骨科缝合教程（精）

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第 1 章 第 1 节 考古学家研究发现，在人类进化过程中，石器时代的人类应用的工具有可能配合绳索使用，此时期在250000—2500000年前，甚至早于火的使用（公元前400000年）。 1933年北京房山县周口店龙骨山山顶洞（距今70万年至20万年）出土的骨针（图1-1-1 ），属于旧石器时代缝制工具，虽然当时使用的缝线仅仅是兽筋，但足以证明属简单绳子的雏形。距今6000 年以上西安半坡村遗址的石斧（图1-1-2），也能看到先人使用线绳的痕迹。古埃墓葬中的壁画也向后人展示了当时先进的制绳方法和大型工程中绳子的使用（图1-1-3，图1-1-4）。 图1-1-1 周口店龙骨山山顶洞图1-1-2 半坡村遗址石斧图1-1-3 埃及Djehutiotep墓出土的骨针（复制品）大型壁画 图1-1-4 Djehutiotep墓大型壁画复原，显示古埃及人使用绳子 古老的绳子多由动物的肌腱和藤类植物等制成，能够以实物形式保留到今天非常困难，但经考古学家们的不懈努力，许多绳子的实物得以呈现在眼前，2008年12月7日英国《每日电讯》报道了考古学家在英国怀特岛附近，检测一处史前村庄遗址时发现一根距今8000多年的绳子 2 （图1-1-5），这根绳子，是英国发现的最古老的绳子，分析该绳子为8000年前当时制作小船使用。美国俄勒冈佩斯利洞穴（Paisley caves）内也发现了距今约14000年前克洛维斯人使用的绳子（图1-1-6）。 图1-1-5 英国8000多年前的绳子图1-1-6 距今约14000年绳子 1943年考古学家在埃及Tura （或Toura）Caves发现了工艺精美绳子，距今大约5000年，该绳子是由两股植物纤维旋转交织而成，显示了当时高超的制绳工艺，现陈列在英国Bridport博物馆（图1-1-7）。 绳，篆文（糸，麻线）黾，既是声旁也是形旁（黾，疑是“蛇”的变形）。造字本义：比喻蛇状的带状柔韧织物，用麻线或其他纤维交织缠绕而成（图1-1-8）。“绳”字的绞丝偏旁，说明了它是由草、麻或丝绞合编成的。在人类开始有最简单的工具的时候，便会用草或细小的树枝绞合搓捻成绳子了。最先用来做绳的材料是细小的树枝、柳枝、蔓草或藤，这是我们先民开始在这个世界站起来用手开拓天地时，最初的工具就是用这些东西来捆扎一块石头在一根木棍上，这些最粗笨的材料就是绳的始祖。随后跟着我们文化的发展而由麻、棉、棕、丝、五金直至今日的化学纤维——尼龙，都被作为绳的材料。图1-1-8 “绳”字篆文写法 7 中国发明的罗盘（指南针）在14世纪前后，分别由阿拉伯人和埃及人传入欧洲，欧洲海洋国家的航海活动取得了伟大的成果。1492 年意大利人哥伦布横渡大西洋到达美洲，1497 年葡萄牙人瓦斯科·达·伽马绕过好望角远航印度，1519年葡萄牙人麦哲伦向西作环球航行，也载入世界航海史册。大航海时代，就是无数勇敢的冒险家驾着小船，向广阔而神秘的大海挑战的时代；就是不畏艰险，向未知的领域挑战，给欧洲带来无数的发现和希望的时代。大航海时代，又称地理大发现，指在15～17世纪世界各地，尤其是欧洲发起的广泛跨洋活动与地理学上的重大突破。这些远洋活动促进了地球上各大洲之间的沟通，并随之形成了众多新的贸易路线。 水手绳结作为一种古老的水手必备技艺，已有千年以上的历史，在航海生活中被作为捆扎、系绑、固定的基本手段广泛使用，根据用途和习惯的不同水手绳结的编结方法也有上百种，总的来说水手绳结既牢固又美观，善用各种水手绳结也能给我们的生活带来不少便利和乐趣。水手们打的结，要经得起风吹、日晒、水泡，长久稳固，易结、易解、不易开。水手结是古代水手们智慧的结晶，几千年的航海历史就由水手结来守护，可以说，没有水手结，就没有人类辉煌的航海历史。 美国艾希礼·沃伦·艾希礼（Cli.ord Warren Ashley ，图1-2-6）是一位著名画家、水手，也是有史以来最重要的绳结大师，他一生整理了3000多种绳结打法，并且自己还发明了许多种新绳结的打法。他创造性地用他的绘画技艺将世界各地收集的绳结打法生动地描绘在一本绳结手册中（图1-2-7）——The Ashley Book of Knots 。该书出版于1944年，历时11年完成。 此书介绍了绳结的文化、历史，也介绍了从简单到复杂的你能用到的所有绳结的打法、用途和分类，让我们看到很多的绳结与航海有关，绳结的发展与航海密切相关。 图1-2-6 美国画家、水手Cli.ord Warren Ashley 图1-2-7 绳结手册《The Ashley Book of Knots 》（1881—1947） 8 第 3 节外科缝合简要历史 今天能够看到最早实物手术缝合是公元前3000年古埃及木乃伊，古埃及人笃信人死后，其灵魂不会消亡，仍会依附在尸体或雕像上，所以，法老王等死后，均制成木乃伊，作为对死者永生的企盼和深切的缅怀。以在埃及发现的木乃伊的数量最多，时间最早，技术也最复杂。