医门问津：补肾软坚法方药研究与实践

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第一章 补肾软坚法的理论研究 第一节 补肾软坚法的理论基础 中医两千多年前即有“治病必求于本”“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”等理论。明代李中梓在《医宗必读》中提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，张景岳亦云“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之伤，穷必及肾”。由此可知，脾、肾功能正常在人体生命健康中发挥了重要作用。 一、本于病机——辨治疾病重脾肾，兼有痰浊宜软坚 病机反映了疾病邪正斗争的病理变化本质。治病求本，首要便是探求病机，正如刘完素《素问病机气宜保命集·病机论第七》中所言：“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。”临证辨治时要善于抓住疾病的病机，从整体出发，辨治心系疾病不拘于心，防治心系疾病需要兼顾调护五脏，尤其重视脾、肾二脏。人体生命能量的主要来源是脾胃受纳运化的水谷精微之气，脾胃为全身气血生化之源，周身气血旺盛有赖于脾胃功能的正常。正如《明医杂著》中提到，“若人脾胃充实，营气健旺，经隧流行，而邪自无所容”。五脏之中，肾为先天之本，“主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾精肾气不仅关系到人体生长发育，更关系到五脏六腑。我们在辨清脾肾生理功能的基础上认为，若脾肾功能失调，脾失运化，肾精不足，则精不化气，气不生精，脏腑失荣，功能紊乱，进而产生瘀血、痰浊等致病因素。 二、本于病因——谨守病因辨虚实，祛邪还需固正气 “治病必求于本”第二层奥义便是“本于病因”。《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因”；《备急千金要方·论诊候第四》载：“夫欲理病，先察其源”；明代张景岳曰：“起病之因，便是病本”。临证时，不仅要悉查患者症状，更需重视疾病发生的原因，强调“辨证求因，审因论治”，祛除致病因素对疾病的预后至关重要。而今时之自然环境、社会环境与以往大有不同，噪声污染、光污染、空气污染、转基因食品与保健品滥用、工作压力大、生活节奏快等均可以成为新的致病因素，临床上许多患者除主症外无其他不适表现，如《杂病源流犀烛·心病源流》所言“气血耗逆，心脉失畅”，有患者临床表现繁多而无章，辨证论治解决主要矛盾后却难以奏效或反复发作，根本原因在于病因未除，源头殃害。所以，阮士怡教授在诊病过程中注重询问并发现起病之因，注重消除病因，而非单独针对疾病本身施治。 三、本于本脏——辨清脏腑分喜恶，益气涤痰复脉律 辨证论治是中医学的精髓，是治病求本过程的体现。脏腑辨证是以脏腑病位为纲结合病性的具体辨证方法，是各种辨证方法的落脚点。所以，治病求本的另一层含义是要本于脏腑的生理功能。通过脏腑生理功能失常所表现的症候确定病位，辨清虚实，是处方用药的重要依据。《血证论》曰“脏腑各有主气……业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。人体脏腑生理功能各异，其病理表现为寒热虚实各有偏重，有但见一证便知病位脏腑所在，然而人体是以五脏为中心的有机整体，各脏腑之间联系络属，相互影响，绝非单一脏腑致病，而相互之间又有缓急轻重之分，需明确病位所在脏腑。此外，脏腑各有喜恶，如肝喜条达恶抑郁、脾喜燥恶湿、肺喜润恶燥，故在辨清脏腑病位所在时，还应注重顺应脏腑生理的喜恶。 第二节 补肾软坚法的病机辨证 辨治疾病需要抓住主要矛盾，而不同疾病或同一疾病的不同阶段，其“本”各异。正如清代周学海在《读医随笔·评释类》所言：“治病必求其本。所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。”因此，“本”有本于病机、本于病因，或本于本脏之分。 一、病因病机 “胸痹心痛”首见于《金匮要略》，曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。