神经重症临床实践与组织

作者简介

魏俊吉，中国医学科学院北京协和医院神经外科副主任，主任医师，教授，博士研究生导 师。美国哈佛大学医学院附属 BWH 医院和克利夫兰医学中心（CCF）访问学者。 中国神经外科重症管理协作组组长，中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员 兼秘书，中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员，国家卫健委脑出血外科诊 疗能力提升项目副理事长，中国卒中学会重症脑血管疾病分会副主任委员，国家 卫健委脑卒中防治专家委员会出血性卒中外科专业委员会委员兼副秘书长，北京 医师协会神经修复学意识障碍学组副主任委员，《中华医学杂志》通讯编委及中英 文版审稿专家，《临床神经外科杂志》《中华神经创伤》编委，《中国医学科学院学 报》《基础医学与临床》等审稿专家。擅长垂体腺瘤、颅内肿瘤、颅脑创伤、脑 血管病、脑积水、重症感染及各类神经急重症的诊断与治疗。依托北京协和医院 的多学科协作团队优势，积极推动中国神经外科重症患者的规范化管理工作，牵 头成立中国神经外科重症管理协作组，撰写相关中国共识及指南 11 部。科研方 向为神经损伤的干细胞治疗、神经损伤再生及修复机制研究和脑积水发病机制研 究。主持国家自然科学基金委面上项目、国家教育部、北京市科委及中国医学科 学院等多项课题研究，参与国家科技部重大技术研发计划、3 项国家“863 计划” 研究以及多项国家自然科学基金和首都发展基金研究，获 2014 年教育部高等学 校科学研究成果二等奖（自然科学奖）。2000 年以来于 SCI 期刊发表论文 30 余篇， 于国内核心期刊发表论文 30 余篇，主译、主编及参编相关著作及教材 20 余部。 王芙蓉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任，主任医师，教授，博士 研究生导师。中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会 神经病学分会神经重症专委会副主任委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会重 症脑血管病专业委员会副主任委员，国家卫健委脑损伤判定质控专委会副主任委 员，中国卒中学会理事，中国卒中学会重症脑血管病专委会常委兼秘书长，中国 抗癫痫协会理事；湖北省抗癫痫协会副会长，湖北省病理生理协会神经重症分会 主任委员，武汉市医学会癫痫学组组长。擅长神经重症、癫痫、脑血管病及疼痛 的诊治。主持国家自然科学基金项目 4 项，科技部重点研发项目 1 项，日本文部 科学省科学研究费补助金（日本的国家自然科学基金）1 项。作为主要负责人参 与国家自然科学基金项目 6 项、其他科研项目 3 项，在国内核心期刊发表文章数 十篇。 邱炳辉，南方医科大学南方医院神经外科主任医师，副教授，NSICU 及颅脑创伤组负责人。 中华医学会创伤学分会委员，中华医学会神经外科学分会创伤学组副组长，中国 医师协会神经外科分会神经创伤专家委员会副主任委员，中华医学会神经外科学 分会神经外科重症管理协作组常委，中华医学会创伤学分会神经创伤学组委员， 中国医师协会重症医学分会重症神经专家委员会委员，广东省医学会创伤学分会 副主任委员，广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组组长，广东省医学会神经外 科学分会创伤重症组副组长。神经外科手术技术和重症医学治疗的著名专家，擅 长神经外科危重症患者的综合救治、重型颅脑损伤及脑出血的早期综合救治，以 及围术期尤其是重大疾病手术后优化管理和术后并发症的诊治。主持各类科研基 金 5 项，于国内外期刊发表论文 80 余篇。

内容简介

第 4 章? 神经重症患者的心脏并发症 Cardiac Complications in Neurocritical Care Patients 一、概述 关于心 - 脑连接的报道已有数百年的历史，许多 神经系统急症都可能对心血管系统产生影响 [1-3]。虽然 本书的重点是指导神经系统疾病的分类和治疗，但也 不应忽视它们对心血管方面的影响。为了防止神经功 能进一步降低，必须对心血管系统进行恰当管理。在 此，我们将讨论一些可能在急诊科或在进入神经重症 监护病房（NCCU）后遇到的、需要在各种神经系统 疾病基础上进行处置的心脏并发症。 