高级口腔颌面种植学

作者简介

原著者：Mohammad Hosein Kalantar Motamedi 博士是巴基亚塔拉医科大学（BMSU）创伤研究中心的口腔颌面外科教授，伊朗德黑兰阿扎德医科大学（AUMS）口腔颌面外科主治教员。主译王佐林，医学博士、齿学博士，同济大学长聘教授，主任医师，博士研究生导师。中华口腔医学会第六届副会长，中华口腔医学会第四届口腔医疗服务分会主任委员，中华口腔医学会第五届口腔种植专业委员会主任委员

内容简介

第 3 章? 牙科种植中的患者全身因素 评价及风险因素评估 Patient Evaluation and Risk Factors in Dental Implantology Fina Navi Esshagh Lasemi Ali Fateh Reza Lasemi Niusha Lasemi 著 种植牙可以用于修复缺失的天然牙齿。选择种植牙用作修复的目的在于重建牙齿的功能和美学效果，并不对口腔的软硬组织造成负面影响。不加选择植入种植牙可能会导致术后或修复治疗阶段严重并发症，继而影响种植牙的转归甚至失败 [1]。 对于全口无牙和部分无牙颌，种植牙是可靠和完善的选择。种植牙在原有牙槽骨和继发牙槽骨均有高存活率 [2, 3]。选择合适的患者是种植牙成功的关键。这意味着，和所有外科手术一样，患者的病史和植入位点同样重要 [4, 5]。患有全身系统性疾病的数量使种植手术复杂化，甚至为种植手术的禁忌证。同时，在外科手术步骤中了解患者的系统性疾病及用药情况，对于种植体最终的结果至关重要 [6, 7]。种植牙已成为单个缺失牙或无牙颌患者修复的常用方法，因此，评估影响种植骨结合的因素很重要。系统性疾病（如糖尿病和骨质疏松）会对骨结合产生负面影响。还有一些正在进行中的研究表明，有些系统性疾病和药物还会影响伤口愈合 [8]。 随着有全身疾病的患者数量不断增加，了解患者的系统性疾病史对于牙科治疗有着重要的作用。临床牙医选择患者、制订治疗计划及随访的基本前提是与患者的内科医生协商、了解与种植牙治疗相关的会对前者有病理生理影响的系统性疾病史。此外，有系统性疾病史的患者种植围术期发病率和种植失败率更高 [9]。临床牙医需要知晓并指导患者规避风险因素，从而使种植手术治疗更为便利。有直接证据表明，吸烟者、有过放疗史、局部骨质、骨量较差的患者种植失败率更高。 近期的牙科研究中，经常有与植入失败相关风险因素的报道。男性、吸烟、自身免疫性疾病和青霉素过敏等因素均可能增加失败率。此外，下颌后牙区短种植体的存活率为 100%，而上颌后牙区的存活率约为 87% [10, 11]。一些长期并发症可能与牙龈软组织质量差、牙龈乳头缺失、与天然牙的邻面接触点不匹配、骨萎缩和口腔卫生差等其他危险因素相关 [12]。生物力学风险可能与生物力学因素、种植牙几何形状、较差的冠根比、磨牙症和骨量不足有关。种植牙植入成功标准不一，但种植失败可根据不同种类的种植体、软组织状态、修复机械并发症及患者满意程度来划分 [13]。 一、种植体植入的患者相关因素 在完成对全牙列的治疗计划之前，不应启动种植体植入的外科手术计划，因为种植手术与小型外科手术一样，均受到患者全身条件的限制。在控制系统性疾病的前提下，将口腔种植治疗列为禁忌证的证据水平较低。相反，在种植体负载前或负载后，可能会发生一系列导致种植失败风险增加的情况 [14]。 （一）与患者相关的系统性风险因素 这类风险因素包括以下情况。 ·主诉、期望、心理适应性和其他条件局限等（如临床条件限制和经济限制）。 ·牙周炎史（尤其是侵袭性牙周炎史）。 ·吸烟、全身系统性疾病史和全身用药史。 1. 患者的意见、期望、心理适应性和局限性 初诊时，应详细了解患者是否有众多主诉要求、问题、无法实现的目标、高期望值（尤其是舒适性、功能性、语音和美学期望）、心理适应性和条件局限（临床上和经济方面）等。必须着重分析患者的美学要求和期望值，以了 解患者的期望是否不切实际。必须在患者初诊和诊断阶段做出决定。 2. 牙周炎史及临床症状 应根据患者初诊、病历和诊断信息中收集的资料来确定患者是否有牙周炎和侵袭性牙周炎的病史。一些文章表明，侵袭性牙周炎史是种植体植入的危险因素之一，并且最好将其作为治疗知情同意书的一部分加以考虑和说明。 （二）医疗条件 初诊时，需要评估可能会影响患者种植体治疗效果的口腔病史和全身系统疾病史。