《医宗金鉴》载“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也。阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也”，提示上焦阳气不足，阴寒之邪得以上乘阳位，故发为胸痹。其治疗多以瓜蒌薤白半夏汤类方为主，以通阳化痰。单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于一些年老体弱的患者，病情常反复发作，十分棘手。胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退，尤以脾肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，生命形

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第一章 补肾软坚法的理论研究 第一节 补肾软坚法的理论基础 中医两千多年前即有“治病必求于本”“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”等理论。明代李中梓在《医宗必读》中提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，张景岳亦云“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之伤，穷必及肾”。由此可知，脾、肾功能正常在人体生命健康中发挥了重要作用。 一、本于病机——辨治疾病重脾肾，兼有痰浊宜软坚 病机反映了疾病邪正斗争的病理变化本质。治病求本，首要便是探求病机，正如刘完素《素问病机气宜保命集·病机论第七》中所言：“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。”临证辨治时要善于抓住疾病的病机，从整体出发，辨治心系疾病不拘于心，防治心系疾病需要兼顾调护五脏，尤其重视脾、肾二脏。人体生命能量的主要来源是脾胃受纳运化的水谷精微之气，脾胃为全身气血生化之源，周身气血旺盛有赖于脾胃功能的正常。正如《明医杂著》中提到，“若人脾胃充实，营气健旺，经隧流行，而邪自无所容”。五脏之中，肾为先天之本，“主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾精肾气不仅关系到人体生长发育，更关系到五脏六腑。我们在辨清脾肾生理功能的基础上认为，若脾肾功能失调，脾失运化，肾精不足，则精不化气，气不生精，脏腑失荣，功能紊乱，进而产生瘀血、痰浊等致病因素。 二、本于病因——谨守病因辨虚实，祛邪还需固正气 “治病必求于本”第二层奥义便是“本于病因”。《素问·至真要大论》言：“必伏其所主，而先其所因”；《备急千金要方·论诊候第四》载：“夫欲理病，先察其源”；明代张景岳曰：“起病之因，便是病本”。临证时，不仅要悉查患者症状，更需重视疾病发生的原因，强调“辨证求因，审因论治”，祛除致病因素对疾病的预后至关重要。而今时之自然环境、社会环境与以往大有不同，噪声污染、光污染、空气污染、转基因食品与保健品滥用、工作压力大、生活节奏快等均可以成为新的致病因素，临床上许多患者除主症外无其他不适表现，如《杂病源流犀烛·心病源流》所言“气血耗逆，心脉失畅”，有患者临床表现繁多而无章，辨证论治解决主要矛盾后却难以奏效或反复发作，根本原因在于病因未除，源头殃害。所以，阮士怡教授在诊病过程中注重询问并发现起病之因，注重消除病因，而非单独针对疾病本身施治。 三、本于本脏——辨清脏腑分喜恶，益气涤痰复脉律 辨证论治是中医学的精髓，是治病求本过程的体现。脏腑辨证是以脏腑病位为纲结合病性的具体辨证方法，是各种辨证方法的落脚点。所以，治病求本的另一层含义是要本于脏腑的生理功能。通过脏腑生理功能失常所表现的症候确定病位，辨清虚实，是处方用药的重要依据。《血证论》曰“脏腑各有主气……业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。人体脏腑生理功能各异，其病理表现为寒热虚实各有偏重，有但见一证便知病位脏腑所在，然而人体是以五脏为中心的有机整体，各脏腑之间联系络属，相互影响，绝非单一脏腑致病，而相互之间又有缓急轻重之分，需明确病位所在脏腑。