内科临床诊疗思维解析

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第一章 如何进行临床诊断
　　诊断是医生通过对人体的健康状态的检查和对疾病所提出的概括性判断，即医生对导致某人身体上出现问题的原因的确定。诊断包括两个方面：一是诊，二是断。临床诊断是指医生给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制订治疗方案的方法和途径。临床医生从医学角度对人们的精神和体质状态做出的判断，是医生对人体的健康状态、劳动能力和某一特定的生理过程的判断和（或）对疾病的认识所提出的概括性判断，一般方法是探寻疾病的过程，找到致病的原因。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程，正确认识疾病是有效治疗疾病的前提。诊断大致有3种分类方法：①根据获得临床资料的方法分类，有症状诊断、体检诊断、实验诊断、超声诊断、X线诊断、心电图诊断、内镜诊断、放射性核素诊断、手术探查诊断和治疗诊断等。②根据诊断的确定程度分类，包括初步诊断和临床诊断，临床诊断即确定诊断。③按诊断内容分类，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断及并发症诊断；此外，还可分为入院诊断、出院诊断、门诊诊断、死亡诊断、剖检诊断等。因此，无论是普通医生还是医学专家对于诊断都十分重视，因为只有确定正确的诊断，才能有正确的治疗，对于青年医生、实习医生来说，学会正确的诊断思维尤为重要。那么，怎样才能实现正确的诊断呢？除了必备的医学知识、临床经验以外，在疾病的诊断过程中还应该注意一些什么问题呢？我们将在本章探讨这些问题。
　　医学的本质决定医学在任何时候都不能忽视人、脱离人。无论现代医学科学和技术发展到怎样的高度，医者都不应忘记自己的服务对象是活生生、有思想、有情感及属于一定社会阶层的人，医学任何时候都要散发出浓郁的人文特性。
　　医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是“爱人之学”，其包括对幼者的疼爱，对弱者的怜爱，对伤者的关爱，对同行的友爱，对医学的热爱，对所有就医者的博爱。医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且随着医学的发展，更应得到充分的体现。医学知识及医学技术对临床诊断无疑是十分重要的，年轻医生及医学生在今后的临床实践中可以不断积累，但是作为医生，在解决临床诊断问题时，也同样要重视服务意识和职业态度。患者要求的好医生不仅医术精湛，还必须集同情心、耐心、社会责任感为一体，这就要求医生在关注病情的同时，更要留意患者本身，这在临床诊断及医疗过程中都能得以体现。可以说医生是一种必须有博爱精神的职业，是一种既要感情投入，又要医德高尚、医术高明的职业。
　　临床诊断必须具备的职业态度概括如下。
　　（1）医生必须有强烈的服务意识和工作责任心，在工作态度上严格要求自己，同时具有为患者解除痛苦的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。
　　（2）医生必须具有同情心。医生要关心患者的痛苦，耐心地倾听，仔细地检查，认真地交流，在此基础上综合分析，做出判断。耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。
　　（3）医生应具有主动积极、灵活敏锐的思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。不断学习提高是良好职业态度的体现。
　　（4）充分考虑患者的经济负担，尽量使患者支付得起诊疗费用。现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。即使在发达国家这也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和医术经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。
　　（5）以平等的心态对待患者。应该认识到我们面对的不是疾病，而是患者，因此在患者和医生之间，患者为本，医生为标；患者与疾病之间，患者为本，疾病为标。只有注意医者与患者及疾病的关系，才能在诊治过程中体现医道、医术，随时注意医患沟通，密切关注医患关系，这样不仅可得到患者和家属的信任，而且有助于获得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断效率。
　　（徐新娟 杨毅宁）
　　第二章 诊断疾病的步骤
　　诊断疾病的过程可分为3个阶段：①临床资料的收集过程；②分析资料并做出初步诊断；③观察病情的发展及治疗效果对诊断进行验证或修正。这3个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。
　　一、收集临床资料
　　临床资料的收集过程包括病史采集、体格检查及辅助检查3个方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键，是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是的精神，一切从患者的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能保证资料全面、系统和准确，如果一开始就出现错误，则其他的一切（诊断、治疗）都不必谈了。
　　病史：症状是病史的主体。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象探索疾病发生、发展及演变的特点。因此要求病史全面、真实，能反映疾病的个体特征和变化。
　　体格检查：进行体格检查的过程是核实、补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。因此要求体格检查要做到全面、有序、重点、规范和正确。
　　辅助检查：即实验诊断、器械诊断、影像诊断等，基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意针对性及检查的意义、时机、特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查诊断疾病。
　　二、分析资料做出初步诊断
　　将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学知识和临床经验，反复比较患者的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象，即初步诊断。初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。
　　在分析资料时要特别注意以下几个问题。
