心理动力学心理治疗研究

作者简介

利维博士是哈佛医学院精神病学临床助理教授，在马萨诸塞州立医院的精神科任教。利维博士创立了“父亲”项目，教父亲抚养健康孩子的关键技巧。2012年6月，因他在这个领域做出的卓越贡献，他被邀请前往白宫参加“变革先锋”父亲节会议。 阿布隆博士是哈佛医学院副教授，马萨诸塞州立医院精神病学儿童研究中心的创始人和主任，著有三本书。他是世界上最受欢迎的主题演讲者之一，曾做过SXSW、NATCON和TedX的演讲，在学术领域的世界顶级主题演讲者榜单中排名第五，用一种非常不同的方法来理解和解决具有挑战性的行为。 霍斯特是一名德国医生、精神分析学家、心理疗法研究员，也是柏林国际精神分析大学(IPU)的高级教授。他曾担任心理治疗研究协会主席、乌尔姆大学心身医学和心理治疗诊所的医学主任。他以提倡以经验为基础的精神分析研究而闻名，其关于精神分析疗法的教科书已经被翻译成十二种语言。

内容简介

曾奇峰｜精神分析本质上是关于爱的学问，循证的方向会使我们爱得更加清醒、踏实 循证医学的定义是，谨慎、精确和明智地应用最好的研究结果，来确定对患者的治疗措施。传统医学那种以个人经验、偏好甚至想象为基础的治疗导向，已经既不能让患者，也不能让医者自己信任和满意了。我们在情感上依然并将永远热爱历史上那些伟大的医学先行者们，但在对疾病的认知和疗效上，他们已是我们登临绝顶之后看到的众山，而且我们相信，这样的超越，也是他们对我们的殷殷希望。在跟先辈的关系中，情感和认知的分离，是人类进步的必要先决条件。 我们现在知道了很多。其中更重要的是，我们知道需要去证明我们知道的是否正确，以及知道我们还有什么不知道。对于医学（包括心理治疗），尤其必须有铁一般的证据告诉我们：是什么、以什么方式、导致了什么效果。 精神分析诞生120年，早已开始从传统到循证的过渡，这本书就是其与时俱进的浓缩证据。精神分析师们殚精竭虑的实验设计、一丝不苟的执行过程和对结果的精妙解读，让人有立于磐石之上的稳定感，还能享受智力运用到极致的美感。更加迷人的是，精神分析师们在做分析的同时，能够分裂出另一个自我，冷峻地审视分析性自我的一言一行，这本身就是健康人格能够呈现的最壮美的风景。 精神分析或所有心理治疗的疗效没有实证研究支持的说法，已经沦为谣传。另外一个谣传是，精神分析已经过时了。过时的反义词是流行，它们多半是用来描述某一事物的风格的，所以这一说法本身，就有语言逻辑上的谬误。而科学，只能说对与错，与时间没有关系。 一个立即出现的疑问是，科学实证会有尽头吗？20世纪初，德国数学家希尔伯特满怀豪情地说，对于未知事物，“我们必须知道，我们必将知道”（Wir müssen wissen, wir werden wissen）。但是很快，哥德尔不完备定理横空出世，以无可辩驳的数学语言证明，即便在严谨如数学的领域里，也必然有一些东西是不可以被证明的。而在物理学领域，单电子双缝衍射实验和量子纠缠鬼魅般的超距作用这两朵“新乌云”，高亮度地标注了人类认知到目前为止的边界。 那么在心理学领域呢？意识的本质，是心理学乃至整个宇宙最复杂的问题，没有之一。我们不知道意识是宇宙进化的产物还是目的，也不知道意识之外更有何物，甚至不知道，宇宙本身是否是一个巨大的意识体。 需要知道的还很多，所以不可知论会在每一个清晨突袭我们的大脑，逼迫我们提前放弃。为了避免文明进程的停止以及求知欲的无处安放，我们需要制定一个原则或信念：在探索之路上，除非我们遇到了造物主以实物或象征的方式立下的界碑，上写“人类到此止步”，否则我们永远都要继续去知道、去证明。 人生还有一些东西，是我们不愿意知道的，比如爱。享受爱已经是人生的全部，我们要做的仅仅是沉溺其中。精神分析本质上是一门关于爱的学问，循证的方向会使我们爱得更加清醒、踏实，而不会也不可以打扰爱的完整与神圣。 曾奇峰 知名心理学家 曾奇峰心理工作室创始人 中德心理医院创始人 中国心理卫生协会精神分析专业委员会副主任委员 【书摘二】 译者序｜把心理动力学心理治疗置于科学研究范式的审视之下，依然有效！ 去年年初，接到好友和同道曾奇峰先生的邀请，问我是否可以“亲自参与”一本书的翻译，同时他还补充了一句：“你可以先看看原著，然后再决定。”说实话，当时是不想接这个活的，因为那时手中正有许多工作需要完成。无奈奇峰已把话说到这个份儿上，且我的好奇心也油然而生：什么样的书还指定不能由其他人代为翻译？我当天就收到了原著的电子版。当看到书名以及浏览了这本书的前言和目录后，我即刻做了决定——放下手中的其他工作，优先完成翻译的任务。我之所以有这样的反应，乃是我意识到这本书太为我们所需且意义非凡！ 大量的临床实践告诉我们，精神分析是科学的。但是，诚如Eric Kandel所言，虽然“分析是心灵最精细、最微妙的观察......但是分析不是实证性的，我们需要独立的证据来证明两点——它是否有效（在什么情况下和对谁而言有效），如果有效，它是如何工作的，也就是说，它在大脑中会产生什么样的改变？”记得早在20年前，我作为我所在医院临床心理科的负责人申报省级重点学科时，当有评审专家提出“怎么证明心理治疗有效”以及“现代科学的手段是否能证明早在100年前由弗洛伊德提出的精神分析是科学的”这样的质疑时，我却无法给出让我自己感到满意的回答。 