名师与高徒（1）/国医英才系列丛书

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2.辛散苦泄，甘缓酸收——治疗慢性胃炎的经验 【辨证思路】 西医对胃炎分类有多种，最常见的有浅表性胃炎、萎缩性胃炎，属中 医“胃脘痛”范畴，裘老认为本病病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。胃 与脾以膜相连，胃以和降为顺，脾以健运为常，脾健令精气敷布于全身， 胃和则浊气转输于魄门。胃有病，必令脾无所输化；脾失健运，每致胃不 能纳谷。胃炎病虽在胃，但与脾不可分割。一般胃炎初期，多表现胃失和 降，症见痛、胀并作；以后波及于脾，健运失职，症见神疲、纳呆及气血 生化不足的虚象。脾虚反过来又影响胃的通降功能，形成脾胃皆病，虚实 互见。 肝胆与脾胃是木土相克关系，肝胆主疏泄条达，也关系到脾胃的升降 功能。若肝气横逆，木旺乘土；木郁不达，中土窒滞；肝火亢炽，迫灼胃 阴；肝血不足，胃失滋荣。胆与胃皆主降，《内经》有“邪在胆，逆在胃 ”之说，可见胆有邪可影响及胃。临床上某些胆汁反流性胃炎，出现口苦 、呕逆、泛酸诸症，大多因胆有郁热，胃气上逆，故见是症。胃炎的发作 或证情的进退，常与情志变动有关，其病机离不开气机郁结，肝胆失于疏 泄，进而殃及脾胃的升降使然。裘教授有鉴于此，认为胃炎病虽在胃，而 病机与脾、肝、胆的关系至为密切。 【治疗大法】 崇尚辛散苦泄，甘缓和中或加酸收。胃炎的病机特点为虚实夹杂，寒 热交错。虚，重在脾胃气阴虚亏；实，主要是气滞、血瘀、湿阻等；寒， 多由饮食生冷，积冷成寒，或脾胃阳气虚弱，寒从内生；热，缘因嗜食辛 辣酒醴，湿热内蓄或脾胃阴分不足，阴虚而生内热等。基于上述认识，故 裘教授治疗慢性胃炎崇尚辛散苦泄，甘缓和中或加酸收之法。 辛散苦泄法针对胃炎出现寒热互结，升降失司而设。《内经》云“辛 以散之，苦以泄之”。本法以苦辛合用，寒热兼施，一阴一阳，一开一降 ，有开泄痞塞，解散寒热，调节升降，疏利脾胃气机的治疗作用。裘教授 选用的辛药有半夏、于姜、高良姜、桂枝、厚朴等，大凡气得寒而凝滞， 得热则散行，故用辛药有开结散痞、温中散寒、通阳运滞之功，临证时根 据证情轻重相机选用。苦药常用黄连、黄芩、龙胆草等。有人认为：“苦 寒败胃”，似不宜用于胃炎。裘教授并不拘于此说，苦寒药不仅可降上逆 之胃气，清泄胃中之蓄热，且有健胃之功。即以龙胆草为例，一般将其作 清泄肝胆之火药用，裘教授用其清胃、健胃有良效。《医学衷中参西录》 亦载：“龙胆草，味苦微酸，为胃家正药。其苦也，能降胃气，坚胃质； 其酸也，能补胃中酸汁，消化饮食。凡胃热气逆，胃汁短少，不能食者， 服之可开胃进食。”思胃为六腑之一，有“传化物而不藏”的生理功能， 以通为补，苦以降逆，正顺应了胃的生理特征。再说，与辛药配伍，又有 相反相成作用。若再稍佐柴胡、木香、茴香、香附等疏理肝胆、调畅气机 之品，则其功益彰。 至于甘缓酸收法，针对胃炎久病脾胃虚弱而立。其中脾胃气虚者，用 甘缓以建中，药用参、芪、术、苓、草、枣等；胃阴不足者，用甘酸以化 阴，药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。尤其要说明的是，对 慢性胃炎出现心下痞胀一症，一般受“甘令人中满”说的束缚，而不敢采 用甘药治痞。裘教授则一破后世的偏见，辄用甘草、党参、大枣等甘药， 甘草一般用量15～30g，与辛散苦泄的半夏、干姜、黄芩、黄连并用，使痞 消结散，胃脘畅然，其他症状也明显改善。裘教授说此法乃师从仲景甘草 泻心汤证治。《伤寒论》曾明示此方主治“心下痞硬而满，干呕，心烦不 安”。柯琴注“本方君甘草者，一以泻心除烦，一以补胃中空虚，一以缓 客气上逆”。《别录》也载甘草“温中下气，可治烦满短气”。可见心下 痞满忌甘药之说乃后人臆测之词，甘草本身具有下气除满之功，与辛散苦 泄药相配伍，立意缜密，功效卓著。 【验案举隅】 某男，43岁，1990年因见柏油样便，拟诊“上消化道出血后”，作X线 钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近1年来胃脘作胀， 频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此肝胃 不和，升降失调，治拟疏肝和胃，辛开苦降。