　　1. 现象与本质 患者的症状、体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。例如，胸骨左缘第3、4肋间心包摩擦音是一种病理现象，其本质是纤维蛋白性心包炎。不同疾病的临床表现是不相同的，即使是同一疾病，在不同患者身上的表现也可以不完全相同。也就是说，疾病的临床表现往往是比较复杂的，这就要求我们必须掌握各种症状、体征及各项检查结果的临床意义。
　　2. 主要表现与次要表现 疾病的临床表现和过程往往比较复杂，常包括许多症状、体征、实验室和其他检查结果的异常。例如，患者主诉为食欲缺乏、腹胀、心悸、气短；查体显示下肢水肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、肝大、肝颈静脉回流征阳性。这些众多的临床表现中，有消化系统、循环系统、呼吸系统疾病的表现。但心尖区舒张中晚期隆隆样杂音仅见于二尖瓣狭窄，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性则见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液，其余的每一种表现都可以由很多原因引起。由此确定心尖区舒张中晚期隆隆样杂音为该患者的最主要表现，并得出风湿性心脏病、二尖瓣狭窄的诊断。通过主要表现得出诊断后，其他的次要表现也能得到相应的解释。
　　3. 局部与整体 人体是一个复杂的统一整体，各系统、器官有其相对的独立性，又相互配合、相互制约、密切相关。局部病变可以影响整体，整体的病变又可突出地表现在某一局部。例如，急性扁桃体炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲缺乏、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、红细胞沉降率增快等全身性表现。因此必须强调整体观，防止片面地、孤立地对待临床表现。只有从局部变化的相互关系中认识整体变化，才能真正揭示其内在联系，做出正确诊断。
　　4. 共性与个性 不同疾病可出现相同的表现（共性）；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点（个性）。例如，肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可以有肺部湿啰音，湿啰音是这些病变的共性，但肺炎的湿啰音常局限于某一局部并随病情好转而消失，肺水肿的湿啰音从肺底开始很快布满双肺，肺淤血的湿啰音局限于双肺底，肺癌的湿啰音常恒定局限于某一局部并伴持久性干啰音。在分析临床资料时，既要注意共性，又要注意个性。
　　5. 典型与不典型 临床上典型病例只占少数，大多数患者的临床表现可以不典型。疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病例给人以许多假象。例如，下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有胸痛而表现为胃肠道症状。由于临床症状表现多变，体征和实验室检查结果也可因病情不同而异乎寻常。一个初学者首先应当熟记典型临床表现，然后才可能对不典型病例较高的警惕性。只有开阔思路，考虑全面，不断从实践中总结经验，从失误中吸取教训，才能不断提高诊断的准确性。
　　三、验证或修正诊断
　　临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需要通过临床实践不断检验。初步诊断提出后，需要在医疗实践中反复验证，才能最后确定诊断。在临床观察中，要继续发现不断涌现的阳性或阴性症状及体征，进行更有针对性的检查及检验，进行活检甚至剖腹探查，以求达到明确诊断的目的。符合疾病本质的诊断才是正确的诊断，据此进行治疗才能得到预期的效果。根据初步诊断给予的治疗的正性或负性结果都可以作为明确诊断的依据。由于疾病的复杂性和人的认知能力的有限性，临床上常常需要严密地观察病情，随时发现、提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，诊断过程的主要特点是有一定的顺序性、周密、有条理而全面。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们根据病情的变化不断地验证或修改原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。基本步骤如下。
　　步骤1：采集病史，询问疾病的症状、诱因和起病方式。
　　步骤 2：提出假设，概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。
　　步骤3：体格检查，寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病及发现新的证据。
　　步骤4：鉴别诊断，依据可能性大小列出可能的诊断。
　　步骤5：选择相关实验室检查、影像学检查及有助于疾病诊断的其他 检查。
　　步骤6：修正诊断，根据所有检查的结果评价假设，这些假设中一些可能要被排除，也可能增加新的诊断。
　　步骤7：重复步骤1～6，直到得出诊断。
　　步骤8：确定诊断，当有充足的证据支持假说时，就可以诊断了。
　　步骤9：在对患者疾病的严重程度、预后及并发症进行考虑的基础上，决定是否需要从步骤1重新开始及是否需要会诊、治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明确，仍然存在无法解释的症状和体征、实验室和影像学检查结果，需估计进一步评价的紧急性，制订定期随访计划。
　　四、诊断疾病导学
　　临床案例一
　　患者，女性，35岁，因“胸闷、气短半年，夜间平卧气憋半个月”入院。既往体健。半年前患者活动后出现胸闷、气短，最初休息可缓解，逐渐安静时也气憋，半个月前感冒后出现夜间阵发性憋气，平卧困难，坐起缓解；并出现双下肢水肿。查体：血压100/60mmHg，脉搏109次/分，颈静脉未见明显充盈，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部可闻及舒张早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，肝脾未触及，双下肢中度凹陷性水肿。
　　归纳临床资料（病史及体格检查）主要问题：胸闷、气短半年，夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿半个月。查体：双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率109次/分，律齐，心音弱，心尖部可闻及舒张早期奔马律及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。
　　推理假设、分析：以左心衰竭为主要表现，既往无心血管疾病史。
　　最能解释临床表现的初步诊断：结合年龄、临床表现及发病特点，考虑心肌疾病（以心肌收缩功能减弱为主要病理基础）、二尖瓣关闭不全（相对性）、心动过速、心功能Ⅲ级、肺部感染。
　　选择合理的辅助检查：心电图、X线检查、心脏B超、血常规及生化、免疫学检查。