此外，脏腑各有喜恶，如肝喜条达恶抑郁、脾喜燥恶湿、肺喜润恶燥，故在辨清脏腑病位所在时，还应注重顺应脏腑生理的喜恶。 第二节 补肾软坚法的病机辨证 辨治疾病需要抓住主要矛盾，而不同疾病或同一疾病的不同阶段，其“本”各异。正如清代周学海在《读医随笔·评释类》所言：“治病必求其本。所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。”因此，“本”有本于病机、本于病因，或本于本脏之分。 一、病因病机 “胸痹心痛”首见于《金匮要略》，曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。《医宗金鉴》载“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也。阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也”，提示上焦阳气不足，阴寒之邪得以上乘阳位，故发为胸痹。其治疗多以瓜蒌薤白半夏汤类方为主，以通阳化痰。单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于一些年老体弱的患者，病情常反复发作，十分棘手。胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退，尤以脾肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，生命形成于肾而延续于脾。脾肾亏虚，日久损及心肺之阳，则上焦阳虚，成为胸痹的先决条件。又脾肾皆主水液运化，二脏亏虚，水液运行失常而为湿浊痰饮，痰浊乘胸阳之虚上犯则发为胸痹，亦为胸痹发作的重要因素。故欲要治疗胸痹以求佳效，应当从脾肾亏虚入手，方能巩固疗效。 二、治法处方 胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主，其标为痰浊停滞、瘀血内阻，故治疗当从脾肾立论以治其本，兼顾其标。以“益肾健脾，软坚散结”法防治冠心病，其主旨在于防治结合。通过益肾健脾来固护正气，起到扶正治本的效果；运用软坚散结来行气化痰活血，达到标本兼治的目的。基础方：党参、丹参、杜仲、桑寄生、龟甲、淫羊藿、何首乌、石菖蒲、茯苓、砂仁、夏枯草、海藻等。 三、用药特点 补肾软坚方药补中寓消，以消为补，消不损正，消补平衡，标本兼治。遣方用药中蕴含补肾助阳、益气健脾、软坚散结与调血止痛四法。 脾肾两脏虚损，肾气不能蒸腾，而致心阳虚，鼓动无力，脾阳虚衰无法上输精微以营养血脉，可使血行滞涩，内结血瘀，且脾虚生痰，痰瘀互结，“积”于脉壁，痹阻心脉。故以桑寄生、何首乌、淫羊藿、杜仲、龟甲、党参、茯苓等药益肾健脾，以丹参、夏枯草、海藻等药软坚散结。全方补散共用，标本同治。 （一）补肾助阳法 《景岳全书》曰：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏之阳，在心则为心气亏虚，心阳不振，血脉失于温煦而痹阻不畅。欲养心阴，当滋肾阴；欲温心阳，当补肾阳。临证应重视补肾固本，治疗当强调补肾助阳、强心通脉，常用桑寄生、淫羊藿、何首乌、杜仲、补骨脂等温补滋润之品。现代药理研究显示，何首乌具有抗动脉硬化、消除动脉粥样硬化斑块的作用；淫羊藿、桑寄生、补骨脂能增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，提高机体免疫功能，调节核酸代谢及增强抗氧化能力，从而延缓衰老。 （二）益气健脾法 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”唐代孙思邈《备急千金要方》言“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣”，明确提出了调脾以治心的法则。脾属土位，居于中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。因此，常从中焦脾胃论治胸痹，常用药为绞股蓝、白术、茯苓、党参、甘草等。研究表明，健脾药可调节“神经—内分泌—免疫”网络，促进胃肠消化吸收功能，改善微量元素能量物质代谢。