妇产科医生手记

作者简介

三叶秋，蒙古族，70后，医学硕士，副主任医师，一位拥有超过20年工作经验的妇产科和妇产科超声诊断医生。先后就职于北京燕山石化医院、北京安贞医院、美中宜和妇儿医院和北京新世纪妇儿医院，对国内各种医疗体制均有深刻了解。愿用文字分享多年的工作经验和职业故事，为增进医患之间的理解尽一份力量。

内容简介

1.1 了解女性盆腔的解剖结构对医生和病人都很重要 当我还是一个住院医师的时候，听老医生讲，曾经发生过子宫切除术结扎子宫动脉时把病人的输尿管给结扎了的情况，可想而知，术后病人出现肾积水尿液排不出来时是何等的痛苦，而且病人还要进一步去治疗因为手术引起的并发症。并且，这对手术医生来讲无疑也是最大的失败和打击。 我非常清楚，想成为一个出错概率小的医生，不是急着看多少个疑难杂症，而是要踏踏实实地把基础打好。医生一定要先把正常的解剖结构和知识烂熟于心，这样无论面对什么异常的变化，都能正确地识别和判断出异常发生的来源、位置和累及的病变范围，才能正确地诊断疾病，手术时才能顺利地把肿物切除，而不损伤周围正常的组织，才能做到出血少，损伤小。 女性的外生殖器（图1-1）① 包括生殖器外露的部分，位于两股内侧间，前面是耻骨联合，后面是会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。特别要注意的是大阴唇皮下含有丰富的血管，外伤后容易形成血肿。前庭大腺若腺口闭塞，可形成囊肿或脓肿，也就是医生在门诊遇到的病人发生的巴氏腺囊肿或脓肿。 ①本书手绘插图均为作者三叶秋亲笔绘制。 女性的内生殖器（图1-2）包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢就是咱们常说的子宫附件。 阴阜 阴蒂头 阴蒂 小阴唇 尿道口 处女膜 阴道口 大阴唇 会阴体 肛门 图1-1 女性外生殖器 输卵管 子宫体 子宫腔 卵巢 子宫颈内口 子宫颈 子宫颈外口 阴道 图1-2 女性内生殖器 阴道是性交的器官，也是女性月经血排出和胎儿娩出的通道。阴道前壁长7～9cm，上方是膀胱和尿道。后壁长10～12cm，下方是直肠。环绕宫颈部分的阴道叫阴道穹窿。其中最有意义的是阴道后穹窿，就是与直肠子宫陷凹相邻的部分，是盆腔最低的部分。当盆腔出现积液，包括积血或积脓，最先出现在这里。经过此处的穿刺或引流可以用于临床的诊断和治疗。超声报告中的子宫后方游离液也是指的这个部位。 子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。子宫是一个有宫腔和肌性肌壁，前后略扁呈倒置梨形的器官，重量是50～70g，容量大小约5ml。正常状态下长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm。这些正常值非常重要，如果我们发现子宫增大了，就要考虑是不是有子宫肌瘤，或是有子宫肌腺症等。 子宫上部宽的部位是子宫体，下部呈圆柱形的是子宫颈。子宫腔是一个上宽下窄的三角形，上部的两侧与输卵管相通，下部与宫颈管相连。子宫颈内腔呈梭形，上端称为宫颈内口，下端是子宫颈外口，通向阴道。 在产妇分娩的时候，讲的宫口开多大，就是宫颈管慢慢展平消失，宫颈口的扩张程度。宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位，也就是我们女性做宫颈防癌检查取组织检查的部位。 