药用高良姜12g，制香附12g ，党参30g，生甘草24g，制半夏12g，黄连12g，牡蛎30g，当归15g，川楝 子10g，延胡索18g，木香、茴香各12g，佛手4.5g。上方加减，连续服用4 个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加 减善后。同年12月经X线钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血， 余均正常。 3.辛温蠲饮，苦寒泄肺——治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病的经验 (1)外邪引动伏饮的诊治 【辨证思路】 裘教授认为，慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴 邪，性质属寒；外邪人里易化热，故本病表现为外邪与伏邪胶结，寒邪与 痰热混杂。病变迁延，久咳肺气渐虚，故又有虚实相夹的情况。至于病变 部位，他欣赏陈修园“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺”的观点。脾虚生痰 、肾虚泛饮、木火刑金，均可波及肺，但当慢性支气管炎发展到肺源性心 脏病时，病变就由肺波及心、脾、肾、肝等脏。 慢性支气管炎的主症是咳、痰、喘三者，如演变至“肺心病”时，则 伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、 则喘，痰饮泛滥则肿、则悸；肺主气，肺气塞满、上逆，也可致咳、致喘 ，肺气虚弱亦能出现虚喘，气虚津化为痰，则痰益甚，两者可互为因果。 【治疗大法】 主要是化痰饮、调肺气。 治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏 医镜》有“一日补气，二日降气，三日破气”的记载。他根据上述认识， 主张辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮 ；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。他常用小青龙汤变法，药用麻 黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、甘草、五味子(或诃子)、桃仁、 杏仁、制半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等。方中麻、桂疏解表邪；细 辛既可表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，一药三用，其功颇宏， 《长沙药解》云其能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通 水源，温燥开通，利肺胃之窒阻……专止咳嗽气其与五味子配伍”，一散 一收，既收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜，为温化寒饮之良药，“同 五味则通肺气而治寒嗽”(《本草求真》)；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气， 清痰热，其与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，为裘教授惯用的配 伍方法，对“慢支”寒热兼夹之证颇为的对；尤其甘草一味，书皆云其有 调和诸药之功，裘教授认为甘草是一味极好的止咳药，即使胸满痰涌之证 ，但用无妨，《汤液本草》说得好“中不满而用甘为之补，中满者用甘为 之泄，此升降浮沉也”；枳壳(实)利气宽胸，古贤所谓“治痰先理气”是 也；余药为化痰止咳之品。全方清肺与温化合用，辛散与酸收并投，化痰 与顺气兼顾，对慢性支气管炎的病机颇为切合，故有较好疗效。应用时， 如气喘较剧，加葶苈子、白芥子、苏子；痰多加竹沥、南星；肢体浮肿加 猪苓、茯苓、车前子；气虚加参、芪，肾虚加补骨脂、巴戟天，等等。 P18-21