其不仅通过调节脂质代谢而减轻血管压力，还能改善脂质过氧化损伤以减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，从而达到阻止动脉粥样硬化形成之效。 （三）调血止痛法 脾主统血，实际是气的固摄作用的体现。中医学认为，心主血脉，气为血之帅，气行则血行，血液运行于脉中，全凭气的推动。若气虚推动乏力，将导致血行不畅。《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”若心气不足、心阳虚衰则不能鼓动血脉，导致心脉痹阻，脉络不通。故用益气药可调整机体的气机，促进血液运行，将痹阻之脉疏通，改善冠状动脉循环，进而达到心肌氧供需平衡。养血以行血，使气旺血足，脉道自可充盈调畅。药用党参、黄芪、当归等，重在补气养血和血，以达到祛瘀生新的目的。《本草汇言》谓川芎“中开郁结，血中气药……气善走窜……虽入血分，又能去一切风，调一切气”，《本草便读》谓丹参“功同四物，能祛瘀生新，性平和而走血”。此二者合用，活血祛瘀。从现代药理研究角度出发，其二者能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌血氧供应，降低心肌耗氧量；同时改善血液流变性，降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，预防血栓形成。 （四）软坚散结法 软坚散结法属于“八法”中消法的范畴，常用于治疗瘿瘤、瘰疬、癥瘕等。将有形实邪互结的病理变化归纳为“坚、结”二字，临床辨证中以“坚、结”为要。劳倦内伤，七情失度或饮食不节，导致脾胃损伤、运化失权、津液停聚，则为痰浊，故有“脾为生痰之源”之说。冠心病常见于体肥善食、痰湿素盛之人，常合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征等，此类患者常脾胃虚弱，不能运化水谷精微，聚湿为痰。内生之痰循经上注心脉之中，“积”于脉壁，痹阻胸阳，瘀滞心脉。《素问·至真要大论》曰“坚者削之”“结者散之”，因此，在健脾的基础遗留自汗、畏寒、腹泻等典型的命门火亏、下元虚衰症状，故续用健脾药物，增大补肾药比重，加淫羊藿、山茱萸、熟地黄等补肾固涩填精药物，针对病本，溯本求源，以求远效；同时运用海藻、鳖甲软坚散结。 情志致病和不良生活习惯是现代老年病和心血管疾病的重要致病因素，如冠心病伴发焦虑、抑郁，情绪波动致高血压病患者血压波动或心律失常反复发作，膏粱厚味引发高脂血症、2型糖尿病等。七情太过或不及可影响脏腑气血运行，发为胸痹、心痛、心悸、眩晕、不寐等，即“七情失调”。在“生物-心理-社会”医学模式的要求下，心血管疾病领域提出“双心”医学模式，旨在关注心理疾病和心血管疾病的相互作用。阮教授在发现有情志因素致病时，除了嘱患者调畅情志、精神内守、淡泊名利外，在处方用药上常使用宽胸解郁散结之品如石菖蒲、郁金、延胡索、厚朴等，安神定志之品如远志、生龙骨、生牡蛎、合欢花、珍珠母、酸枣仁、首乌藤等。不规律的作息习惯及肥甘厚腻饮食等有碍脾胃运化，使气血生化乏源，所以在祛除病因的同时，要嘱咐患者注意调和气血，颐养性情，规律生活，劳逸结合。 【验案五】患者某，女，82岁，2012年11月25日初诊。 患者胸闷憋气间作10余年，加重1周。高血压病史10余年，血压最高达180/80mmHg，平素口服硝苯地平控释片（拜新同）30mg，1次/日。刻诊：面色晦暗无华，形体消瘦，现自觉活动劳累后发作，伴心慌气短，偶有咳嗽，痰少色白，纳可，寐安，二便可，舌瘦暗红，苔薄黄，脉沉缓。血压150/70mmHg。 西医诊断：冠心病，高血压病。 中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。 治法：益肾健脾，软坚散结。 处方：鳖甲30g，绞股蓝10g，当归15g，川芎10g，丹参20g，泽泻20g，沉香6g，女贞子15g，墨旱莲15g，补骨脂10g，桑寄生15g，海藻15g，茯苓15g，砂仁10g。 服药14天后，患者诸症减轻。原方加减后继服20天，患者血压稳定在130/70mmHg左右，未诉胸闷憋气，纳寐可，二便调，嘱继服补肾软坚方药以巩固治疗。 【按】动脉粥样硬化是冠心病和许多内科疾病的共同病理基础，延缓动脉粥样硬化的发生不仅可以预防冠心病的发生，同时也可以延缓衰老。