埃及人在制造木乃伊时，首先从死尸的鼻孔中用铁钩掏出一部分的脑髓并把一些药料注到脑子里去进行清洗，然后，用锋利的石刀，在侧腹上切一个口子，把内脏完全取出来，把腹部弄干净，用椰子酒和捣碎的香料填到里面去，再照原来的样子缝好（图1-3-1）。 对伤口缝合和使用缝合材料最早详细记录的是公元前500年印度医师苏胥如塔（Sushruta，图1-3-2 ）。苏胥如塔生存年代比希波克拉底（Hippocrates ）早150 年，苏胥如塔在印度北部的鼻重建手术今天仍享誉全球，手术切取前额部皮瓣，转移重建鼻子（图1-3-3）。在苏胥如塔的年代里，罪犯常被割下鼻子以示处罚。他的医书《妙闻本集》（Sushruta Samhita ）备受后人推崇，此书详细记载650种药物、300种手术、42个外科手术步骤及121种器械（图1-3-4）。 图1-3-2 古印度医师Sushruta 图1-3-3 Sushruta整形手术设计图1-3-4 Sushruta所使用的手术器械 希腊“医学之父”希波克拉底在他最著名的外科 著作On Head Wounds 中，详细描绘了头颅损伤并详细命名了“颅缝”，提出了手术和缝合的方法，首先使用“suture（缝合）”一词，其中关于手术的记载非常精细，用词非常确切（图1-3-5 ），足以证明这是他亲身实践的经验总结。 古罗马医师Aulus Cornelius Celsus （图1-3-6）和公元 二世纪罗马医师Galen （图1-3-7），分别描述肠线缝合图1-3-5 希波克拉底文献 9 技术。到了10世纪肠线缝合技术已经非常成熟，肠线缝合发展得益于羊肠线的制造工艺，羊肠线除用于手术缝合外，还被广泛用于小提琴琴弦和网球拍弦。 图1-3-6 古罗马医师Aulus Cornelius Celsus 图1-3-7 罗马医师Galen （129—200或216） 羊肠线最原始的来源是羊肠，后来发现牛肠绒毛膜为原料制成的羊肠线质量更佳。牛肠制作的线仍叫羊肠线，是因早已习惯了羊肠线的叫法而已。羊肠线有普通与铬制两种（图1-3-8），普通肠线吸收时间较短（4～5d），铬制肠线吸收时间长（14～21d ）。羊肠线优点是可被吸收，不存异物，受到当时外科医师的青睐，但羊肠线在吸收过程中，组织反应较重。人体组织对羊肠线的吸收有明显的个体差异，加上羊肠线的质量等问题，也会影响人体组织的吸收。早期由于不了解消毒和灭菌技术，由于羊肠线导致的感染很常见。1866年李斯特（图1-3-9）发明消毒方法后手术感染急剧下降，李斯特倡导手术部位和手术物品必须消毒（图1-3-10），并首先利用石炭酸（苯酚）消毒普通羊肠线和铬制羊肠线（图1-3-11 ）。利用苯酚消毒羊肠线持续了近二十年时间，直至1906年改为碘消毒。 图1-3-8 羊肠线（深色为铬制） 图1-3-9 英国外科医师Joseph Lister（1827—1912）与苯酚消毒 10 图1-3-10 李斯特倡导无菌手术 A. 苯酚喷雾器； B. 敷料手术器械消毒； C. 缝针羊肠线消毒；D. 术者手消毒 E. 助手手消毒； F. 手术区域消毒；G. 加热喷雾器 H.苯酚 随着化学工业的发展，众多的吸收和非吸收性合成线由此迅速的发展出来。第一根合成线在1931 年由聚乙烯醇制成。20世纪50年代开发了聚酯线，羊肠线和聚酯混合缝线大大降低了原始羊肠线的不良反应，并开始使用辐射灭菌。20世纪60年代合成聚乙醇酸，70年代用于缝合线制造。目前大部分的缝合线是由聚合物纤维制作。早期使用的羊肠线和丝线已经很少应用，除缝线对组织的刺激外还有潜在人畜共同感染疾病的可能。 艾布·卡思姆·克哈拉弗·伊本·阿巴斯·扎哈拉维［Abu al-Qasim Khalaf Ibn Abbas al-Zahrawi（图1-3-11 ）］，亦被称为阿尔布卡西斯（Albucasis），出生于西班牙科尔多瓦附近的扎拉城，为阿拉伯人后裔，被誉为阿拉伯最伟大的医师之一，擅长内科、外科和眼科等领域。他最著名的作品是医学百科全书Al-tasreef liman ajiza an al-taaleef （《医学方法》），一般简称Al-Tasreef （《医学》），全书计30章（图1-3-12），其内容分两大部分，其中包括讲述外科、内科、骨科、眼科、药理学和营养学的章节。在扎哈拉维的著作中提到利用蚂蚁大颚合拢伤口的详细方法，蚂蚁大颚像两把有锯齿而锐利的牙，合拢力量很大，当时的医师就是利用蚂蚁大颚合拢伤口，伤口闭合后即将蚂蚁的头胸部分离，头颚部分留在伤口部（图1-3-13），类似今天所用的皮肤缝合器。蚂蚁的胸腹部丢弃不用，动作要快，否则蚂蚁会从腹锤喷出蚁酸洒在伤口而产生剧烈的疼痛，若没有及时用药物抑制，严重还会发炎肿胀。 图1-3-11 阿拉伯医师Al-Zahrawi 图1-3-12 《医学方法》（936—1013）及其著作抽页（Al-tasreef liman ajiza an al-taaleef ）抽页 骨科手术中的临床实践也给予重点介绍；旨在强调缝合技术、注重预防手术部位感染、提高组织修复和伤口愈合 质量；从而改善骨科临床治疗效果，推动骨科学科的整体发展，《骨科缝合教程》可作为骨科实习医师、住院医师、低年资主 治医师提升缝合技术的参考用书。