多种病症都可从痰论治，并且具有充分的理论依据。在此基础上，又形成“百病皆由痰做祟”“怪病从痰论治”等学说，为从痰论治疑难杂症提供了理论依据。 学者李海玉等认为，病因学涵义的痰概念的形成，使化痰药物的功能涵义也发生了变化，目前被认为具有化痰作用的药物很多。化痰药物，在《神农本草经》中仅记载巴豆、恒山两味药；在《名医别录》中记载化痰作用药物，如朴硝、茯苓、白术、细辛、柴胡、吴茱萸、黄芩、前胡、厚朴、大黄、巴豆、芫花、旋覆花、法半夏、盐等10余味药；而在《证类本草》中化痰药物则有矾石、芒硝、朴硝、白石英、赤石脂等170余味药。化痰药物的增加，固然与对药物种类及作用认识不断增加有关，但也与痰的涵义扩展密切相关。因为，有些药物虽然已记载于之前的古书中，但并无化痰作用的记载，而实际上药物对咳吐之痰发挥的作用，是比较容易观测和体验得到的。在唐宋之前记载的化痰药是针对咳吐之痰的，而在此后的化痰药的功能则不仅仅局限于此，这在临床应用化痰药物时，是要留意的。总之，“痰”的病因学概念形成是依据临床实践不断进行理论总结和提炼的结果，为很多病症尤其是一些疑难病症从痰论治奠定了理论基础，也开辟了一种新的治疗方法。 2痰病学说奠基之作——《诸病源候论》 由巢元方主持编纂的《诸病源候论》是我国现存最早的论述临床各科诸病证候及其病因病机的专书。学者徐肇生等认为，书中开痰病学说之先河，提纲契领地规范痰病征候，揭示痰生诸病之病因，探求痰病病机和辨证施治，其所创立的痰病学说，为后世医学研究痰病、病因病机，以及临床辨证论治，奠定了理论基础。 痰病学说的渊源 中医关于痰病的学说，萌芽于秦汉时期，发端和发展于晋唐、宋元时期，兴盛在明清，近现代取得了长足的进步，在两千多年的发展过程中，由于历代医家和学者的研究与应用，在理论与实践两方面，不断充实与进步，到清末已具有丰富的学术内涵，成为中医药学术宝库中独具特色的组成部分。 痰病学说，其自宋元以来，以其普遍应用、疗效独特的实用价值而受到临床医家的广泛重视，而且始终是中医药学术体系的重要分支，而成为探讨研究的热点。魏晋时代，对痰病（症）的病位、寒热属性、临床特征等已有初步认识，并积累了一定的用药经验，但在理论上尚无明确的论述。至于隋以前的其它医药学文献中，多崇张仲景的痰饮证治学说，极少见到有关痰病的记载。《诸病源候论》，由隋·巢元方奉敕主持编纂，成书于公元610元（隋大业六年），是我国现存最早的论述临床各科诸病证候及其病因病机的专书。该书不仅将当时的医学理论发展提高到一个新的水平，而且对后世医家产生了深远的影响，至今亦不失其可资借鉴取法的科学价值。书中“痰饮病诸候”及其它各病候中有关内容，实为中医痰病学说的奠基之作。 创造确立痰病理论基础 《诸病源候论》一书，以张仲景的痰饮之说为基础，吸收魏晋医家对痰病的新认识，立足于《内经》以来中医学的病因病机制论和辨证原则，对各种因痰饮而致的病变，进行了深入的分析和系统的总结，创造性地将痰和饮分别加以论述，为中医痰病学说的形成与发展奠定了基础。书中“痰饮病诸候”共16条。其中包括：痰饮合论2候，即痰饮候、痰饮食不消候；痰病专论5候，即热痰候、冷痰候、痰结实候、膈痰风厥头痛候、诸痰候；饮病专论9候，即流饮候、流饮宿食候、冷饮候、留饮宿食候、癖饮候、诸饮候、支饮候、溢饮候、悬饮候。关于痰病，除上述热痰、冷痰等5候外，书中其它病候中还论及了痰癖候、饮酒人瘀癖菹痰候、虚劳痰饮候、解散痰僻候、妇人杂病痰候、妇人妊娠痰候、小儿杂病痰候等多种痰病证候。其对痰病诸候，详述病症、审辨病因、推求病机，为后世医家论治痰病奠定了理论基础。 