抑郁障碍规范化诊疗及临床路径/常见精神疾病临床路径丛书

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内容简介

第一章 抑郁障碍概述
　　第一节 抑郁障碍临的床表现及流行病学
　　一、抑郁障碍的临床表现
　　抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是一类由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的心境障碍。
　　抑郁障碍的核心症状主要表现为情绪低落、兴趣减退及精力缺乏。其心境低落与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。除此之外，抑郁症还有心理症状及躯体症状，发作至少持续2周。
　　抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三方面。
　　（一）核心症状
　　情感症状是抑郁障碍的主要表现，包括自我感受到或他人可观察到的心境低落，高兴不起来，兴趣减退甚至丧失，无法体会到幸福感，甚至会莫名其妙出现悲伤。低落的心境几乎每天都存在，一般不随环境变化而好转。但一天内可能出现特征性的昼夜差异，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。
　　抑郁的核心症状包括心境或情绪低落、兴趣缺乏及乐趣丧失。
　　1. 情绪低落 主要表现为显著而持久的情感低落、抑郁悲观。情绪的基调是低沉、灰暗的。患者常常诉说自己心情不好、不高兴。可出现典型的抑郁面容，如额头紧锁、双眉间呈“川”字形。终日愁眉苦脸、忧心忡忡、郁郁寡欢、长吁短叹。程度轻的患者感到闷闷不乐，凡事缺乏兴趣，任何事情都提不起劲。程度重的可痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感。
　　2. 兴趣缺乏 是指患者对各种以前喜爱的活动或事物缺乏兴趣，典型者对任何事物无论好坏等缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。
　　3. 快感缺失 指患者丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。有些抑郁患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视，从事体育活动等，因此表面看来患者的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现患者无法在这些活动中获得乐趣，从事这些活动主要目的希望能从悲观失望中摆脱出来。
　　以上三主征是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但也有不少患者只以其中一两种症状突出。有的患者不认为自己情绪不好，但却对周围事物不感兴趣。
　　（二）心理症状群
　　抑郁发作还包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状（焦虑、自罪自责、精神病性症状、认知症状及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动型症状（精神运动型兴奋与精神运动性激越等）。有时这些体验比抑郁心境更为突出，因而可能掩盖抑郁心境导致漏诊或误诊。
　　1. 焦虑 焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁障碍的主要症状之一。患者表现为心烦、担心、紧张、胡思乱想，担心失控或发生意外等，有些患者可表现出易激惹、冲动，常常因过度担忧而使注意力不集中加重。可伴发一些躯体症状，如胸闷、心慌、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。
　　2. 思维迟缓 患者表现为思维联想速度减慢、反应迟钝、思路闭塞、思考问题困难，自觉“脑子像是生了锈的机器”或是“像涂了一层糨糊一样”。决断能力降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以顺利做出决定。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。在抑郁发作的基础上患者会产生“三无症状”，感到无用、无助与无望。
　　（1）无用：自我评价降低，认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用，认为别人也不会在乎自己。
　　（2）无助：感到自己无能为力，孤立无援，无法求助他人，他人也无法帮助自己。对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心。
　　（3）无望：认为自己没有出路，没有希望。想到将来，感到前途渺茫。预见自己的工作要失败、财政要崩溃、家庭要出现不幸。此症状常与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别。
　　3. 认知症状 情感低落常会影响患者的认知功能，主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍，抽象思维能力差、学习困难，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。神经心理测验或全面的精神检查可以发现这些认知损害表现。当抑郁症状缓解后这些一过性认知功能损害可恢复到病前正常水平。需要注意的是，老年抑郁患者的情感症状可不典型，就诊时可能以认知损害为特征，严重者可达类痴呆程度，容易被误诊。因此，对于表现为痴呆综合征症状的患者，需要仔细识别和治疗潜在的抑郁障碍。此外，认知扭曲也是主要特征之一，如对各种事物均作出悲观、消极的解释，将周围一切事物都看成灰色的。
　　4. 自责自罪 是抑郁心境的一种“加工”症状。在悲观失望的基础上，会产生自责自罪。患者会过分地贬低自己，总以批判的眼光、消极的否定态度看待自己。严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，产生深深的内疚甚至罪恶感，认为自己罪孽深重，必须受到社会的惩罚，达到了罪恶妄想的程度。
　　5. 自杀观念和行为 严重的抑郁患者常常伴有消极自杀的观念和行为。他们脑中反复盘旋与死亡有关的念头，感到生活中的一切都没有意义，活着没意思、没劲，甚至思考自杀的时间、地点和方式。抑郁患者的自杀观念常比较顽固，反复出现。临床工作者应对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者保持高度警惕，应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为长期任务，并认真做好自杀风险的评估和预防。
