Brenner & Rector肾脏病学（原书第11版）

作者简介

孙林 ？中南大学（湘雅二医院）肾脏病研究所所长 ？中国病理生理学会肾脏病专业委员会副主任委员，中华医学会肾脏病学分 会常委 ？主攻方向：糖尿病肾脏疾病 刘友华 ？南方医科大学南方医院教授，美国匹兹堡大学 UPMC 冠名终身讲席教授 ？中国病理生理学会肾脏病专业委员会副主委委员，美洲华人肾脏病学会会长 杨俊伟 ？教授，主任医师，博士生导师，南京医科大学第二附属医院肾脏病中心主任 ？中国病理生理学会肾脏病专业委员会 杨天新 ？美国犹他大学内科系教授 ？主要研究方向为肾脏生理和高血压的机制 陈旻 ？北大医院肾内科教授，主任医师，博士生导师，北京大学肾脏疾病研究所副所长 ？教育部长江学者特聘教授，国家杰青 蔡广研 ？教授、主任医师，博士生导师，解放军总医院肾脏病医学部主任 ？中华肾脏病学会候任主任委员，国家重点研发计划项目首席科学家 刘必成 ？东南大学医学院院长，肾脏病研究所所长，教授、主任医师、博导 ？中华肾脏病学会副主任委员，《Frontier Physiology》副主编 ？国家科技进步二等奖、教育部自然科学一等奖获得者 ？国家突贡专家，享受国务院特贴 郑丰 ？大连医科大学教授 ？从事肾脏病临床和基础研究工作。研究重点是老年肾损伤、腹膜透析和尿毒症甲旁亢的分子机制和防治 丁国华 ？二级教授，主任医师，武汉大学“珞珈杰出学者”，泌尿系疾病研究所所长 ？中国医师协会肾脏内科医师分会副会长，中国病理生理学会肾脏病专业委员会副主委 陶立坚 ？中南大学湘雅医院肾内科教授 ？主要研究方向：肾脏纤维化的发病机制和治疗新药研究 付平 ？主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师 ？国际肾脏病学者 (ISN Scholar) ？四川大学华西医院肾内科主任、华西肾脏病研究所所长

内容简介

第28章 急性肾损伤病理生理学 一、临床急性肾损伤的病理生理学 急性肾损伤（AKI）三个主要的病理生理分类，即肾前性、肾性和肾后性（梗阻性），为理解 AKI 的发病机制提供了一个构架。 （一）肾前性急性肾损伤 肾前性氮质血症是 AKI 最常见的原因，占所有病例的 40%～55% [1-3]。它是由于实际或有效动脉血容量（EABV，即有效灌注于身体器官的血容量）减少而引起的肾灌注不足。引起真正低血容量的常见情况，包括出血（创伤性、胃肠道、外科）、胃肠道（GI）损失（呕吐、腹泻、鼻胃管吸出）、 肾损失（过度利尿、尿崩症）和第三间隙（胰腺炎、低白蛋白血症）等。此外，心源性休克、感染性休克、肝硬化、低白蛋白血症和过敏反应都是降低 EABV 的病理生理条件，与全身容量状态无关，导致肾血流减少。如果肾灌注恢复，肾前性氮质血症会迅速逆转，根据定义，肾实质的完整性保持完整。然而，严重和长期的低灌注可引起组织缺血，导致急性肾小管坏死（ATN）。因此，肾前性氮质血症和缺血性 ATN 是肾灌注不足表现中的一部分。 肾前性氮质血症也被分为容量反应型和容量无反应型。前者容易理解，但后者比较复杂。在容量无反应型中，额外的静脉输注量对恢复肾脏灌注和功能没有帮助。如充血性心力衰竭、肝衰竭和脓毒症等疾病过程可能对静脉输液无反应，因为心排血量或全身血管阻力分别显著降低，阻碍了肾功能的改善。 真实或有效的低血容量会导致平均动脉压降低，从而激活压力感受器，并引发神经和体液的级联反应，导致交感神经系统的激活和儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）产生增加。抗利尿激素的释放增加，主要由低血容量介导，导致血管收缩、水分潴留和尿素反扩散到乳头间质。由于容量减少或EABV 降低，肾内血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）活性通过激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）而增加。AngⅡ是一种非常强效的血管收缩药，可优先增加出球小动脉的阻力，通过维持肾小球静水压力，在肾脏灌注减少的情况下维持肾小球滤过率（GFR）。此外，通过改变在管周毛细血管的静水力和直接激活钠 - 氢交换器，AngⅡ可增加近端小管钠离子吸收。在容量严重耗尽时，AngⅡ活性进一步增强，导致传入小动脉收缩，从而减少肾血浆流量、GFR 和滤过分数，并显著增加近端小管对钠离子重吸收，以努力恢复血浆容量 [4]。据报道，AngⅡ也通过位于近端小管的受体对近端小管的转运发挥直接作用。也有人推测，近端小管可在局部产生 AngⅡ。因此，在容量耗尽的条件下，AngⅡ促使肾小管的转运率升高，而容量扩张将延缓这一反应 [5-9] 。 肾前性氮质血症患者的肾交感神经活性明显增加。研究表明，在低血容量的情况下，肾上腺素能通过 AngⅡ独立地促进入球小动脉收缩并改变出球小动脉的阻力。α1 肾上腺素能活性主要影响肾血管阻力，而肾神经活性通过肾素细胞上的 β 肾上腺素能受体与肾素释放相关联。相反，α2 受体激动剂主要通过 AngⅡ降低肾小球超滤系数。尽管肾上腺素活性的急性阻断会导致血管扩张，但实际上可以看到 AngⅡ的短暂性增加，维持 GFR 和肾血流。即使在亚急性肾去神经支配后，由于 AngⅡ受 体的显著上调，肾血管对 AngⅡ的敏感性也会增加。因此，在肾前性氮质血症期间，继发于肾上腺素能活性的增加，肾素 - 血管紧张素活性在肾脏中有着复杂的影响 [10] 。 全新第 11 版在各章均列出了“要点、思考题、典型病例”，以便于掌握临床相关的重要新信息。部分基础章节也补充了“临床相关问题”的内容，以突出基础与临床相结合，便于读者及时掌握与临床实践相关的内容。