提纲契领规范痰病证型 《诸病源候论》在“痰饮病诸候”中，分别论述了热痰、冷痰、痰结实、膈痰风厥等证候类型的病因病机及临床特征。这是中医学关于痰病最早的证候分类和病因病机专论。如谈到“热痰候”曰：“热痰者，谓饮水浆结积而生也，言阴阳否隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散，故令身体虚热，逆害饮食，头面口翕口翕而热，故云热痰也。”对“冷痰候”阐述“冷痰者，言胃气虚弱，不能宣行水谷，故使痰水结聚，停于胸隔之间，时令人吞酸气逆，四肢变青，不能饮食也。”其“痰结实候”曰：“此由痰水积聚在胸府，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实。”其“膈痰风厥头痛候”又曰：“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛。若手足寒冷至节即死。”上述疾病的证候类型，是巢氏立足于寒热虚实的辨证原则，加之以病因、病机、病位的分析，以及临床表现的特征而划分的。虽然尚不够全面，但其提纲掣领，规范证型，实开后世医家研究痰病辨证治规律与方法之先河。 审症求因揭示痰病证候 中医学有“百病皆生于痰”的说法，医家多认为此说首创于元代医家王王圭，实际上早在《诸病源候论》中，就已揭示了“痰生诸病，其候非一”的病变特点。书中“痰饮病诸候”曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。或冷，或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候非一。故云诸痰。”这就明确指出了痰积体内，可导致多种病理变化，其临床表现具有“诸候非一”的复杂性。从全书各病候中有关痰的病变来看，更可看出这一点。如热痰结聚上焦，则身体虚热，逆害饮食，头面口翕口翕而热（热痰候）；冷痰结聚中焦，则时令人吞酸气逆，四肢变青，不能饮食（冷痰候）；痰水与冷热之气搏结于胸府，则令人心腹痞满；气息不安，头眩目暗，常欲呕逆（痰结实候）；膈间之痰与风痰互结，上冲于头，则头痛（膈痰风厥头痛候）；停聚流移于胁肋之间则胁肋时时作痛（痰癖候）；饮酒之人病痰，则呕吐宿水，色如菹汁、豆汁，其味酸苦（饮酒人瘀癖菹痰候）；服散之人病痰，则胸膈痞满，头眩痛，心胁结急，甚则目无所见而疼痛（解散痰癖候、解散目无所见目疼候）；虚热客于上焦而胸膈痰满，则喘息不调，咽喉如有水鸡之鸣也（上气喉中如水鸡鸣候）；痰气搏击于咽喉，则喉间呀呷有声，随嗽动息（呷嗽候）；上焦停痰并脾胃虚冷，则谷不消，胀满而气逆，好噫而吞酸，气息醋臭（噫醋候）；风客皮肤，痰渍腑脏，则人面皮上，或有如乌麻，或如雀卵上之色也，风邪夹痰，乘于脏腑，上及于目，则目生肤翳，或目生内障，或目赤痛，或目茫茫，或目生珠管状物，甚则目珠脱出（目肤翳候、目青盲候，目茫茫候、目珠管候、目珠子脱出候）；胸膈生痰实，则口苦舌干（客热候）；肺病胸膈痰气搏结，逆上咽候，则咽中如炙肉脔（咽中如炙肉脔喉）；妇人妊娠痰聚，则妨害饮食、心痛、呕吐、心烦（妊娠恶阻候、妊娠心痛候、妊娠子烦候）；小风邪外客，痰渍脏腑，则寒热往来，腹痛，胸胁心腹烦热而满，大便难，小便涩，食不消，虽能食而不生肌肉（小儿寒热往来候，寒热往来五脏烦满候，寒热往来腹痛候，寒热结实候，寒热往来食不消候，寒机热来食不生肌肉候）；小儿喂养不当，痰聚胸膈，则饮乳不下，吐涎沫，甚者壮热不止，继发惊痫（小儿痰候）等等。