当然，目前国内已有很多研究证明心理治疗有效。但这些研究多是认知行为治疗、家庭治疗或是其他流派取向的研究，而甚少有精神分析取向的相关研究。不是说其他心理治疗流派的研究不重要，我本人最初学习的也是认知行为治疗，但在2004年于杭州举办的中德心理治疗培训班上，我因工作的需要，被安排在精神分析组做翻译，正是这个偶然的机会，让我相对系统地接触了精神分析，并由此认识到精神分析的博大精深和难以取代的临床优势，也暗下决心做一个合格的精神分析治疗师。但是，精神分析治疗有效，这个被所有精神分析治疗师认为是天经地义的事，却因没有足够的甚至是像样的符合“询证医学”标准的研究，而被世人广为诟病，甚至被误认为是“伪科学”。大家想想，这该是多么悲哀的事！ 而今，这个问题解决了！答案就在我们即将展卷的书中。Raymond A. Levy、J. Stuart Ablon以及Horst K?chele编著的这本关于心理动力学心理治疗的疗效研究的专著，向我们介绍了几乎是当今世界上最为重要的关于心理动力学心理治疗的疗效研究的研究成果，以及所得出的一系列非常重要且令人鼓舞的结论，诸如：“心理动力学心理治疗的疗效与其他被认定为有临床经验支持的疗法（包括认知行为治疗）所报告的疗效相同”；“有证据表明，接受心理动力学心理治疗的患者能维持治疗收益。此外，有证据表明，在治疗结束后，这些获益还会继续增加”；“研究表明，长程精神分析性心理治疗在相当大的范围内具有强大而显著的疗效，且较之低频的或短程的心理治疗更为有效且更为优质”；“认知行为治疗和心理动力学心理治疗对于焦虑障碍治疗的区别可能在于，那些接受心理动力学心理治疗的患者在治疗终止后仍将继续从治疗中获益，而那些接受认知行为治疗的患者可能在治疗的初始阶段就体验到症状的迅速减轻，但在终止治疗后，他们的获益可能会减少”。我相信这些研究结果会在很大程度上改变人们对精神分析的质疑，并能极大地鼓舞精神分析治疗的从业者。 本书的意义绝不仅限于证实精神分析取向的心理治疗有效，读者还会从中学习到很多精神分析的理论和治疗的实际操作，也会从中掌握或了解有关精神分析研究的最新进展、研究存在的问题，需要进一步解决的问题以及今后的发展趋势，并从中学到独具特色的精神分析的研究设计、方法、工具等，因此，这是一本无论对临床工作者还是对科学研究者来说都大有裨益的重要参考书。 由于本书涉及上述种种问题，也决定了本书的翻译难度，对译者提出了更高的要求。我感到幸运的是，翻译团队都是曾奇峰先生逐个挑选出来的既有专业知识又有较好外语水平的人，团队中的每一个人都十分敬业，常常为一些专业术语以及特殊的句子的翻译反复讨论、争执不休，直至达成共识为止。当然作为全书的审校者和最后把关者，曾奇峰先生是付出最多的人。我不能说我们的翻译就是最好的，但是我可以说，我们是把自己最高的水平用在了翻译上，并相信读者能从中获益。 最后我要衷心感谢原著作者们的伟大贡献，因为没有他们的艰辛努力和智慧，就不可能有今天大家手中的这本书。 李晓驷 安徽省精神卫生防治中心临床心理学主任医师 【书摘三】 罗伯特·瓦尔丁格｜心理动力学心理治疗有效且疗效显著，Q.E.D. 本书有助于终结一个危险的谣传。这个谣传就是心理动力学心理治疗没有效果，或者委婉地说，没有办法证明该疗法在治疗心理障碍中的功效。这个看法的危害在于，在当前有关哪些心理健康服务形式的疗效是有循证支持、应该得到推广的争论中，这一作用强大的疗法有可能被边缘化，甚至被束之高阁。一旦如此，心理动力学心理治疗将不能得到很好的推广，那些需要该治疗的心理障碍人群将陷入求助不便的境地。尽管许多人的心理障碍只有经过相当长时间的心理动力学心理治疗后，才能得到改善，但保险公司、政府机构和制药行业仍致力于时间短、适合非连续性使用的心理健康手段，把重点放在了快速解决方向上。今天的心理动力学心理治疗为下面这些正常生活受到严重影响的人群提供了疗愈希望：恐怖症患者、既往创伤挥之不去者、在不幸福婚姻的泥潭里重蹈覆辙无法脱离者、急于结束无法忍受的抑郁的绝望者。正是心理动力学这一疗法，常常在其他一切治疗失败后，成为唯一能够帮助患者获得“解救”的心理治疗手段。 由Levy医学博士、Ablon医学博士和K?chele医学博士编著的这本书，优雅、漂亮地向读者展示了这一临床事实背后的科学基础。 本书名为《心理动力学心理治疗研究：循证实践和基于实践的证据》，涉猎广泛，内容丰富、精炼，为读者带来了该领域最新的研究进展，同时为今后数十年要开展的实证研究拟定了议题。该书各章由业界全球领军人物撰写，概述了现阶段我们对心理动力学心理治疗工作原理和该疗法适用人群的理解和把握；专家们还就在进行心理动力学心理治疗时，研究患者行为反应和神经反应的尖端技术和方法进行了预估。这些最先进的研究技术和方法有望使我们对动力学疗法是如何产生更好疗效的，获得耳目一新的认识。 全书共分五大部分。第一部分里第2章和第3章是两篇重要的有关心理动力学心理治疗循证基础的文献综述。