二、高血压 高血压是许多神经系统疾病发生的原因或促进因 素，如高血压急症、可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）、 缺 血 性 脑卒中和颅内出血等。在 NCCU 中，医护人员需要用 多种方式控制血压以减少继发性损伤。在确定诊断后， 许多措施都可以而且应当立刻在急诊科实施。 高血压脑病和 PRES 类疾病是高血压导致的最常 见的神经系统疾病。当严重的高血压引起头痛、恶心、 视力障碍、意识错乱、癫痫发作或最终昏迷时，就称 为高血压脑病。PRES 是高血压危象的表现之一，其 常伴有局灶性症状。MRI 为高信号表现，MRI 高信号 通常位于脑后部，且具有对称性（尽管并非总是如此）。 在极端情况下，还可能发生少量蛛网膜下腔出血。这 些影像学发现被认为是因血管通透性改变造成的水肿 所致，但是，这些变化通常可在几周内归于正常 [4] 。 PRES也可随子痫发生，除上述发现外，还表现为癫痫 发作。高血压脑病通常使用降压药进行治疗。目标血 压为每天降低 20% 或收缩压（systolic blood pressure， SBP）＜ 140mmHg，一般通过静脉给药（钙通道阻滞 药或 β 受体拮抗药），病情稳定后即改为口服。除了控 制血压外，持续应用硫酸镁是治疗子痫的主要手段。 脑实质出血的主要原因之一便是高血压。在有高 血压症状的患者中，如果其脑实质出血部位较深，如 基底节、脑干和小脑，往往提示高血压是致病原因 [4] 。 不论何种病因导致的脑实质出血，出血后的血压控制 对于降低血肿扩大的风险至关重要。这种血压控制可 能很难处理，而且关于 SBP 的最佳目标值存在一些争 议，ATACH Ⅱ和 INTERACT-2 试验显示，强化降压 措施并没有改变死亡率或残疾率。但是，通常认为目 标 SBP ＜ 140mmHg 是安全的，因此这是许多中心所 选取的目标值，在确定出血已稳定后，将目标调节至 SBP ＜ 160mmHg [5]。建议通过静脉给药初步降低血 压，然后再添加口服药物。某些患者可能难以通过一 种口服药方案控制血压，最终需要使用多种药物。应 密切注意这些患者急性期后的病情，因为出血后高血 压缓解时使用这些药物可能会发生低血压。 更宽泛地讲，对于任何原因造成的颅内出血， 包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血和 脑室内出血，都建议以相同的方式治疗，即目标 SBP ＜ 140mmHg，直到确定出血稳定后，可以再放宽 至目标 SBP ＜ 160mmHg。 高血压也可能引起缺血性脑卒中，尽管与栓塞 性脑卒中相比，这些脑卒中大多面积更小。发生缺血 性脑卒中（不论任何原因）后，高血压处置就变得更加重要。缺血性脑卒中后的 24h 内，应允许血压自 行调节至 SBP 为 220mmHg（除非患者还有其他活动 性病情，如心肌梗死往往要求 SBP ＜ 140mmHg，或 者患者接受了溶栓、抗凝或血栓切除术，通常需要 SBP ＜ 185mmHg）。在这段时间之后，血压应每天降 低 20%，直至血压正常。这一方法也有例外情况，当 患者有压力依赖的迹象时，即在较高血压时症状改善， 而在较低血压时症状恶化，表明组织有相对灌注不足 的风险。在这种情况下，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）密切监测血压，同时将血压维持在对 临床检查结果最有利的范围内至关重要。尽管是基于 Ⅱb 类证据，通常考虑使用静脉输注和血管加压药来 维持这种灌注的需要 [6] 。 创伤性脊髓损伤是另一种需要强调血压管理的 神经系统疾病。钝性脊髓损伤后，必须保持充足的 灌注。虽然数据有限，但一般性的实践指南建议将 目 标 平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP） 在 85～90mmHg 维持 7 天 [7]。考虑到损伤后会发生血管 麻痹，经常需要升压药，尤其是去甲肾上腺素，因为 它不易加重可能存在的心动过缓，通常是首选的升压 药。脊髓损伤本身会引起多种急性和慢性的血流动力 学变化。急性方面可能出现脊髓休克和神经源性休 克 [8]，慢性方面将在下面的休克部分进行讨论。 脊髓损伤后自主神经功能障碍常见，损伤部位 通常在 T6 以上，按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）定义，在遭受 A 级 损伤的患者中自主神经功能障碍更加常见。患者可能 出现高血压、心动过速或心动过缓，以及包括出汗和 痉挛在内的许多其他表现。