治疗的真相（如何用循证思维改善医学治疗）

作者简介

陈耀龙，博士。中国医师协会循证医学专委会委员，世界卫生组织指南评审委员会访问学者，国际循证医学证据分级与推荐（GRADE）工作组成员。目前工作于兰州大学循证医学中心／甘肃省循证医学与临床转化重点实验室／循证医学证据分级与推荐（GRADE）中国中心。在《柳叶刀》《世界卫生组织通报》等国际权威期刊发表循证医学研究论文多篇。 杨克虎，兰州大学二级教授、博士研究生导师。国务院政府特殊津贴获得者、第五届全国优秀科技工作者、担任中国医师协会循证医学专业委员会副主任，兰州大学循证医学中心／甘肃省循证医学与临床转化重点实验室／循证医学证据分级与推荐（GRADE）中国中心主任。《Systematic Reviews》《兰州大学学报（医学版）》等杂志副主编。编著（译）出版循证医学专著教材8部，发表相关研究论文100余篇。成果获甘肃省医学科技特等奖、甘肃省科技进步一等奖及国家级教学成果二等奖。 保罗·格拉席欧，医学研究者、全科医生。曾任《循证医学杂志》编辑，2003—2010年担任牛津大学循证医学中心主任，后就职于澳大利亚邦德大学。 伊恩·查默斯，循证医学奠基人之一，资深临床医师、卫生服务研究者。1993年创建国际科克伦协作网。曾担任英国科克伦中心主任。2003年创建和领导“詹姆斯－林德项目”。国际权威医学期刊《英国医学杂志》将他称为可以和丘吉尔、甘地、曼德拉媲美的医学界领袖。 伊莫金·埃文斯，资深医师、卫生服务研究者，创建牛津大学国家围产期流行病学研究所及循证医学中心，1993年创建国际循证医学协作网。2003年起，领导詹姆斯林德计划。 黑兹尔·桑顿，倡导公众参与医学研究的非专业人士，致力于推动开展与患者切身利益相关的研究。

内容简介

有些疗法在经过长期使用后，人们才会意识到它 们弊大于利，可见，预期效果存在无法实现的可能性 。在这一章中我们会解释为什么会这样。 对婴儿睡姿的建议 不要以为只有药物会产生伤害，医学专家的建议 同样可以致命。许多人都听说过美国儿童保健专家本 杰明·斯波克（Benjamin Spock）医生，他的畅销书 《婴儿与儿童保健》（Baby and Child Care）几十 年来一直被父母和专家们奉为育儿宝典，在美国和英 国尤其如此。但斯波克医生却因他给出的一条善意的 建议而铸成大错。这条建议从逻辑上看似乎无可辩驳 ，而且颇具权威性。从1956年著作的出版直到20世纪 70年代末，他一直认为：“婴儿躺着睡有两大坏处： 一是如果婴儿呕吐，躺着睡使他更可能被呕吐物呛噎 ；二是婴儿倾向于将头一直偏向同一边……这可能使 一侧头部扁平……我认为最好一开始就让婴儿习惯趴 着睡。” 让婴儿趴着睡不仅成了医院的标准规范，也被数 百万父母在家中尽职尽责地执行着。但我们现在才发 现，这种从未经过严格评价的做法导致了数以万计的 婴儿猝死，而这些悲剧本可避免。当然，并非所有的 婴儿猝死事件都归咎于这条令人遗憾的建议，但在摒 弃了这一做法并提出让婴儿躺着睡的建议后，婴儿猝 死事件的发生明显减少。当20世纪80年代关于趴着睡 的有害证据清晰地出现时，医生和媒体开始警告该睡 姿的危险，之后婴儿猝死事件的数量开始大幅度下降 。随后这一事件演化成了一项名为“躺着睡（back to sleep）”的运动，尽可能消除斯波克医生那条令 人痛惜的建议所产生的不良影响。 用于心脏病发作后患者抗心律异常的药物 斯波克医生的建议曾看上去符合逻辑，但它基于 未经验证的理论。类似的例子还有很多。有些患者在 心脏病发作后会出现心律异常——也就是心律失常。 这些患者比起未出现心律失常的患者更容易死亡。由 于有药物能够抑制心律失常，于是便假设这些药物也 能降低心脏病发作后死亡的风险，这似乎符合逻辑。 实际上这类药物恰好有相反的效果。这类药物确实进 行了临床试验，但目的仅仅是为了验证它们是否能减 少心律失常。1983年研究人员系统评价了试验所累积 的证据，发现没有证据表明这些药物能降低病死率。 然而，这类药物在长达近10年的时间里却继续被 使用，继续导致患者死亡。20世纪80年代后期是抗心 律失常药物使用的高峰期。据估计，在这一时期，仅 在美国该药每年导致数万人早死。每年由于该药致死 的美国人数比越南战争期间阵亡的还要多。3随后人 们发现，某些提示该药物可致死的试验结果出于商业 目的从未被报告（见第8章，第114页）。 己烯雌酚 曾经有段时间，医生不确定对有流产和死产史的 孕妇服用己烯雌酚（DES）这种合成雌激素是否有益 。有些医生将其作为处方药，有些医生则没有。20世 纪50年代初期，己烯雌酚开始盛行，被认为可以改善 胎盘功能障碍，而这种障碍有可能是引起流产或死产 的原因。报告称有流产和死产史的妇女经己烯雌酚治 疗后产下活婴，这使得那些使用过己烯雌酚的医生备 受鼓舞。 例如，一名英国产科医生给一位有过两次死产经 历的女性患者从妊娠早期开始便开了己烯雌酚这种药 物。这位孕妇最后产下一名活婴。这位产科医生推断 该妇女成功分娩的“自然”能力在这段时间可能已经 得到改善，因此在她第四次妊娠期间停用了己烯雌酚 ；但婴儿因“胎盘功能不全”在子宫内死亡。所以， 在她第五次和第六次妊娠期间，这位产科医生和这位 妇女都毫不犹豫地认为应再次使用己烯雌酚，结果这 两次妊娠都产下了活婴。这位产科医生和妇女由此得 出己烯雌酚是有用的药物。不幸的是，根据这一事件 得出的结论从未经过严格的无偏倚试验验证。在该妇 女接受这种治疗的同时，实际上无偏倚的研究正在进 行，研究报告并没有发现己烯雌酚有益的证据。 无偏倚试验没有得出己烯雌酚有助于预防死产的 证据，但有关己烯雌酚的话题并未就此终结。20年后 ，有害的副作用证据开始出现：有位母亲对患了罕见 阴道癌的女儿的病因进行了仔细观察，发现女儿的患 病很可能跟她自己在妊娠期间服用己烯雌酚有关。这 一观察十分重要，而更重要的是，它后来被验证是正 确的。此后，大量研究显示无论男女，凡出生前接触 过己烯雌酚，便会有各种各样的严重副作用。这些副 作用不仅包括罕见癌症的发生率增加，还包括生殖系 统的其他异常。 己烯雌酚被正式宣布不能用于妊娠期之时，已有 数百万人用过此药。若当时我们了解现在所知事实的 真相，如果在20世纪50年代医生们就利用当前最可靠 的己烯雌酚研究证据，那么很少有医生会再给患者开 这种药，因为从一开始被作为处方药使用时，己烯雌 酚就从来没有被证明是有效的。可悲的是，疗效证据 的缺乏被人们普遍忽视了。 P41－45