Shedler撰写的第2章，最早发表在《美国心理学家》杂志上，对心理动力学心理治疗不是一种循证治疗的观点所出现的各种意见及已有的研究进行了严格的总结和评述；由Rabung和Leichsenring撰写的第3章，是作者于2008年在《美国医学会杂志》上发表的文章经过重大更新后的力作，对原文提及的相关研究工作给予了严格的跟踪检验，扩展了原本已经十分有力的元分析。对这些研究课题的探讨，最早出现在声誉卓著的医学和心理学核心期刊上，这一事实本身反映出，具有疗效证据支撑的心理动力学心理治疗获得了越来越广泛的认可。 有关治疗的一个基本问题就是：心理动力学心理治疗是否有效。本书各章提供了心理动力学心理治疗对于抑郁、焦虑等高发病率心理障碍和高危的边缘型人格障碍的疗效证据。与心理动力学心理治疗仅仅适合用于“疑病症”这个成见相去甚远的是，心理动力学心理治疗在应对我们这个时代最急迫的心理健康困扰时，其疗效得到了大量证据的支持。本书还提供了心理动力学心理治疗能够让患者获得减少心理障碍复发的某种持久性改变的文献证据。 当前，新技术让我们能够研究探讨的问题，是人们在心理动力学心理治疗刚刚诞生、还处于臆想阶段时做梦都不会想到的。针对神经系统成像、脑化学和认知科学领域的研究和工具的应用概况，本书第二部分作者们的讨论，思路清晰、内容广博、深入浅出、给人启迪；这些研究新工具的出现将进一步加深我们对人类心智（human mind）如何处理思想和情感的理解，无论是适应良好心理健康者的大脑反应，还是不良适应者的大脑反应。尽管还处在早期阶段，社会神经科学已经开始使我们对诸如无意识（unconscious）和移情等心理动力学理论的核心概念的研究有了新的启迪之光。而且，心理动力学理论的介入，促使这些高新技术在研究诸如共情和依恋等概念时获得了创新性的应用。 该领域最让人感兴趣的问题不再是心理动力学心理治疗是否有效，而是它的疗效发生机制。对带来治疗变化的疗效机制或“活性成分”的探索，使研究者找到了好几个具有创新性的研究方法，并硕果累累。过程研究曾经被个案研究所独享，在采用了过去25年以来成为研究型谈话（research conversation）治疗技术中组成部分的精细方法后，现在已经可以用在大批量患者及其治疗实践中。在这一部分，Smith-Hansen及其同事总结了这方面的工作并描绘了今后研究的新途径。该部分其他各章则聚焦于移情、依恋、治疗同盟和防御在促使治疗方法改进上所发挥的独特作用。 Luyten等撰写了激动人心的一章，使读者不得不对研究心理治疗的根基产生怀疑。作者指出，此前心理治疗临床研究的许多假设，都是从药物临床试验借来的，但这些假设或前提并没有能够恰当地应对只有谈话治疗技术才会存在的特殊问题。作者呼吁找出一种新的研究范式，一种在社会关系（relatedness）和自我定义（self-de? nition）之间可以兼容的辩证式研究模式，作者认为二者之间的关系是个体发展的核心。 编者十分明智地把本书第四部分献给了个案研究。很明确的是，当今实验研究方法，让我们进一步认识到个案研究对治疗理解的局限性。的确如此，比如“精神分裂素质妈妈”（schizophrenogenic mother），这类概念来自个案研究，在治疗中使用之前，一直没有经过严格的实验研究。在临床心理学发展史上这类不如意的情形，让众多治疗师舍弃了个案研究。然而，这种极端的做法与把孩子连同洗澡脏水泼出去如出一辙。许多最终被实证研究证明的、最具创造性和创新性的理论和假设，都是在咨询室里治疗师和单个患者的接触中诞生的，这是不争的事实。Levy、Ablon和K?chele编著的此书，将论述个案研究的创新性方法的文章选入，以此表明，这种催生新知识的研究模式，仍然将是心理治疗研究里一个合理而关键的组成部分。 最后，本书第五部分专门论述评估工具，介绍了最先进的、对心理动力学心理治疗发生的改变进行评估的方法和手段。在我们不断努力去充实各式心理动力学心理治疗的证据库时，这些测量工具发挥着关键作用。而且，这些工具让我们有能力去质疑自己的成见，质疑我们对疗法里发生的治疗改变的认知成见，让我们有能力去探究产生这类变化的原因。展望未来，我们在对心理动力学心理治疗疗效的研究中所取得的成果将有助于理解，无论何种治疗，不管是移情解释还是对无功能的自动想法的替换，或是百忧解，不同的活性成分（疗效因子）发挥同样治疗作用的疗效机制是如何产生的。正是在这个环节，诸如动态系统理论（混沌理论）的框架有可能帮助我们理解疾病和适应不良行为，并将它们看成“吸引子状态”（attractor states），通过任何一种干预治疗都能将“吸引子状态”打断并予以重构。 毫无疑问，我们会欢迎这一天的到来：我们不再需要用心理动力学心理治疗的成功案例，来证明它的有效性。我们也会欢迎这样一个时刻：科学家、治疗师和政策制定者们，再也不需要被告知和被提醒，这一作用强大的心理治疗形式是有实证证据支持的。同时，像本书这样的书籍，将成为学生、治疗师和研究人员的无价宝藏。 Robert J. Waldinger 医学博士 哈佛大学医学院精神病学副教授 马萨诸塞州立医院心理动力学心理治疗和研究中心主任 马萨诸塞州立医院成人发展研究室主任 【书摘四】 心理动力学心理治疗研究：过程、结果和大脑 这是心理动力学心理治疗实证研究的第二本书，它是一个国际小组持久努力的成果。