点阵激光瘢痕修复重建：临床思维与病例图谱

作者简介

吕开阳 医学博士，副主任医师、副教授，上海交通大学医学院附属新华医院整形外科副主任。中国妇幼保健协会医疗美容专委会副主任委员及瘢痕医学学组组长，中国整形美容协会瘢痕医学分会委员，中国整形美容协会激光美容分会委员，上海市医学会烧伤外科专科分会委员，上海市医学会医学美学与美容专科分会委员，上海市医学会整形外科专科分会委员，上海市医师协会烧伤科医师分会委员，《中国临床瘢痕防治专家共识》专家组成员及执笔专家。长期从事瘢痕整形及医疗美容相关的临床和科研工作，主持国家自然科学基金国家杰出青年基金和面上项目、上海市青年科技启明星计划等省部级以上课题4 项，发表学术论文 30 余篇，报道了点阵激光手术可以改善大面积瘢痕患者的睡眠质量，学术观点和学术论文在 JAMA、Pediatrics、Burns Trauma 等学术期刊发表。

内容简介

第 1 章 瘢痕基础理论及思考痕的分类 瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。在伤口愈合过程中，各种原因导致胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成瘢痕。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，使其产生自卑心理。 不同的瘢痕具有不同的临床表现和发展进程。瘢痕的类型与其防治干预和治疗策略密切相关。因此，了解瘢痕的分类是进行瘢痕干预的前提。瘢痕的分类方法在历年不同的中外文献中并不统一，本章仅介绍近年相对主流的观点。 （一）瘢痕的国际分类 2002 年及 2014 年，国际瘢痕管理顾问专家小组在 Plastic and Reconstructive Surgery 与Dermatologic Surgery 期刊上分别发表了《国际临床瘢痕管理推荐意见》及《国际临床瘢痕管理推荐意见（更新版）》，在两版推荐意见中，专家小组将瘢痕分为成熟瘢痕、未成熟瘢痕、线性增生性瘢痕、广泛生长的增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩、大瘢痕疙瘩六类。这种分类方法代表了西方瘢痕相关临床领域对瘢痕分类的认识。其优点为对临床常见的瘢痕类型进行了概括及描述，但是分类的标准和维度不统一，容易造成初学者及非专业者的概念混淆。 （二）瘢痕的中国分类 上海长海医院烧伤科夏照帆院士领衔的中国临床瘢痕防治专家共识制定小组于 2017 年在《中华损伤与修复杂志》发表了《中国临床瘢痕防治专家共识》。在该专家共识中，根据颜色、质地、感觉的不同，将瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕（图 1-1 和图 1-2）。未成熟瘢痕多指伤口愈合后的早期，瘢痕局部颜色发红、充血，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗糙，质地较硬，弹性差，可存在瘙痒、疼痛等明显不适。大部分瘢痕生长具有一定的自限性，一般1 年左右，长者则需要数年可达到成熟期。成熟期瘢痕的表皮颜色与周围皮肤近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，疼痛、瘙痒不适症状消失，此时瘢痕称为成熟瘢痕。 将未成熟瘢痕及成熟瘢痕理解为按照瘢痕分期进行的分类更容易理解，也更贴近于临床应用场景。临床医生常将未成熟瘢痕表述为瘢痕处于未成熟期，将成熟瘢痕表述为瘢痕处于成熟期。 《中国临床瘢痕防治专家共识》中根据解剖形态的不同，将瘢痕分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩（图1-3）、萎缩性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是临床最为常见的瘢痕类型，可基于临床形态特点进一步细分。线性增生性瘢痕（如手术、外伤引起）和广泛生长的增生性瘢痕（如烧伤、创伤引起）是临床常见的亚类别。瘢痕疙瘩则是一种特殊类别的瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地较硬，弹性较差，可伴有瘙痒或疼痛，具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。2018 年发表的《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》中将瘢痕疙瘩按其发病机制进一步分为“炎症型”和“肿瘤型”两大类，前者通常以明显充血伴有痛痒症状为主要临床特征；后者以充血不显著、色暗和明显隆起的块状物，类似肿瘤为主要临床特征。萎缩性瘢痕临床上表现为皮肤凹陷，它是一种由皮肤胶原纤维缺失或皮下纤维挛缩诱发的皮肤萎缩，可见于痤疮感染、外伤之后，临床上最常见的萎缩性瘢痕就是“痘坑”（图 1-4）。瘢痕癌则是发生于瘢痕皮肤且具有一定侵袭性的恶性肿瘤，亦称马乔林溃疡（Marjolin’s ulcer）。烧伤所致的瘢痕癌在临床中最常见，在压疮、腿部溃疡等难愈性创面中也可见。其发病率估计占所有烧伤瘢痕的 1%～2%，它最常见的形式是鳞状细胞癌。 重视瘢痕基础理论与临床实践的密切结合。将专家共识中的概念和理念与具体的病例评估及治疗思路相结合，用理论联系实际的实操情景模式来分析每个病例，帮助读者收获可复制的临床能力。