以上各种因痰而致的病变，较之元代王王圭《泰定养生主论》所述痰症，更为临床所常见，对后世医家的痰病疹疗更具指导意义。 探求剖析痰病病因病机 《诸病源候论》“痰饮病诸候”及有关病候中、对痰病发生、发展、变化的机制，进行了深入的剖析，建立了中医有关最早的病因病机学说。其中又始终贯穿着因病生痰，因痰致病这一病理观，亦即今人所云痰既是一种病理产物，又是一种致病因子。关于痰这一病理产物的形成，《诸病源候论》认为，是饮食不节、将适失宜、外邪干犯、血脉窒塞、脏腑功能失调等因素相互作用，以至人体水液运化失常，饮邪积聚不消的结果。其云服散而饮过度，将适失宜，衣厚食温，则饮结成痰癖（解散病诸候）；“将适失宜，饮食乖度，隔内生热痰”（解散病诸候）；“小儿饮乳，因冷热不调，停积胸膈之间，结聚成痰”（小儿痰候）。如是言饮食不节，将适失宜生痰。其又曰“痰水积聚在胸府，遇冷热之气相搏，结实不消”（痰饮病诸候）；“痰水在于胸膈之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气上逆，上与风痰相结”（痰饮病诸候），是言邪干犯而生痰。其曰“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”（痰饮病诸候），是言血行瘀阻而生痰，其曰“冷痰者，言胃气虚弱，不能宣行水谷，故使痰水结聚，停于胸膈之间”（痰饮病诸候），是言脏腑功能失调而生痰。关于痰这一致病因子导致人体诸种病变的机制，《诸病源候论》基本是着眼于外内痰相夹为患，脏腑功能失调、阴阳气血失和，痰阻气机不利等方面加以论述的。其曰“风邪痰气，乘于脏腑，脏腑之气虚实不调，故气冲于目”（目病诸候）；“风邪客于皮肤，痰饮渍于脏腑”（面体病诸候）。是言外邪内痰相夹为患。其又曰“胸膈痰饮溃于五脏，则令目眩头痛也”（妇人杂病诸候）、“脏内客热，与胸膈痰饮相搏，熏渍于肝，肝热气冲发于目，故令目赤痛也，甚则生翳”（小儿杂病诸候）。是言痰结而致脏腑功能失调。又曰“风邪外客于皮肤，内而痰饮渍于脏腑，血气不和，与阴阳交争，故寒热往来”（小儿杂病诸候）；“阴阳否隔，上焦生热，热气与痰水相搏，聚而不散”（痰饮病诸候）。是言痰结而致阴阳气血失和。其再曰“胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调”（气病诸候）；“胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚状如炙肉之脔也”（妇人杂病诸候）。是言痰阻而气机不利。以上仅例举《诸病源候论》中痰病病因病机学说之大要，由此不难看出其已具备中医痰病理论之雏形。 综上所述，《诸病源候论》首创痰病学说，胪列痰病诸候，揭示痰生百病，阐发痰病病机，对中医痰病学术的发展，做出了创造性的贡献。其所创立的痰病学说，为后世医家研究痰病、病因病机，以及临床辨证论治，奠定了理论基础，是中医痰病学术发展史上的一部重要文献。以此书所论为开端，中医痰病学术的发展，进入了一个新的阶段。 3朱丹溪从痰论治杂病 朱丹溪的主要学术思想是创立了“阳常有余，阴不足论”及“相火论”，为养阴学说奠定重要基础。其对杂病的治疗亦颇有心得，他主要从“气、血、痰、郁”四个方面入手，尤其对痰的认识，指出“痰之为物，随气升降，无处不到……百病中多有兼痰者，世所不知也。”（《丹溪心法·痰》）足见其对痰在发病学上的高度重视。其在《金匮钩玄》专立痰门讨论其病证治法，其中以痰为病因病机在全书139门中占了53门，还有6门兼及痰证。