这个国际小组由专注临床的研究者组成，致力于研究现代心理动力学心理治疗减轻患者痛苦的方法。本书遵循这类书籍长期以来的传统，为心理动力学心理治疗[1-7]在实证功效和临床疗效方面提供了证据。本书有几个章节反映了目前欧洲正在进行的研究。我们衷心感谢Horst K?chele，正是由于他的帮助，我们才把很多在美国已耽搁很久的内容纳入了本书。 在对书中各章节进行综述之前，重要的是，要注意到心理治疗研究的文化仍然存在争议，充斥着科学的和政治的张力。争议反映了不同意见，研究应该设计什么内容，才会使研究结果能够被主流科学所承认。在强调“基于脑功能实证研究”干预的时代，围绕心理动力学心理治疗是否该占一席之地的争论还悬而未决。 研究界仍然有人认为，只有随机对照试验才能代表治疗功效测试的正统性。在过去的十年中，对随机对照试验作为设计首选的看重，催生了许多手册化治疗，它们可以在短期治疗试验中进行测试。最糟的时候，这种非此即彼的思维方式，缩窄了对那些应被视为实证支持的、试验验证的或基于证据的治疗的定义。许多临床医生和研究人员，包括我们自己在内，都强烈反对这种单一观点。其中，Wachtel [8]指出：“这些标准带有明显的偏见，一套构成一种思想性测验的标准，远远超过了坚持科学方法的真正要求……问题并不在于各种各样的课题小组，他们在倡导这些变化不定的标签和固定不变的标准，试图将科学规程强加给一个不情愿的、反对科学至上的从业者团体；而是在于这些课题小组所倡导的东西并没有充分尊重科学规范。”我们此前的那本书和现在的这本书都是见证，表明考虑多种方法和研究设计以便为临床医生做出治疗决策提供信息的重要性。随机对照试验和自然主义设计都有缺陷，但二者都对丰富“什么对谁有效”的文献和知识库做出了重要贡献。 也许心理治疗研究人员一直在较劲的最重要的问题并不是“什么对谁有效”，而是给定的治疗为什么有效和怎样有效。心理治疗过程研究仍是我们的主要兴趣，并且近来成为许多心理动力学研究的重点。以客观评估者判定的方式，检验一个治疗时长内实际发生事情的细节，并将这些过程与结果联系起来，这最有希望打开我们称之为心理治疗的这种非常有效的干预的奥秘。历经数十年勤奋的过程研究，治疗关系的重要性已经突显出来，成为成功治疗的主要过程指标和预测因子[5, 9, 10]（参见本书第21，23，24章）。但是，研究人员和临床医生仍在较劲，力图搞清楚，在所有治疗中的显著变量，对于导致心理治疗中的变化来说，是否是公因子。正如本书所证明的那样，作为研究人员，我们继续我们的研究，以寻找治疗中的治疗功能，寻找导致变化的有效成分。 现在，许多临床医生和研究人员都认同，未来研究的重点应该是分头研究有效心理治疗的原则和干预措施[8, 11-13]。我们希望心理动力学心理治疗和一般意义上的心理治疗的研究，将继续远离对单一思想流派的严格遵守，转而支持旨在测定导致持续变化的治疗过程的研究[14]。在Smith-Hansen等人所写的本书关于过程研究的第23章中，我们对未来的研究提出了几点建议，借鉴了Kazdin [13]的观点和Luyten关于精神分析性心理治疗的时代即将到来的评述，形成了本书关于理论、技术和过程的章节。为了推动该领域向前发展，试图开发将导致可证明患者有所变化的治疗过程的干预措施，我们建议： 1. 在个案和小组层面的研究中，检验手册化治疗和自然治疗中的治疗过程。 2. 以理论为指导，并测试理论上最有效的问题。 3. 在治疗期间加入更频繁的测量，目的是检验随着时间的变化情况（例如先 有什么变化，接下来有什么变化），并延长随访期，以了解治疗结束之后所发生 的变化。 4. 检验在个体学习中多种可能的中介因素和心理机制的作用。 5. 开发可以反映关系和技术因素之间复杂相互作用的模型。 6. 使用经过验证的统计模型，以此作为检查与起因有关问题的替代方法。 7. 检验治疗师和患者之间的双向影响，与一种认为治疗师对患者施加单向影 响的过时观念形成对照。 8. 开发一些范式，用以研究治疗师对患者现有特征及面谈中瞬时变化的反应 能力。 正如Jorgensen[14]提醒我们的那样：“在任何一种治疗中，如果要准确找到某个单一因素，把它当成决定性的，这是不可能的。我们需要的是一种非教条的多因素模型，它要能成功整合从心理治疗引发变化的许多现有理论中所获得的知识。”这本书提供了一些很好的例子，说明这些建议可被如何应用于多种群体和问题的研究中。 如果对随机对照试验的关注定义了早前一个十年的心理治疗研究，对过程研究的关注定义了当前的十年，那么，对遗传学和神经科学的重视可能会定义未来的十年。决定不在这次比赛中迟到，对心理动力学心理治疗来说，坚定地提出自己是一种“基于脑功能实证研究的治疗”的合理主张是至关重要的。因此，在这本书里我们着重强调几位在做这事的研究人员的贡献。读者将会看到最新的章节：结果研究，理论、技术和过程，单个案例研究和评估变化。它们都包含了引人入胜的设计和发人深思的结果。此外，读者还将看到一个非常丰富的部分，那是关于心理治疗的神经生物学方面的，其中包括对神经影像和生物标志的报道，对前沿研究的讨论。这提供了一种可能性，可以让我们更好地理解，大脑是如何被基于心理动力学原理和治疗技术的干预所影响的。