　　6. 精神运动性迟滞或激越 精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。在行为上表现为显著持久的抑制。不想做事，不想学习工作，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动或业余爱好。不愿和周围人接触交往，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重者个人卫生都不顾及，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，可达亚木僵或木僵状态，成为“抑郁性木僵”。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安、紧张，有手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。
　　7. 精神病性症状 包括妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的（mood-congruent）妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等；而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的（mood-incongruent）妄想，如被害或自我援引妄想、没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症的特征，如原发性、荒谬性等。
　　8. 自知力 相当一部分抑郁障碍患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状。但严重的抑郁障碍患者会出现自知力问题。如存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例更高。
　　（三）躯体症状群
　　躯体症状在抑郁障碍患者中并不少见，包括：睡眠、饮食、体重和行为活动表现等方面。此外，部分患者还存在疼痛、心动过速、口干、便秘等症状。
　　1. 睡眠障碍 是抑郁障碍最常伴随的症状之一，也是不少患者的主诉。表现为入睡困难、睡眠轻浅、早醒、睡眠感缺失等。其中以入睡困难最为多见，一般比平时延时半小时以上；而以早醒最具有特征性，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡。与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁患者可以出现睡眠过多、贪睡的情况。
　　2. 饮食及体重变化 主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率约为70%。轻者表现为食不甘味、没有胃口，但进食量不一定出现明显减少，此时患者体重改变在一段时间内可能不明显。严重者完全丧失进食的欲望，进食后觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至导致营养不良。不典型抑郁患者则可见食欲亢进和体重增加。
　　3. 精力丧失 表现为无精打采、疲乏无力、懒惰，感到筋疲力尽、疲惫不堪、能力下降。常常诉说“太累了”、“完成不了任务”及“没劲、缺乏动力”等。有些患者主诉“腿上像灌了铅一样”，感觉非常沉重。常与精神运动性迟滞相伴随。
　　4. 昼重夜轻 即抑郁情绪在晨间加重，大约50%的患者情绪低落呈现出此波动变化。患者清晨一睁眼，就在为新的一天担忧、不能自拔，有度日如年之感；在下午和晚间则有所减轻。此症状是“内源性抑郁”的典型表现之一。但是也有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。
　　5. 性功能障碍 可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些患者勉强维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。女性患者会出现月经紊乱、闭经等症状。
　　6. 其他非特异性躯体症状 抑郁障碍患者有时以躯体其他症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊反复就诊，被诊断为各种自主神经功能紊乱。与疑病症状不同的是这类患者只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症。当然，抑郁症伴发疑病症状的并不少见。这类非特异性症状包括头痛、颈痛等躯体任何部位的疼痛，口干、出汗、视物模糊、心慌、胸闷、喉头肿胀、恶心、呕吐、胃部烧灼感、胃肠胀气、消化不良、便秘、尿频、尿急等。
　　二、抑郁障碍流行病学
　　根据国际精神疾病流行病学调查（ICPS，2003）资料，在全球10个国家（包括美洲、欧洲和亚洲）37 000个成人样本中，抑郁障碍的终生患病率差异很大，从日本的3%到美国的16.9%，大多数国家为8%～12%；亚太地区资料显示为1.1%～19.9%。2007年，Moussavi等总结了参与WHO调查的60个国家的资料，用ICD-10为诊断工具，显示抑郁障碍的年患病率为3.2%，合并其他精神障碍时抑郁障碍的年患病率增加为9.3%～23.0%。
　　2009年，北京安定医院的马辛等采用复合型国际诊断交谈检查量表（CIDI 1.0），对北京市4767名成人进行抑郁障碍的流行病学研究。结果发现，抑郁障碍患者的终身患病率为5.3%，其中男性终身患病率为4.4%，女性终身患病率为6.3%。抑郁障碍的年患病率为3.2%，其中男性年患病率为2.8%，女性年患病率为3.8%。我国至今仍缺乏全国样本的新近患病率资料。
　　根据WHO全球疾病负担的研究，预计到2020年抑郁障碍将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源。1990年至2010年25种常见疾病导致的全球伤残生命年（years lived with disability，YLD）排名，抑郁障碍一直名列第二位。有研究预计中国的神经精神疾病负担从1990的14.2%增至2020年15.5%，自杀与自伤将从18.1%升至20.2%，占全球疾病负担的1/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位（20.2%），排在恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病之前。抑郁障碍、自杀与自伤等造成的疾病负担明显增加，而抑郁障碍仍是精神疾病负担中的最主要问题（1990年为44%，预测2020年将为47%）。
　　第二节 抑郁障碍的诊疗现状及诊疗模式
　　在中国，有数据显示约60%的抑郁障碍患者首诊于综合医院非精神科，但内科识别率仅有6.2%，治疗率更低，仅为3.5%。因此，仍有大量的抑郁障碍患者没有得到适当的诊断和治疗。
　　造成目前状况的原因众多，其中患者的病耻感导致患者讳疾忌医，有的患者则认为抑郁障碍不需要治疗；非精神科医师对抑郁障碍认识不足、缺乏必要的诊断处理技能等均造成了抑郁障碍识别、治疗率低。而在精神卫生科也存在着诊断和治疗缺乏标准的依据和流程。随着广大人民群众对健康水平要求的提高，对抑郁障碍等疾病的正确诊断和规范化治疗的需求也需加强。因此需要一套行之有效的诊断及治疗标准，以此来规范相关从业人员的日常诊疗行为，这就是抑郁障碍临床