冠心病多与中医学“胸痹”相关，其病机为“本虚标实”，“本虚”虚在脏腑亏虚，根本为脾肾虚损；“标实”为瘀血、痰浊互结于血脉之中，阻塞脉络。故在治疗胸痹时，多针对病机采用益肾健脾治本、软坚散结治标的法则。 从年龄角度分析，冠心病属于增龄性疾病，发病以中老年居多，与渐进性衰老有关；而中医学认为衰老与肾密切相关，肾中精气的盛衰是人体生、长、壮、老、已的根本，故肾虚应为该病的主要病机。患者已是耄耋之年，《灵枢·天年篇第五十四》有云：“年四十，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定。五十岁，肝气始衰。六十岁，心气始衰。七十岁，脾气虚。八十岁，肺气虚。九十岁，肾气焦。百岁，五脏皆虚。”可见“五脏皆虚”是冠心病的重要特点，唯有肾精充盈方可使“五脏坚固”。另冠心病常伴随动脉粥样硬化的发生，病理过程即是基于气血津液紊乱，脏腑功能失调，以致痰浊、瘀血等有形实邪壅塞脉道，脉道失利而成。故血脉不通，心脉失养，发为胸痹。 结合现代病理学机制研究，冠心病的治疗当以降脂、保护血管内皮细胞的完整性、限制血流速度以缓解血管微循环障碍为重，宜选用活血补气药。处方中加入鳖甲、绞股蓝、海藻以益肾健脾、软坚散结。此三药为阮教授临床善用药对，具有降脂、改善微循环等功效，临床多应用于预防动脉粥样硬化，且疗效显著；继以女贞子、墨旱莲、补骨脂、桑寄生滋补肝肾，以泽泻、茯苓、砂仁健脾化湿，以当归、川芎、丹参行气活血，以沉香暖肾纳气。可发挥降低全血黏度与减少血小板聚集的作用，抑制血栓形成，达到治疗冠心病的目的。 【验案六】患者某，男，42岁，2012年11月28日初诊。 患者眩晕伴心慌胸闷4年余。患者于4年前体检时发现血压升高，服中药治疗1年余，效果不佳。近1年服用酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25mg/次，每日1次；福辛普利钠片（蒙诺）5mg/次，每日1次。血压最高达150/90mmHg。刻诊：头晕昏沉，双目视物不清，偶有耳鸣，口干口苦，但欲饮冷。纳可，寐欠安，入睡难，夜尿2~3次，大便可，双下肢水肿（+），舌红绛，苔白厚腻，唇色紫黯，脉弦数。血压140/100mmHg。 西医诊断：高血压病。 中医诊断：眩晕，肝肾阴虚证。 治法：益养肝，健脾化痰。 处方：泽泻30g，细辛3g，丹参20g，天麻20g，杜仲20g，牛膝15g，决明子15g，泽兰10g，地龙15g，柏子仁30g，何首乌30g，紫石英20g，瓜蒌30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。 服药7天后，患者诸症大减。初诊方加减后继服20天，患者血压稳定在135/80mmHg左右，偶有头晕，纳寐可，二便调，余无明显不适，嘱继服补肾软坚方药巩固疗效。 【按】现代医学认为，高血压发病机制为“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”平衡失调，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮促使水钠潴留，刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，提高特异性受体的活动从而使血压升高，病理过程涉及心、脑、肾。本例为原发性高血压病患者，属中医眩晕、头痛范畴。患者现症头晕耳鸣、口干口苦、夜尿频数，兼有失眠，结合其舌脉分析证属肝肾阴虚，其源在脾肾二脏，病损及肝，肾阴阳两虚，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上犯；加之脾虚不能运化水湿，痰浊内生，肝阳挟痰蒙蔽神府，神明失司，心失所主，发为眩晕，故本病治宜益肾养肝、健脾化痰。 本例以天麻钩藤饮为主方，以天麻、杜仲、牛膝、决明子加何首乌补益肝肾、潜镇肝阳；继以泽泻、泽兰、瓜蒌、丹参活血祛瘀、健脾化痰；配伍细辛、地龙通络开窍；以紫石英、柏子仁镇静安神；最后以炙甘草补脾和胃、益气复脉。全方旨在补肾、健脾、宁心神，以达到降压效果。 【验案七】患者，男，79岁，2013年5月23日初诊。 患者胸闷、憋气、后背痛间作2年。患者2年前劳累后出现胸闷、后背隐痛，时伴憋气，每于劳累后诱发。