最后，读者将会喜欢那个有用的附录，它包含了新的和更新过的应对措施和实用信息。 结果研究 结果研究部分包括两项元分析，一个是Shedler做的，另一个是Rabung和Leichsenring做的，它们提供了心理动力学心理治疗临床疗效的明确证据。Rabung和Leichsenring的那一章的重点放在了长程心理动力学心理治疗（以下简称LTPP）上，并遵循了他们早期对我们第一本书中出现的短程心理动力学心理治疗（以下简称STPP）的元分析。 Shedler的那一章巩固了“实验证据支持心理动力学心理治疗的临床功效”的断言。本书中的两章和上一本书中关于短程心理治疗的部分提供了实证数据，支持心理动力学心理治疗与其他基于实证的治疗取向不分伯仲的论点。这几个章节支持这种主张：心理动力学心理治疗对饱受心理困扰的患者是有帮助的，而Shedler的那章以实证为据巩固了这一说法，证明其疗效大小与其他治疗取向不相上下。在Jeremy Safran和Alexandra Shaker出色的特邀评论中，他们把对这个部分一些重要章节的进一步检视做得非常充分。 理论、技术和过程 Patrick Luyten在其“理论、技术和过程”的特邀评论部分中指出：“正如在这些章节中每一章所展示的那样，精神分析性心理治疗研究不仅可以为临床实践提供信息，而且很有可能会改变精神分析实践。事实上，没有理由否认精神分析性心理治疗实践已经在研究结果的影响下发生了变化，并将继续因研究而改变，这种变化既有外显的，也有内隐的。”Luyten邀请我们带着热切的期待去阅读每一章，因为，他认为每一章都标志着“精神分析性心理治疗研究的时代正在到来”。Luyten的评注回顾了每一章，同时将其置于一个更强调过程研究的语境中。在他对关于这些章节对心理动力学心理治疗的意义进行的全面回顾中，他把这些章节与其他研究计划和研究结果联系到一起。这些章节还包含了一个重要部分，介绍了对精神分析性研究和训练方面的启示。 Wong和Hayward在他们的章节中，教我们了解内隐的情绪性学习。这是精神分析性心理治疗的基础。他们部分是通过使用临床案例来证明他们的研究结果的。这一章整合了学习理论与精神分析性心理治疗的原理。 单个案例研究 有三章反映了在研究单个精神分析案例时，研究对于传统集中督导工作的额外价值。正如Fonagy和Moran [15]在1993年所言：“对反复观察的关注，比对任何其他单一因素更多，它可以让知识从个别案例中被提炼出来，并且有能力消除貌似合理的替代解释。”Horst K?chele是最早的精神分析学研究者之一，他提供了对一个超过500次面谈的完整精神分析性心理治疗案例的深入理解。K?chele、Schachter和Thom?都是精神分析治疗师，他们在写作中，用治疗师的情绪敏感创作了一个研究章节。我们可以从中看到，对善于分析的思考者和临床医生感兴趣的变量进行的多层次密集的实证分析。在这个过程中，我们受到启发，可以去很好地利用精神分析和LTPP的磁带录音。任何精神分析取向或动力学取向的思考者，只要有兴趣了解实证研究对临床实践的价值，对他们来说，这一章就会是非常有吸引力的。Levy等人利用一种实证测量——《心理治疗过程Q分类》（PQS）[16]证明了对单次心理治疗面谈的治疗过程进行理解的丰富性。本章还对等级评定程序和特定评估者R.Levy和Ablon的想法提供了部分解释。 Katzenstein等人利用PQS，对长程心理治疗的疗法进行了深入的实证研究，揭示了对积极结果来说至关重要的特定患者-治疗师组合重复的相互作用结构。当然，关于治疗的关键因子，患者和治疗师有他们的主观看法，但本章提供了一个公正第三者的视角。有趣的是，在这个案例中，有份来自患者的逐字声明，表明她对于帮助她改变的关键过程的看法与研究团队的看法是一致的。 评估变化 评估变化部分包括三章，它们聚焦于研究人员可用的具体工具。 Siefert和DeFife通过描述心理治疗研究中十种常用的特别有用的结果测量，为新研究人员提供了有用的指导。 DeFife和Westen讨论了目前在初步评估期间的争论，主要涉及在评估患者时客观研究测量的使用，在这个案例中评估的是有人格障碍的患者。他们最后提出了一个结构化的临床访谈，用于评估有人格障碍的患者，他们认为这样有助于找到有效治疗的方法。H?rz等人引进了《人格组织的结构化访谈》，它来自Kernberg的想法，已被证明可有效评估人格异常的严重程度和变化情况。 神经影像学、生物标志和神经生物学 正如Roffman、Gerber和Glick在他们的章节中所述：“尽管在心理动力学心理治疗和神经科学研究方面已有几十年时间的并行发展，但在最近之前，这两个研究领域之间几乎没什么有意义的互动……不过，在过去十年中，这两个领域之间的显著协同作用已经开始出现，这对心理治疗的未来会有非常大（且极为积极）的影响。”为此，关于“心理治疗的神经生物学”的章节，包含了对神经影像学研究结果的两篇综述。Roffman、Gerber和Glick在我们第一本书的基础上，完全更新了他们所写的章节，并带我们去深入了解与心理治疗相关的基础广泛的神经影像学发现。