此外，《丹溪心法》论述的100多种病中涉及痰邪致病的多达30余种。朱丹溪治疗杂病，善于从痰入手，学者朱叶就其从痰论治杂病的认识论述如下。 对痰邪致病的认识 1. 痰加六淫致病：朱丹溪将痰作为致病因素加以阐释，突破了宋以前病因学说，在病因学方面有较大的贡献。朱氏除了认为痰作为病理产物可以侵犯人体外，还认为痰邪可以与六淫相加为患。风寒暑湿燥火六淫，单犯或兼袭人体，都可以引动体内的痰邪，从而使病情复杂。如风夹痰可转化为风热痰，发为眉棱骨痛；寒夹痰可致呕吐；暑邪鼓动痰者，可发生暑风；湿邪夹痰，最易出现眩晕或带下等病证；火夹痰者常导致干咳、肌肤衄血、头晕目眩等病症。 2. 痰与有形之邪胶结为患：《金匮钩玄·血块》曰：“血块，一名积瘕。块在中为痰邪，在右为食积，在左为血块。气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积、死血，此理晓然。”痰邪为有形阴邪，具有湿浊黏滞的特性，易与死血、食积等病理产物凝聚胶结产生多种病证，并使得原有病症更加复杂。 对痰病病机的认识 1. 气机运行失调，痰气互结：痰邪可以成为多种疾病形成的内在隐患。痰随气机之升降出入，可以结聚在机体的任何部位。若结聚在巅顶者，可出现头痛、头风、眩晕等病症；若痰随气机升降出入稽留上焦，可致动则而喘，或短气而喘，或发热咳嗽，或燥渴不解等病症；若结聚在中焦胃肠，可产生嗳气、呕吐、腹痛、泄泻等病症；若结聚在下焦，可致淋浊、小便不通等病症；若痰占血海，可致月经不调或月经过多等病症；若痰核流注可致结核；若痰随气机升降出入壅阻经隧，可致口眼斜、半身不遂、惊风、痿证等病症。 2. 阴阳气血不足，痰虚互见：正气不足，气化无力，可使津液凝聚而生痰。《格致余论·虚病痰病有似邪祟论》中提到“血气者，身之神也。神既衰乏，邪因而入，理或有之。”痰邪的产生多见于阴阳气血不足者，如气虚兼痰、血虚兼痰均可发为中风；血虚有火兼痰，可以导致痉证；阴虚兼痰出现痨瘵。这些都是机体正气不足，给痰邪以可乘之机、栖身之所的原因。 杂病临证从痰辨治 1. 论治原则：其一，实脾土。《金匮钩玄·痰》开篇即曰：“凡治痰用利药过多，致脾气下虚，则痰反易生多。”指出当时的医家治痰专事汗、吐、下法不求其本，则致脾愈虚，痰愈多的情况。在《丹溪心法·痰》中其门人总结了朱丹溪的治痰经验，曰：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”明确了治痰应分清标本缓急、健脾祛湿以杜生痰之源的学术见解。其二，调气机。《丹溪心法·痰》引严用和之言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无生痰之患。”说明气机通畅，则能痰饮化而津液行。如果调摄失宜，气道闭塞，水饮内停，则结而成痰。所以朱丹溪指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”并提出了“顺气为先，分导次之”的治疗原则，至今在临床上仍有深刻的影响。 2. 论治方法：朱丹溪虽斥当时医家治痰专事汗、吐、下等方法，其本人并未因噎废食，而是明确指出根据痰病的病位不同灵活运用汗、吐、下法，如“痰在隔上，必用吐法，泻亦不能去……痰在肠胃间，可下而愈。痰在经络中者，非吐不可出。吐法中就有发散之义也。”（《金匮钩玄·痰》）在具体治痰方法的应用中，仅吐一法，就有多种。有人称子和之后，善用吐法者唯朱丹溪一人，的确当之无愧。朱丹溪的汗、吐、下法运用之妙主要在于其认为：“因大悟攻击之法必其人充实，禀质体壮，乃可行也；否则邪去而正气伤，小病则重，重病必死。”