查冠脉CT：右冠近段狭窄（50%~75%)。症见：胸闷、憋气、后背隐痛，腰膝酸软，周身乏力，纳差，寐安，二便调，舌淡紫，苔薄白，脉弦细无力。 西医诊断：冠心病。 中医诊断：胸痹，脾肾两虚、痰瘀互结证。 治以：益肾健脾，软坚散结。 处方：淫羊藿10g，巴戟天10g，女贞子20g，山萸肉10g，党参15g，五味子10g，丹参20g，赤芍20g，红花6g，绞股蓝10g，醋鳖甲30g（先煎），砂仁3g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 二诊：2013年5月30日。胸闷、憋气、后背隐痛症状稍减轻，自诉劳累后仍有心前区不适，纳少，夜寐安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。继以初诊方去鳖甲、红花、绞股蓝，加云苓（即茯苓）15g、瓜蒌30g、知母10g、川芎10、海藻10g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 三诊：2013年6月6日。胸闷、后背隐痛症状有所缓解，周身乏力，活动后易憋气，纳食稍增，寐安，舌暗红，苔薄白，脉弦细。继以初诊方去山萸肉、党参、天冬、知母，加制首乌15g、绞股蓝10g、夏枯草15g，丹参加量至30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 四诊：2013年6月13日。未再发胸痛，劳累后偶发憋气，休息可缓解，纳可、寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。继三诊方去制首乌、夏枯草，加枸杞子15g、川芎10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 药后再诊，症状平稳，见效守方，继服14剂以巩固疗效。 【按】动脉粥样硬化（AS）是以脂质代谢障碍为病理基础的常见血管疾病，是冠心病、脑卒中发生的重要病理因素。现代医学所说的“脂质、脂肪”的含义类似于中医学的“膏、脂”。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”正常的脂质为营养全身的精微物质，但“膏、脂”生化运转失常，聚而为痰，滞于营中，浸淫血脉，即成血脉痰浊之患。脂质代谢紊乱不仅是AS形成的始发病理因素，也是中医“痰浊”内生的物质基础。同时，根据津血同源、痰瘀相关理论，病理产物“瘀血”实质是血液中的“痰浊”，两者相互胶结。故阮教授认为AS属于“坚、结”之证，是动脉血管壁上的“痰瘀互结”。 患者年近八旬，脾肾两虚，肾气亏虚，血脉失于温煦，无力鼓动脉中气血运行；脾阳不足，胸阳亦随之不振，加之脾气亏虚，失于健运，痰浊内生，日久痰阻血瘀、痰瘀互结，共致心脉气血失畅，则发胸痹心痛。治疗时标本兼顾，治以益肾健脾、软坚散结。初诊方中淫羊藿、巴戟天、女贞子、山萸肉滋补肾阴肾阳；党参、五味子补益心之气阴，且党参补气健脾兼能养血；绞股蓝健脾化痰，综上补肾健脾养心，共奏扶正补虚以软坚散结之功；丹参配伍赤芍、红花，活血祛瘀以散结；鳖甲化痰软坚，荡涤脉络之痰浊，且能通血脉，甚合本案痰浊、瘀血互结之证。纵观全方，益肾健脾以治本、化痰活血以治标，共奏软坚散结之功。二诊时，患者症状好转，故仍守前方之治则。考虑原方大滋大补，故加知母清热润燥，以防滋补温热太过；海藻易鳖甲，为咸寒润下之品，仍达化痰软坚之功；加用瓜蒌理气开郁、涤痰宽胸，以助全方软坚散结之力；考虑患者纳少，故加用云苓，健脾益气和胃以助饮食，同时脾胃健运有利于化湿浊，进一步体现了补虚扶正以散结。三诊时，患者胸闷、胸痛症状好转，出现周身乏力，故减少滋阴药物用量，加制首乌15g以增补肾强筋骨之力；活动后憋气，仍为痰瘀互结之症，故增加丹参用量至30g，“一味丹参饮，功同四物汤”，加强活血化瘀以软散之功；夏枯草清热散结，既配合鳖甲、海藻，加大软坚散结之力，又防全方滋补化热之势。四诊患者未发胸痛，仅劳累后憋气，舌脉较前好转，继前方酌加枸杞子15g替换制首乌，减去夏枯草，加川芎10g，继予加强滋补肾阴、活血通络以散结之力。 【验案八】患者，女，70岁，2013年10月31日初诊。 患者2010年9月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），右冠状动脉置入支架2枚。