在报告了更新的结果之后，他们讨论了对心理治疗未来的潜在影响。 Viamontes所写的章节回顾了神经影像学的发现，重点是情绪和记忆的神经生物学，然后专门讨论了心理治疗中神经递质的适应性变化。这两章很好地相互补充，为读者提供了一个有趣的基于脑功能实证研究的未来展望。Eric Kandel[17]最近表示：“分析是心灵最精细、最微妙的观察……但是分析不是实证性的，我们需要独立的证据来证明两点——它是否有效（在什么情况下和对谁而言有效），如果有效，它是如何工作的，也就是说，它在大脑中会产生什么样的改变？神经生物学应该与精神分析联合起来去做。我认为这将是一个巨大的进步。” 在一组芬兰研究人员所写的章节中，Lehtonen等人报告了心理动力学心理治疗对抑郁障碍患者血清素转运体功能的影响。 Lehtonen等人报告说：“这些研究结果印证了一个结论：在重性抑郁障碍谱系中存在一个患者的亚群，尤其是那些表现出对抛弃敏感和其他非典型症状的患者，他们对心理动力学心理治疗的反应，体现在血清素转运体的结合能力的提高上。带有重性抑郁障碍典型症状的患者表现出相似的临床改善，但血清素运体的结合能力没有变化。”尽管这项研究结果来自一项受试者样本很少的研究，但心理动力学心理治疗在分子水平上产生了效果，这个迹象对动力学治疗的未来研究和长久价值来说，是一件令人兴奋的事情。而且，在一个简短的章节中，来自芬兰的Karlsson于2010年发表的PET研究再次表明，在6个月的心理动力学心理治疗之后，实验组的5-HT1A受体有所增加，而用SSRI治疗的对照组未显示出5-HT1A受体的变化。当然，我们无法从这项深入创新的工作中得出确切的结论，但研究结果表明，心理治疗对至少某些抑郁患者的大脑有直接影响。而且，正如 Karlsson所说：“干预措施以心智还是以脑为目标，这种人为分隔已经过时。心理治疗明显改变了大脑功能，并且有证据表明，传统意义上的药物引发改变的能力，被认为属于与大脑性质不同的心智。” 在Ghaznavi等人的章节所描述的一个具有类似目的的研究中，心理动力学心理治疗研究被解释为更广义的精神病学的核心。该研究是想确定受心理动力学心理治疗干预影响的大脑的特定区域，在这个研究案例中，针对抑郁障碍采用的是一种16节手册化认知损害矫正治疗。最终的目标是识别患者的生物标志物，到底有什么样的标志物可以表明基于心理动力学原理的治疗增加了疗效产生的可能性。如果从受试者的神经影像中，可以发现患者大脑中有受个体差异影响的特定的重复路径，则可以通过进行相对简单的神经影像学的预先测试，来确定哪些患者对于接受心理动力学心理治疗具有更好的易感性。 Ghaznavi、Witte、Levy和Roffman几个人的希望是，研究结果将使我们更接近重新强调个性化医疗的目标，即为合适的人找到合适的治疗方法。 在更进一步的基于脑功能实证研究的章节中，Glen Gabbard带我们深入了解了针对边缘型人格障碍患者基于神经生物学的治疗原则。这个便于理解、易于应用的章节提醒我们，这些患者的人格特征通常源于早年儿童期创伤，这要求心理治疗要持续很长一段时间。根据我们对边缘型人格障碍患者脑功能的了解，Gabbard熟练检视了当前治疗中可以使用的原则和干预措施。在相关章节中，Buchheim等人报告了关于依恋失调之神经因素的研究结果，这来自对边缘型人格障碍患者的研究。Buchheim和她的同事们还提出，特定的神经研究结果可以提供证据，让我们了解到与这些患者对孤独感极低容忍度相关的可能机制。 最后，Andrew Gerber在他关于“心理治疗的神经生物学”部分的章节的特邀评论中，提出了心理治疗活动的三种原则机制，对他的说法起支持作用的是对心理治疗性变化和学习的神经机制的了解。他还提醒我们，在做与心理治疗相关的陈述时，如果使用神经影像研究，会有五个常见的误区。他的评述是对当前研究状况的概述，也是以专家建议的方式，对未来研究方向提出的看法。对于心理动力学心理治疗和神经科学的结合来说，这显然是一个激动人心的时刻。这项研究只是心理动力学心理治疗在为合适的人寻找合适的治疗方法中发挥作用的一种方式。 附录 最后，有几个重要附录为这个文集增添了更多的兴趣和价值。其中一个附录展示了Enrico Jones的学生Celeste Schneider首次用英语发表的CPQ编码手册。还有成人版的PQS编码手册，这是由马萨诸塞州立医院精神科中我们的心理治疗研究项目成员于2009年4月修订的。修订后的PQS编码手册也是首次发布。 另外两个附录是关于心理动力学心理治疗的手册化治疗简介和清单，已经被用于研究目的，是由检视过手册化治疗历史和作用的K?chele等人编写的。他们最后明确表示，我们的临床判断必须在决定治疗的适当性方面具有最后的决定权，而不是让对严格实证研究结果的遵守成为治疗选择的终极因素。 结论 我们希望这些章节可以激发创意和疑问，并引发更进一步的重要研究。我们希望临床医生研究人员能够从本书所包含的辛勤工作和复杂研究结果中受到启发。 我们三位编辑为我们作者的辛勤努力而感动，并感谢所有人的热情参与。 我们希望这本书能够抛砖引玉，本着为合适的人找到合适的治疗的精神，引发更进一步的探索。我们帮助患者健康成长和缓解心理困扰的能力，便取决于这些努力。 