（《格致余论·张子和攻击注论》）临床治疗应分清攻补时机而用。此外在治痰的法则中还提出：“热者清之，食积者必用攻之，兼气虚者，用补气药送之。”可见其随证立法，辨治功力之深。 3. 常用处方：朱丹溪治疗痰邪多以二陈汤为基本方，《丹溪心法·痰》曰：“二陈汤，一身之痰都治管，如要下行，加引下药；在上，加引上药。”用二陈汤降逆散结、除痰安中。临床上朱丹溪又根据患者具体表现，在用药上进行不同的加减化裁。如“眩晕嘈杂，乃火动其痰，用二陈汤加山栀子、黄连、黄芩之类……脾虚者，宜清中气，以运痰降下，二陈汤加白术之类，兼用升麻提起。”（《丹溪心法·痰》）又制方润下丸、小胃丹及青礞石丸等。王纶《明医杂著》谓朱丹溪“痰用二陈汤”实远远不能概括朱丹溪的治痰心法，其运用之妙，存乎一心，随证立法，变化无穷。 4. 常用药物：丹溪根据痰的性质不同提出：“湿痰用苍术、白术，热痰用青黛、黄连、黄芩，食积痰用神曲、麦芽、山楂，风痰用胆南星，老痰用海浮石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子，作丸服。”（《丹溪心法·痰》）根据痰的不同部位总结出“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可达；痰在四肢非竹沥不可开”等多种临床常见治痰用药经验。 对疑难病从痰治的启示 《丹溪心法·痰》附录曰：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致……百病中多有兼痰者，世所不知也。”这里丹溪提出了痰邪致病的多种可能性，亦为后世治疗疑难杂症提供了思路。 1. 中风：丹溪论治中风的观点为“中风主痰说”。在认可刘完素中风论“水不制火”的基础上，提及《内经》中所说由外邪而致中风是极少见的，特别是在东南地区。其曰：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。邪之所凑，其气必虚。”（《丹溪心法·中风》）在论治中风上指出：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血……半身不遂，大率多痰，在左属死血、瘀血，在右属痰、有热，并气虚。”倡导临床论治中风要气虚补气，血虚补血，同时在补气补血的基础上注意对痰邪的辨证与治疗。而丹溪所论的中风主痰说在中风的急性阶段及后遗症调治方面均有特殊疗效。 2. 眩晕：丹溪提出“无痰不作眩”。《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火。治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”确立了“痰”为眩晕发病中的重要因素，对于痰湿型原发性高血压所致眩晕的治疗具有重要指导意义。 3. 其他病症：丹溪论治其他疑难杂病也善于从痰邪治病的思想入手，每每在临床上能收获好的疗效。如《名医类案·湿》引朱丹溪一则医案，一女子年十七八，发尽脱，饮食起居如常，脉微弦而涩，轻重皆同。此厚味成热，湿痰在隔间，复因多食梅、酸味，以致湿热之痰随上行之气至于头，熏蒸发根之血，渐成枯槁，遂一时脱落，宜补血升散之药。用防风通圣散去硝，惟大黄三度酒制炒，兼以四物汤酒制，合作小剂，煎以灰汤，如水频与之。两月余，诊其脉，湿热渐解，乃停药。淡味调养两年，发长如初。丹溪从痰邪的角度把握正确的病机，处方以防风通圣散和四物汤加减，补血升散，使湿痰去、新血生、脱发长。 