现症：活动后气短，伴喘息，时有心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解，神疲乏力，口干口苦，胃胀，腹胀满，四肢逆冷，畏寒，偶痉挛。纳差，夜寐易醒，服艾司唑仑每日2mg辅助睡眠，小便调，大便困难。舌暗紫，苔薄白，脉沉细。平素服药：苯磺酸氨氯地平片，每日5mg；富马酸比索洛尔片，每日2.5mg；阿司匹林肠溶片，每日0.1mg；单硝酸异山梨酯缓释片，每日60mg。平素血压控制在130～140/80～90mmHg。 西医诊断：冠心病；冠脉内支架置入术后状态。 中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。 治法：益肾健脾，滋阴理气。 处方：党参15g，麦冬10g，知母15g，白芍20g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，丹参20g，制何首乌20g，川芎10g，木香10g，番泻叶3g，火麻仁15g，合欢花10g，砂仁6g。7剂，每日1剂，水煎服。 二诊：2013年11月7日。口苦、乏力症减，口干，活动后胸闷气喘，腹胀满，畏寒。纳可，寐安，夜尿频，大便无力，便后不爽。舌暗淡，苔白润，脉沉细。初诊方去党参、麦冬、白芍、淫羊藿、肉苁蓉、川芎、木香、番泻叶、合欢花、砂仁，易火麻仁为20g，加绞股蓝10g、炙鳖甲30g（先煎）、当归10g、女贞子20g、远志10g、石菖蒲10g。7剂，每日1剂，水煎服。 三诊：2013年11月14日。胸闷憋气症减，喘息时感背部疼痛，食后胃脘胀满。纳差，夜寐多梦，夜尿频，大便无力。舌暗苔白腻，脉沉细数。二诊方去绞股蓝、远志、石菖蒲，易火麻仁为10g，加瓜蒌30g、麦冬10g、赤芍15g、板蓝根10g、泽泻30g、炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。 四诊：2013年11月21日。背部疼痛症减，活动后喘息，心前区满闷不舒，食后胃脘胀满，偶感胃痛。纳可，夜寐多梦，夜尿频，大便调。舌暗苔白腻，脉沉。三诊方去麦冬、赤芍、板蓝根、女贞子，加天冬10g、荷叶15g、绞股蓝10g、葶苈子10g、吴茱萸5g、枳壳10g、酸枣仁30g。7剂，每日1剂，水煎服。 五诊：2013年12月19日。诸症均减，偶感胸闷憋气。纳可，寐安。舌红，苔薄白，脉沉。四诊方去天冬、荷叶、炙鳖甲、知母、葶苈子、泽泻、枳壳、火麻仁，加桑寄生15g、续断15g、黄连15g、焦三仙各10g。继续服用7剂巩固治疗。 随访2个月，病情再未发作。 【按】本案为PCI术后，患者年事已高，久病伤正，脾肾虚衰，水液运化失司，内聚生痰，痹阻心脉，困阻清阳；心气亏虚兼之肾不纳气，气为血之帅，气虚则血运无权，无以濡养脏腑九窍、四肢百骸，瘀阻脉络，痰瘀互结而成胸痹。 初诊方中党参、麦冬、知母益气养阴；白芍养血活血；淫羊藿、肉苁蓉、制何首乌温补肾阳；川芎、合欢花行气活络止痛；木香、砂仁理气健脾，助番泻叶、火麻仁利水通便；结合舌脉症状，患者痰瘀之邪较盛，中焦气机壅滞，加之老年肾气不足，脾失健运，腑气不通，则见口干口苦、胃胀满，故用健运脾气、温补肾阳之品。全方温而不燥，寒热平调，共奏益肾健脾、滋阴理气之功。二诊阳气不振则发为胸闷憋气，以绞股蓝益气健脾、清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；当归助火麻仁活血通便；石菖蒲、远志合用理气解郁、宁心安神；女贞子滋阴补肾温脾，阴阳双补。三诊阳气复生，热象毕现，遂减补肾温阳之药，续加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，赤芍清热凉血，板蓝根清心胸之热，泽泻利水渗湿；炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心。四诊以枳壳、吴茱萸行滞消胀、理气止痛；重用酸枣仁以宁心安神。上施以涤痰软坚散结之法。常用瓜蒌、半夏、夏枯草涤痰散结，并能降低血脂水平、扩张冠状动脉、清除血管内斑块；鳖甲、海藻味咸，软坚散结，能降低血清胆固醇，减轻动脉粥样硬化，还能抗凝血、抗血栓、降低血液黏稠度，改善微循环。 凡是有形实邪结滞之证，均可以酌情运用软坚散结法进行治疗。