Raymond A. Levy，心理学博士 J. Stuart Ablon，哲学博士 【书摘五】 欧洲心理治疗研究：历史、现状和对未来的建议 系统性的心理动力学心理治疗的研究始于何时？对这个问题的回答，取决于我们认为“什么是研究”。弗洛伊德和布洛伊尔在1895年发表了关于癔症患者的个案研究论著。他们是拓荒者，开启了历史新篇章。到了20世纪20年代，弗洛伊德认识到系统性数据收集的必要性，于是开始要求自己的学生收集得到深入分析的案例报道，为自己对荣格的攻击找出支持证据[1]。 心理动力学心理治疗研究进入科学领地的发端，可以追溯到1930年，精神分析学者Otto Fenichel根据柏林精神分析研究所治疗的700多名患者的临床资料，以治疗师的评定为基础，推出了一个10年结果的统计数据分析[2]。《英国医学杂志》早在1935年就开始刊登探讨心理治疗效果的文章，并在该年刊登了一项病例数达500例[3]的研究。但是，就在该领域真正开始迎接自己的花季来临之际，希特勒政权的阴霾和噩梦已经笼罩了整个欧洲大陆，它将早期的一些尝试和努力冲击得荡然无存，大批优秀的精神病学和心理学专家被迫离开这片战火纷飞的土地，选择去美国定居。 战后的欧洲大陆，心理治疗工作主要是医治战争留下的创伤，为集中营幸存者提供心理支持，为失去父母或与父母分离的儿童提供心理咨询和治疗服务。这期间，欧洲许多国家都孕育出丰富的临床文化，选定了工作重点，从当时的情形看，在设立这些重点时，当然不会考虑是否有利于正规研究的开展。所以到了1952年，不仅出现了Hans-Juergen Eysenck炮轰当时盛行的精神分析[4]，而且，英国精神分析学者Edward Glover[5]倡议的要对精神分析开展正式研究的呼吁，也得到了回应。这两件事发生在1952年并非偶然。北美精神科医师和精神分析学者Lawrence Kubie[6]，在首个将精神分析当成一门科学的研讨会上，就把他要发言的题目拟定为精神分析的验证问题和技术[7]。 二战后德国的心理学专业人士都是在纳粹德国时期接受的教育和培训，面临着重建心理治疗这门学科的重任。20世纪50年代初期是系统性研究的开始，当然主要是自然式心理治疗的研究。由德国学者Annemarie D?hrssen完成的结果研究的论文在1953年发表，这属于此类研究中最早的一个，该研究报告了治疗师对柏林心因性疾病研究所（Institute of Psychogenic Disorders）[8]收治的一组患者的评定研究。慕尼黑大学诊所Cremerius[9]报道了600多例患者治疗后随访多年的研究情况。这里，我们必须提到挪威首个心理学教授Harald Schjeldrup，他完成的充满自我批判精神的结果研究，让人敬仰。他在自己的诊所对28名接受精神分析治疗的患者进行了远期疗效的研究，直到德国人入侵后才被迫中断治疗。从1922年开始，Harald就担任心理学教授和心理研究所所长。他率先认识到：“尽管精神分析治疗结果的一些统计数据已经公开发表了，但是，对于精神分析治疗功效的评估，无论是从绝对数量还是与其他形式的心理治疗方法相比[10]，目前的统计数字都很难说已经达到了一个适当的水准。” 德国心理学家Annemarie Dührssen报道了她们对1004名患者随访观察的研究数据 [11]。其中的发现无疑是一个很大的贡献。当时德国业界正在努力争取精神分析取向疗法对神经症的治疗被医疗保险所接受。将观察治疗与对照样本在疗效和有效性上进行比较研究，为该疗法增添了说服力[12]。精神分析取向的治疗对高达85%的患者都有效，是病情改善最明显、患者人数最多的一组，在随访期间，疗效得到了维持。在精神分析治疗结束之后的5年随访中，因躯体不适而看病就医的医保报销申报数量有明显的下降。 对二战后在欧洲开展的心理治疗研究的回忆，尽管我们也能寻觅到几次愉快的震撼时刻，但是，由Bergin和Gar? eld在1971年合作编写的《心理治疗和行为改变手册》首版在欧洲与读者见面时，欧洲心理治疗学术界不得不面对一个惊骇的事实，即为该书供稿的该领域的作者中，仅有一位是来自并代表了欧洲的作者——Hans-Juergen Eysenck[13]。为了试图理解在这个新出现的领域里欧洲学者的贡献，我通读了该手册中由Bergin[14]撰写的关于治疗结果的综述文章。搜寻的结果只能用贫乏二字来形容：在大约180个参考文献中，只有15篇文献的作者来自欧洲大陆和英国。 Fenichel的文章[2]被引用时有细节介绍，还有前面提到的《英国医学杂志》上自1935年开始的有关讨论[3]；Eysenck发表的多篇文章被引用，引用次数较多的，是他就“心理治疗的疗效”这个课题所发表的尽管属于批判性质却影响深远的评论文章[4]；Gelder和Marks[15]这类行为主义治疗师的文章也被引用，他们的研究主要针对脱敏作用；比利时的Jonckheere[16]从1965年开始报道采用各种干预手段对72名神经症患者的观察治疗；挪威心理学教授Harald Schjelderup的研究被引用[10]；一位名叫Kringlen[17]的斯堪的纳维亚人对强迫性神经症远期预后的研究也在引用文章之列；David Malan在1967年的一篇并没有发表的研究手稿也被引用。