如果存在种植治疗的禁忌证，则可能需要进行额外讨论，以确定是否需要采取治疗前的预防措施。有些因素也被认为是禁忌证，如不切实际的期望、精神状态不稳定、近期曾发作心脏病或脑卒中、严重的免疫抑制、无法抑制的出血、正在进行的恶性肿瘤治疗、高剂量辐射、吸毒、酗酒、妊娠期未经控制的糖尿病、肾衰竭、严重感染、静脉注射过双膦酸盐药物、严重肝病，以及其他不适合接受种植治疗的重要因素。依从性差包括各类情况，如患者不愿意承诺术后适当维护种植体、患者想要主导控制治疗计划，这些都不符合牙科医生所定义的种植手术的适应证 [16, 17]。 （三）年龄 老龄化是常见的患者是否有治疗指征的危险因素。然而，大量研究并未将年龄与种植体高失败率建立起有效联系。年龄被认为是种植体成功的预测因素之一。老年患者由于常有更多系统性疾病及更差的骨条件，导致需要更长的愈合时间 [18]。关于老年患者牙种植的可预测性，已有研究 [19, 20] 阐述：不同年龄组间种植体失败率并没有差别，但年龄的增加与种植失败率有很强的关联性 [21]。此外，先前研究报道并没有显示年龄、性别和种植体早期失败之间的关系 [22-24]。 （四）预防性应用抗生素 预防性应用抗生素可以降低种植治疗的失败率，尽管研究者并无法验证预防性应用抗生素可降低失败率的具体疗效。Sharafet 等建议，在牙种植治疗中预防性应用单一剂量抗生素 [25]。Esposito 等在一项安慰剂作为对照组的随机临床试验中比较了预防性应用抗生素的疗效 [26]。结果显示，未预防性应用抗生素的患者失败率较高为 44.6%，接受预防性应用抗生素的患者失败率为 4.6%。Gynther 等声明，在常规牙种植手术中预防性应用抗生素并没有优势。 Morris 等认为，在牙种植体植入手术中，预防性应用抗生素没有优势或仅略有优势 [27]。 （五）磨牙症 磨牙症导致的超负荷咬合可导致种植体折断，这在种植体单冠修复中更常见 [28]；在另一项研究中，磨牙症患者被认为有较高种植体失败的风险 [29, 30]。 （六）吸烟 一项美国口腔健康状况评估显示吸烟与轻度牙周健康之间有相关性 [31, 32]。烟草可能会降低白细胞活性，减少白细胞趋化、迁移和吞噬活性 [33]。白细胞的损伤可能导致轻度感染，影响伤口愈合 [33]。一些其他研究表明，吸烟者牙种植体的长期存留率较低 [34-36]。吸烟影响骨结合机制是由于外周阻力增加和血小板聚集导致种植体周血流减少 [37, 38]。吸烟可产生一氧化碳和氰化物，延迟伤口愈合，并可与尼古丁协同抑制细胞增殖。烟草也直接影响成骨细胞的功能 [38]。有学者对 35 项研究进行了 Meta 分析，分析验证了吸烟对种植体预后有影响这一结果 [39]。部分研究表明，与非吸烟者相比，吸烟者可能存在更显著的边缘骨丧失 [39]。常规建议患者至少在植入手术前 2 周戒烟以恢复血液黏度和血小板黏附聚集能力。戒烟时间应至少维持至植入术后 8 周，直至成骨细胞愈合阶段 [40]。 临床研究中，将每天吸 10～20 支烟的人归为重度吸烟者。研究证明，每天吸 6～15 支烟会使种植失败风险加倍。诸多研究发现，吸烟与种植失败率的增高有关，因而吸烟被认为是一个相对危险因素。 关于吸烟影响伤口愈合的一些可能机制阐述如下。 ·烟雾释放的一氧化碳对血红蛋白具有高亲和力。 ·尼古丁作为一种血管收缩因子，可以增加血小板聚集，从而进一步减少血流量。 ·细胞毒性因子通过影响成纤维细胞和多形核中性粒细胞，从而破坏细胞修复和防御机制。 ·上述细胞防御机制破坏后导致伤口愈合过程受损，而伤口愈合对骨结合过程至关重要，从而导致种植体并发症发生率增高 [38]。 Moy 等报道，非吸烟者的种植成功率为91%，而吸烟者的种植成功率为 80%。大多数种植失败发生在种植体植入后的第 1 年。在吸烟患者中，上颌骨种植体植入失败率是下颌骨的 2 倍 [41]。 本书内容涵盖口腔种植学发展史、骨增量和即刻种植技术的进展。书中介绍了种植技术面临的一些常见问题，如种植位点骨量不足及相应的从牙槽嵴劈开术（水平型骨缺损）到外置法植骨技术（垂直型骨缺损）等骨增量手术，并列举了解决这些问题的几种方案。本书以详尽的文献回顾结合不同临床场景病例，深入阐释了相关学科概念、生物学机制、决策方案、先进手术技术及可能的不良反应等，图文并茂，层次清晰，具有很强的临床指导价值。