子宫在盆腔的正常位置是依靠子宫韧带及骨盆肌和筋膜的支托，四对子宫韧带（图1-3）包括圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带。如果韧带、盆底组织结构被破坏或产生功能障碍，例如产后从事重体力劳动，就会引起子宫脱垂，使子宫位置下降，甚至脱垂到阴道里，不在原来盆腔的正常位置。 我们在妇科检查时经常会听到子宫是前位或者后位，这是什么意思呢？我们常说的子宫前位后位是指子宫宫体和宫颈在一条直线上，整个子宫向前或向后倾倒，子宫前位就是子宫体朝向腹壁膀胱的方向，子宫颈向下指向阴道后穹窿。子宫后位就是子宫体朝向背侧直肠的方向，子宫颈向上指向阴道前穹窿。 当前倾的宫体继续向前靠近膀胱方向，子宫体和子宫颈不在一条直线上时，宫体和宫颈出现角度，我们叫前屈；反之，后倾的宫体继续向后靠近直肠方向，和宫颈出现角度，我们叫后屈（图1-4）。 骨盆漏斗韧带 输卵管 子宫 阔韧带 圆韧带 膀胱 主韧带 图1-3 子宫的各对韧带（前面观） 前倾前屈位 前倾位 膀胱 后倾位 直肠 后倾后屈位 图1-4 子宫位置示意图 当膀胱空虚时，成人子宫大部分是轻度前倾前屈位，成人子宫后位也是正常的表现。很多资料上写前位子宫相对容易受孕，因为子宫颈指向阴道后穹窿，精液容易集中在那里，易于受孕。而后位子宫容易痛经，因为经血流出时相对于前位子宫要困难。但这些都不是绝对的，在女性中前位子宫中一样有痛经，后位子宫也有女性特别容易受孕。在超声检查的时候，受膀胱充盈多少的影响，子宫位置可能会发生变化。另外，在妇科检查和操作的时候，宫颈牵拉和检查者也可以人为地改变子宫的位置。 子宫内膜分为功能层和基底层，如图1-5所示，红色的是功能层，受卵巢激素变化的调节，有周期性的增殖、分泌和脱落性变化。月经期是月经周期第1～4天，增殖期是月经周期第5～14天，分泌期是月经周期第15～28天，月经期内膜厚度约4mm，增殖晚期内膜厚度约1.0cm，分泌晚期即来月经前内膜厚度为10～13mm。基底层在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。 分泌晚期 月经期 增殖早期 增殖晚期 分泌早期 图1-5 子宫内膜在月经周期中的变化 输卵管在子宫的两侧，是两条细长而弯曲的肌性管道，是卵子和精子的结合场所及运送受精卵的通道。输卵管内侧与子宫角相连通，长度8 ～ 14cm， 由内向外分成四个部分，分别是间质部、峡部、壶腹部和伞部。 输卵管伞部呈漏斗状，有“拾卵”的作用，将卵巢排出的卵子拾到输卵管内， 和从子宫颈经过子宫腔进入到输卵管的精子相遇结合。受精卵如果不能顺利进入到子宫腔，而是在输卵管内着床，就会发生宫外孕。宫外孕最容易发生在输卵管的壶腹部。 卵巢是一个扁椭圆形的性腺，能产生和排出卵子，并且分泌性激素。育龄期女性的卵巢长约4cm，宽约3cm，厚约1cm。女性的一生中，仅有400 个左右的原始卵泡发育到排卵，排卵日期多发生在两次月经中间的时期，卵泡破裂排卵后形成黄体，如果排出的卵子没有受精，黄体在排卵后10 天左右开始退化形成白体，月经来潮后，新的卵泡又开始发育，开始新的周期（图1-6）。 原始卵泡 发育卵泡 血管 成熟卵泡 白体 卵子 黄体 卵泡破裂 卵子进入盆腔 图1-6 卵巢结构示意图 如果卵子受精，黄体将继续存在，在孕3～4个月时开始萎缩，黄体在孕10周前，即胎盘出现前产生雌激素和孕激素，维持妊娠。 