Malan对短程心理治疗[18]开展的一流研究并没有被提及。 Bergin的综述漏掉了标志着心理动力学心理治疗研究在欧洲缓慢起步的几篇欧洲作者的文献[9, 18-20]。经过多年的努力，维也纳大学于1972年成立了深度心理学和心理治疗研究所，刚刚当选所长的Hans Strotzka在他任职后的首次讲课时指出：“与全部其他的可比国家比较，对于是否有必要加强心理治疗服务，是否有必要对适当的治疗方法进行筛查，奥地利几乎没有对此采取任何行动。奥地利完全缺乏将治疗过程和治疗结果的研究付诸行动的努力。”[21] Strotzka拿医生做了个比较，假如医生完全是根据自己的经验来给患者选择适当的抗生素，毫无疑问，这种做法在躯体医学领域是不会得到容忍的，与此类似，心理治疗领域也不可以继续支持奥地利心理治疗师心目中至高无上的那些极端个人主义的理念。他强烈呼吁业界要从社会责任心出发，重视并投身于实证研究工作之中[21]。在同一年召开的欧洲精神分析协会年会上，他在谈到这个问题时指出，不能让接受精神分析治疗的患者，去读“一本卓越的手册，特别是Garfield和Luborsky撰写的章节”。由于文化因素与结果的紧密关系，在美国得出的结果如果用在欧洲主流人群中，其有效性是有限的[22]。 20世纪70年代，德国人群成了几个自然式心理动力学心理治疗研究项目——海德堡随访项目[23, 24]、柏林研究[25]、斯图加特随访研究[26]——的观察对象。这些研究项目全部以评估临床实践为目标；那个时候，研究者根本就没有把随机对照临床试验这个概念放在心上。 首个比较心理动力学聚焦治疗和来访者中心治疗（client-centered）的随机对照试验研究，是由Meyer在开展“汉堡协作研究项目”[27]时完成的，这代表了正式的心理动力学研究中一个里程碑式的发展。该研究的发现，基本上证实了两种治疗的功效大体相当，而来访者中心疗法稍显优势。然而，治疗后第12年的随访结果表明，疗效的差异更多地与患者和治疗师的匹配度相关[28]。 再来看看英国，David Shapiro带领下的研究团队在谢菲尔德开展了一个随机对照试验项目，对认知行为治疗和心理动力性-人际关系取向的心理治疗进行疗效对比研究[29]。尽管研究人员根据抑郁的严重程度使用不同剂量治疗后，稳稳地获得了既有趣又有差异的结果，但他们对于把心理治疗按照药物隐喻使用的做法持批评的态度[30]。 欧洲心理治疗研究一个突出的特点是，由于各国在心理治疗的服务体系上存在不小的差异，所以，心理治疗的研究也纠缠其中，处境微妙。在心理治疗服务和评价体系上，通常情形是，北欧国家（斯堪的纳维亚）会部署更具系统性的措施和安排，这一点并不令人吃惊[31]。 特别正式的心理动力学心理治疗研究发展的几个特殊转折点出现在20世纪80年代，它们是1985年召开的首届精神分析过程研究战略国际研讨会和1987年由心理治疗研究学会在德国乌尔姆主持召开的国际会议。众多欧洲国家在会议中交流了各自的研究项目，其中经常开展的研究项目之一就是过程研究[32]。针对患者-治疗师非语言形式交流的研究很受欢迎[33-35]。 心理动力学心理治疗研究在20世纪90年代的发展，是以研究方法的不断多样化为特征的。过程-结果研究，对选定疾病开展的大规模、多协作点临床治疗观察研究，以及国家保健服务系统主导的研究，这些都成了最新并具有指导意义的研究模式[36]。 结合先进的结果测量技术对多种病症开展详细的过程研究，则代表了当前最先进的研究发展方向[37, 38]。其他研究重点放在了诸如进食障碍[39]和克隆氏病[40]这类特殊疾病上。由斯图加特心理治疗研究中心发起，针对进食障碍采用心理动力学心理治疗的多中心研究项目走向了德国全境，对患者的心理治疗既包括门诊治疗形式，也包括住院治疗形式[41]。欧洲多国也参与了该项研究[42]。具体参加单位除了大型学术机构，也有不属于大学的普通单位，这具有示范作用，预示着业界朝着大规模的临床研究网络的建立和运行迈出了可喜的一步。 当前欧洲在心理治疗研究上，要按照循证医学的各项要求进行。Grawe和他的合作者在共同撰写的元分析论文中[43]，将行为疗法列为一线治疗，而把心理动力学心理治疗列为二线治疗，这极大地激发了心理动力学取向的精神分析研究人员的拼搏精神和工作热情。这种努力的成果就体现在本书各章的文字记录之中。 未来总是难以预测。最新的动向与Ken Howard在1987年首创的以消费者为导向的心理治疗研究这个术语有关。为了更好地服务于这些需求，我们有必要理解患者的需求和治疗师的能力之间的意外情况。很明显，从本书各章的文字中，我们可以看到，心理动力学心理治疗研究朝着这个方向取得了重大的进展。 Horst K?chele 医学博士、哲学博士 ？ 曾奇峰、李晓驷作序力荐 ？ 哈佛医学院马塞诸塞州立医院的教科书 ？ 心理动力学/精神分析领域的集大成之作 ？ 包罗全世界500多名心理动力学专家的研究新进展和疗效证据 ？ 心理动力学取向从业者的理论指南和实操工具书 ？ 一本书告诉你心理动力学治疗为什么有效以及如何起效