如果不及时治疗，此类症 状可能导致 PRES、癫痫发作、颅内出血、心肌梗死 甚至死亡 [8]。但是，自主神经功能障碍不仅限于脊髓 损伤。许多脑损伤（包括颅脑损伤、缺氧缺血性损伤、 感染性或自身免疫性脑炎等）的严重表现中都可以出 现自主神经功能障碍。自主功能障碍的治疗可能会很 棘手，因为它表现为发作性的事件，有时具有多种自 主神经改变的特点。这些发作性的事件的静脉治疗通 常包括阿片类药物、苯二氮?类药物和降压药。自主 神经功能障碍的口服治疗方法有很多，应根据主要症 状和触发因素选择最佳药物。对于主要表现为血压和 心率异常的患者，通常使用 β 受体拮抗药（如普萘洛 尔）和 α 受体拮抗药（如可乐定）。 三、心肌病 脑损伤后会出现心脏电生理及结构方面的异常， 其中，章鱼壶心肌病最为著名，1942 年提出的“巫毒 致死”（voodoo death）指的便是这种疾病 [1, 2]。章鱼壶 心肌病又被称为应激诱导性心肌病，最近也有神经源 性应激性心肌病的叫法 [9]。这一疾病的典型表现是心 尖部运动减弱而基底部收缩如常，导致其外观类似于 气球的形状，并因此得名 [10]。然而，也有研究报道了 心室中部和基底部的运动减弱 [11-13]。基本上，大多数 神经源性心肌病的患者都可以完全恢复心脏功能。除 非是在非常严重的情况下，患者心脏射血分数很低， 可能导致心源性休克甚至死亡。 神经源性心肌病在几乎所有的急性脑损伤后都有 报道，包括缺血性脑卒中、癫痫发作、脑实质出血、 感染、颅脑损伤，以及最常见的蛛网膜下腔出血[14-18] 。 实际上，高达 30% 的蛛网膜下腔出血病例中都发生 了神经源性心肌病 [9, 12]。发生神经源性心肌病这一急 性脑损伤并发症的患者的死亡率显著高于未发生神经 源性心肌病的患者。病理生理学角度认为，神经损伤 时，儿茶酚胺会激增，导致心肌收缩带坏死和早期 钙化 [2, 12, 19-22] 。 神经源性心肌病的早期诊断对于开始积极治疗 以预防并发症和加快恢复非常重要。有时在临床上很 难区分原发性缺血性心肌病和神经源性心肌病，目 前已有多项研究针对各种生物标志物的用途展开了探 索 [23, 24]。肌钙蛋白水平对心脏功能异常具有高敏感性， 应提倡监测，但如果仅考虑此 1 项指标，就可能被误 导——认为患者患有心肌梗死。为了评估双心室功 能障碍和左心室流出道（left ventricular outflow tract， LVOT）梗阻的存在并确定心脏运动减弱的种类，需要 进行经胸超声心动图检查。目前已经发现，同时测量 N 末端 B 型利钠肽原（N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP）和肌酸激酶同工酶 （creatine kinase-muscle/brain，CK-MB）的水平能够更 明确地评估心肌病状况并与心肌缺血相鉴别。尤其是 NT-proBNP/ 射血分数比值和 NT-proBNP/CK-MB 比值 的升高，能够准确地预测神经源性应激性心肌病的发 生 [23, 24]。有观点认为，这与儿茶酚胺激增引起该病的 过程中释放的脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 含量高有关。 神经源性应激性心肌病的主要治疗手段是支持治新证据表明静脉注射氢化可的松联合氟可的松可带来 一定的益处 [31, 32]。如果脓毒症的源头是肺部疾病，并 伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的相关证据，则 应根据需要使用小潮气量机械通气和其他措施来适当 处理 ARDS。 （三）神经源性休克 神经源性休克有低血压的特征，有时也会出现心 动过缓，原因是交感神经抑制导致的血管扩张，以及 迷走神经的兴奋 [8]。尽管严重脑损伤后神经源性休克 并不常见，但有很多病例是与颈段和上胸段的脊髓损 伤相关的。这类休克不同于前述的休克类型。通常， 在休克中交感神经系统会触发多种代偿机制，包括血 管收缩、心动过速和过度换气，以使血液从四肢流向 重要器官；而在神经源性休克中，这些代偿机制出现 异常。诊断上，患者会有血管舒张的临床表现，如外 周温暖和心率减慢，这是其他休克类型所不具备的。 多巴胺常被用于一线治疗，并根据需要添加去氧肾上 腺素或其他血管升压药 [8]。从机制上来看，新近的血 管紧张素Ⅱ类似物在治疗低血压方面很有前景，但尚 未在神经源性休克中进行评估。阿托品可以用于改善 心率减慢。神经源性休克通常在受伤 1～6 周后好转 [8] 。 （四）失血性休克 失血性休克并不会由原发性神经系统损伤所致， 而是仅在神经外科手术中偶尔发生。处理血管不够细 致（例如进入静脉窦）会导致大量失血，如果不能适 当输血则可能致命。在这种不常见的情况之外，急性 脑损伤后的出血性休克继发于全身性的情况（例如， 接受抗凝治疗的患者出现包括颅内出血在内的全身性 出血）或住院的并发症（如应激性溃疡）。密切监测血 红蛋白，以及评估凝血功能障碍对于失血性休克的诊 断非常关键。而包括内镜检查在内的影像学检查对于 确定出血源至关重要。容量复苏是治疗失血性休克的 基本。晶体液易于取用，可立即用于容量复苏，但条 件允许时，最好尽早使用血液制品。如有必要，应进 行大量输血，按照新指南的建议，使用 1∶1∶1 的红 细胞、血小板和新鲜冷冻血浆复苏患者 [33]。为了快速 输血，首选大口径的静脉导管（最好使用 14 号或 16 号）、骨内通路或血管鞘（如 Cordis 血管鞘）。首要的 治疗任务是通过手术或血管内手段控制出血的来源。 如果凝血功能障碍被诊断，那么因子替换和（或）冷 沉淀应该被考虑。 魏俊吉，中国医学科学院北京协和医院神经外科副主任，主任医师，教授，博士研究生导 师。美国哈佛大学医学院附属 BWH 医院和克利夫兰医学中心（CCF）访问学者。 中国神经外科重症管理协作组组长，中华医学会神经外科分会神经创伤学组委员 兼秘书，中华医学会创伤学分会神经创伤专业组委员，国家卫健委脑出血外科诊 疗能力提升项目副理事长，中国卒中学会重症脑血管疾病分会副主任委员，国家 卫健委脑卒中防治专家委员会出血性卒中外科专业委员会委员兼副秘书长，北京 医师协会神经修复学意识障碍学组副主任委员，《中华医学杂志》通讯编委及中英 文版审稿专家，《临床神经外科杂志》《中华神经创伤》编委，《中国医学科学院学 报》《基础医学与临床》等审稿专家。擅长垂体腺瘤、颅内肿瘤、颅脑创伤、脑 血管病、脑积水、重症感染及各类神经急重症的诊断与治疗。依托北京协和医院 的多学科协作团队优势，积极推动中国神经外科重症患者的规范化管理工作，牵 头成立中国神经外科重症管理协作组，撰写相关中国共识及指南 11 部。科研方 向为神经损伤的干细胞治疗、神经损伤再生及修复机制研究和脑积水发病机制研 究。主持国家自然科学基金委面上项目、国家教育部、北京市科委及中国医学科 学院等多项课题研究，参与国家科技部重大技术研发计划、3 项国家“863 计划” 研究以及多项国家自然科学基金和首都发展基金研究，获 2014 年教育部高等学 校科学研究成果二等奖（自然科学奖）。2000 年以来于 SCI 期刊发表论文 30 余篇， 于国内核心期刊发表论文 30 余篇，主译、主编及参编相关著作及教材 20 余部。 王芙蓉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任，主任医师，教授，博士 研究生导师。中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会 神经病学分会神经重症专委会副主任委员，国家卫健委脑卒中防治专家委员会重 症脑血管病专业委员会副主任委员，国家卫健委脑损伤判定质控专委会副主任委 员，中国卒中学会理事，中国卒中学会重症脑血管病专委会常委兼秘书长，中国 抗癫痫协会理事；湖北省抗癫痫协会副会长，湖北省病理生理协会神经重症分会 主任委员，武汉市医学会癫痫学组组长。擅长神经重症、癫痫、脑血管病及疼痛 的诊治。主持国家自然科学基金项目 4 项，科技部重点研发项目 1 项，日本文部 科学省科学研究费补助金（日本的国家自然科学基金）1 项。作为主要负责人参 与国家自然科学基金项目 6 项、其他科研项目 3 项，在国内核心期刊发表文章数 十篇。 邱炳辉，南方医科大学南方医院神经外科主任医师，副教授，NSICU 及颅脑创伤组负责人。 中华医学会创伤学分会委员，中华医学会神经外科学分会创伤学组副组长，中国 医师协会神经外科分会神经创伤专家委员会副主任委员，中华医学会神经外科学 分会神经外科重症管理协作组常委，中华医学会创伤学分会神经创伤学组委员， 中国医师协会重症医学分会重症神经专家委员会委员，广东省医学会创伤学分会 副主任委员，广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组组长，广东省医学会神经外 科学分会创伤重症组副组长。神经外科手术技术和重症医学治疗的著名专家，擅 长神经外科危重症患者的综合救治、重型颅脑损伤及脑出血的早期综合救治，以 及围术期尤其是重大疾病手术后优化管理和术后并发症的诊治。主持各类科研基 金 5 项，于国内外期刊发表论文 80 余篇。