卵巢的大小会随着月经周期发生变化，每个月经周期伴随着卵泡成熟和排卵，超声图像也是会发生改变的。经常有病人说这个月查卵巢有囊肿，下个月又消失了，这种通常是生理性的卵泡囊肿，排卵后自然就会消失了。 女性生殖器官的邻近器官中（图1-7、图1-8），女性尿道短而直，接近阴道，特别容易引起泌尿系统感染。膀胱充盈可以影响子宫和阴道，所以妇科检查和手术前必须排空膀胱，这样也避免手术时损伤膀胱。子宫动脉沿骨盆侧壁行向下，进入子宫阔韧带底部，在子宫颈外侧约2cm处跨越输尿管前上方与之交叉，所以在施行子宫切除术结扎子宫动脉时，一定要避免损伤输尿管。盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。此外盆腔静脉管壁较薄，大都无静脉瓣结构，易受腹腔压力增高等因素的影响，导致静脉回流不畅，形成盆腔静脉曲张。 输卵管 卵巢 子宫 直肠 膀胱 直肠子宫陷凹 阴道 尿道口 肛门 图1-7 子宫周围器官（矢状面） 作为一个妇产科医生，如果不把女性盆腔的各处解剖结构弄得一清二楚， 那在看诊病人和上手术台时就根本不知道每一步应该干什么，那自己主刀的手术岂不是成了谋杀吗？一台手术，不亚于是一场刀光剑影、你死我活的危急搏斗，可能因为一根小小的血管没有及时结扎就引起几十甚至上百毫升血液的流失，可能因为解剖结构判断失误就造成病人术后巨大的痛苦。 作为妇产科医生，了解女性盆腔的正常结构是基本功，而我们每一位女性朋友，也应该了解自己的身体结构。这样的话，自己如果哪疼，就能大概知道是哪个部位的器官出现了问题，而且看医生的时候也能更好地沟通，更有利于配合医生治疗我们的疾病。 首先，我们要知道子宫在盆腔的中部，怀孕后宝宝是在子宫里生长的， 子宫就相当于宝宝的房子。其次，我们要知道两个卵巢和输卵管位于子宫的两侧，统称为子宫附件，医生常说的附件炎就是腹部两侧较低位置的疼痛。外阴出现红肿要考虑外阴炎，阴道分泌物增多、有不好的味道，就要想到是不是得了阴道炎或宫颈炎。 腹主动脉 髂总动脉 子宫 髂内动脉 子宫动脉 髂外动脉 输尿管 子宫动脉与输 尿管交叉处 图1-8 输尿管与子宫动脉的关系示意图 女性每个月要排一次卵，通常是两侧卵巢交替排卵，一般在两次月经的中间日期，排卵时可能会有一点腹痛，有的女性可能还会有少量出血。如果你痛经，并逐渐加重且不缓解时，就要考虑有没有子宫内膜异位症；如果出现尿频尿急或便秘，就要考虑是不是有子宫肌瘤压迫了膀胱和直肠；如果不确定是发胖引起的肚子大，就要查一查是不是卵巢有了囊肿。总之了解这些之后，当我们身体不舒服的时候，至少有一个根据原因确定就医的方向，而且对自己身体了解的多了也可以减少我们很多紧张和焦虑。 在这一节里，我们了解了女性特有的身体结构。在下一节里，我要和大家介绍青春期女性可能面临的困扰，把我在妇产科工作中遇到的相关经历和处理经验与大家分享。 ★ 北京新世纪妇儿医院妇产科资深副主任医师第一手速写，真实记录妇产科里的笑与哭、严酷与温情。 ★ 既有严谨专业的医学知识科普，又有触动人心的妇产科纪实故事。用清晰易懂的语言，细致解答女性青春期、孕期、更年期的种种难题和困惑。 ★ 北京妇产医院主任医师范玲教授、北京儿童医院心脏超声科主任马宁、北京安贞医院心脏外科副主任医师宋跃鼎力推荐！ ★ 作者亲手绘制30余幅精美彩插，拨开妇产科疑难杂症的层层迷雾，让内容更加丰富充实、生动有趣。 ★ 值得每一位女性朋友反复翻阅的私密健康手册！从了解身体结构开始，全面了解女性的一生，活出健康、美丽、自信、独立。