从上述几个方面可以看出，朱丹溪探讨论治痰病的理论在当今仍有学习与借鉴的意义。提示我们在临床诊疗上应当重视对痰的辨证，特别是面对疑难杂病，可以尝试从痰邪的角度诊疗。 临证从痰辨治诸痛先河 丹溪在杂病的辨治上，并不囿于阴虚之成见，故后世有“杂病宗丹溪”之说。尤其是对于痛证，认为气、血、痰、郁皆与疼痛有关，特别提出痰浊致痛，认为“痰之为物，随气升降，无处不到”。其治疗“因痰致病，治其痰而病自愈”。故对于因痰引起的诸痛的治疗，均从痰论治而收效颇丰。从痰论治系开痛证治法的先河，丰富了痛证论治的方法。 1. 头痛多主痰浊，化痰降逆健脾：丹溪认为“头痛多主于痰”。“热痰随气上逆则为眩晕头痛”，“风痰上攻头目，为头痛”。痰热当清痰降火。风痰、热痰头痛用酒黄芩、连翘、胆南星、川芎、荆芥、防风、甘草。夫用芎带芩者，芎升而芩降，头痛非芎不开。痰厥头痛兼气虚者，半夏白术天麻汤。 2. 腹痛痰因气滞，导痰解郁二陈：对于腹痛，丹溪认为：“痰因气滞而聚，既聚则碍其路，道不得运，故作痛也。”宜导痰解郁，大法用川芎、苍术、香附、白芷为末，以姜汁入汤调服。腹中水鸣，乃火击动其水也，用二陈汤加黄芩、黄连、栀子。“若肥人自觉腹中窄狭，乃是湿痰流灌脏腑，不升降”。“湿痰在腹为腹痛”，用苍术燥湿化痰，用香附行气化痰。皆从痰而治，而皆有效验。 3. 疝痛湿痰流下病，肝经为病特色明：丹溪论疝专主是足厥阴肝经，力矫前人专从寒治之弊，认为“疝痛，湿热痰积流下作病……即是痰饮食积并死血。专主肝经，与肾经绝无相干，大不宜下”。其论诸疝方，即由海浮石、香附为末，姜汁调下。颓疝，古病名，是指睾丸肿大坚硬，重坠胀痛或麻木不知痛痒。丹溪治颓疝方由桔核、神曲、海藻、昆布、玄明粉、吴茱萸为末，酒糊丸而成。方中胆南星、法半夏燥湿化痰，海藻、昆布配桔核软坚散结、化痰，从痰论疝又是朱氏特色之一。 4. 胁痛肝经火气实，有痰流注二陈先：《丹溪心法》“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注”。认为痰流注亦是胁痛的病因病机之一，主张用二陈汤加胆南星、川芎、苍术。实证用控涎丹下痰。咳嗽胁痛者，二陈加胆南星、香附、青皮、青黛、姜汁。治痰瘀胁痛，用控涎丹加桃仁泥丸，并认为凡人体内外所生包块，皆是痰浊死血积聚而成。因为“气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积死血而成也”。制方如血块丸即用海浮石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂等破血化痰散结，治疗积聚成块，择其痰瘀多寡而治，既开创了痰瘀致病之先河，又充实和发展了中医内伤病学说。 ★ 集中医妙治疑难病症之大成：虽然医学界对疑难病症的基础研究如流行病学调查、病因病理机制学取得了重大进展，但在治疗上却鲜有突破性进展。中医药学在几千年的实践中积累了巨量的治疗疑难病的宝贵经验，凡中医学术有所建树者，均在疑难病的治疗上有独到的妙法绝招，本书深入发掘、系统探索了中医治疗疑难病变的理、法、方、药规律，涵盖内、外、妇、儿、五官科等大科以及男科、骨伤科等专科之疑难病症验案，具有集成性。 ★ 汇痰饮理论瘀血学说之精华：本书基于中医学“怪病多痰”“久病多瘀”之理，对中医学痰饮理论、瘀血学说的历史源流以及“从痰”“从瘀”论治疑难病症的理论内涵作了广泛、深入的探析，对当代名医“从痰”“从瘀”论治临床各科疑难病案验案作了具体、详实的方解，具有创新性。