软坚散结法虽所治之证繁多，但临床辨证应以“坚、结”为要。“坚、结”除了意指临床症状中可触及坚硬、坚固之结块外，更强调病程中所发生的结聚、积聚一类病理变化。大量临床案例表明，很多疾病虽没有表现出明显的“坚、结”症状，但同样适用软坚散结法。“坚、结”之证归属于中医“积证”范畴，《灵枢·百病始生》指出积证的形成与痰湿、瘀血关系密切，“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。《景岳全书》对积证的病变过程及临床特征也有相关记载，曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也……由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。”“坚、结”之证的形成实则是病变部位痰浊、瘀血的结聚、聚集。痰浊、瘀血等病理产物的形成与脏腑功能失调关系密切，尤以脾、肾为重。饮食不节、情志失调、劳逸失调等饮食及生活方式的改变，最终导致脾肾受损，百病皆生。肾为五脏阴阳之根本，脾为气血生化之源，脾肾亏虚，损及脏腑，脏腑失养，功能失调，内生痰浊、瘀血等病理产物，终致痰瘀互结。阮士怡教授抓住“痰瘀互结”这一关键病机，将软坚散结法用于动脉粥样硬化（Atherosclerosis, AS）的治疗，临床收效显著。 1.行气化痰以“软、散” 痰瘀互结多见于疾病的中后期，而血脉之结起初则多为“痰气交阻”，此时“软、散”之法的关键在于理气化痰以软坚。津液的运行离不开气的推动，若气机郁滞，则津聚成痰，故临证在选用海藻、昆布、绞股蓝、瓜蒌等化痰软坚之品的同时，常酌加香附、降香、延胡索等行气之品。现代药理研究显示，海藻、瓜蒌具有改善血液循环、降血压、降血脂的作用。此外，绞股蓝具有抗衰老、提高机体免疫力的作用。 2.化瘀解毒以“软、散” 随着病情的发展，痰气交阻必定影响血液的运行。此时，病机多演变为血瘀或痰瘀互结，治疗中“软、散”之法的关键则在于化痰软坚与活血化瘀并重。临证除运用化痰软坚类中药外，常加用丹参、郁金、鸡血藤、莪术等活血之品。已有大量现代药理研究表明，上述药物具有抗凝血、抗血栓的功效，对改善血液循环状态具有显著效果。当痰阻血瘀日久，生热酿毒，终致痰热瘀毒互结为患，此时“软、散”之法的运用，应在化痰软坚、活血化瘀基础上，辨证加用清热解毒之品以散结，临床常酌用夏枯草、牡丹皮、生地黄等清热解毒、凉血活血之品。 3.扶正补虚以“软、散” 脾虚是生痰之根本。疾病之初以补为通，故对于体弱脾虚者，常加用炙黄芪、茯苓、白术等补气健脾之品，以达到脾健运而痰湿得消的目的。疾病后期常伴随着正气耗伤。“至虚之病，反见盛候”，气血阴阳的亏虚不仅不利于“结块”“积聚”的消散，反而是导致其发生的重要因素，故在辨证运用软坚散结法的同时，可根据脏腑气血阴阳亏虚的具体情况佐以扶正之品，临证常加用鳖甲、桑寄生、淫羊藿、当归等，从而达到“补虚以散结”的目的。现代药理研究证明，桑寄生、淫羊藿、当归均对心血管系统发挥作用。其中，桑寄生、淫羊藿具有抗炎、降血糖的功效，桑寄生还具有降血压、降血脂的作用；当归除了能抗血小板聚集，其中的阿魏酸还能直接起到抗动脉粥样硬化的作用。 《本草经疏》云：“正咸能软坚之功也。”咸味之药，其性润下，能使肿块顽痰消散。临床上，凡邪实结聚之证均可选用软坚散结类中药，以达到使结聚之邪实逐渐变软进而消散的目的。在心血管疾病治疗过程中，软坚类中药常被用于动脉粥样硬化、心肌纤维化等疾病。阮士怡教授常用的软坚类中药包括炙鳖甲、海藻、昆布等。《神农本草经》谓鳖甲“主心腹癥瘕坚积”，具有滋阴潜阳、软坚散结之功；谓海藻“主……破散结气，痈肿癥瘕坚气……下十二水肿”。此二药均味咸、性寒，配伍合用具有化痰软坚、利水消肿的功效。但早在《黄帝内经》中就提到“血病无多食咸”“多食咸则血脉凝涩”“味过于咸，大骨气劳，短肌、心气抑，脉凝泣而变色”。阮士怡教授认为，心脑血管疾病患者应该限制咸味药物及食物的摄入，食咸不利于控制血压，且易加重肾脏负担。因此，他在临床使用软坚类中药时尤其提倡“有故无殒，但取无过”，处方用药也常常只取一到两味软坚之品。这样，既发挥了药物软坚散结之功，又避开了其对心血管系统的副作用。 第三节 补肾软坚法的治疗应用 一、心脑血管疾病 中医学在治疗心脑血管疾病方面具有悠久的历史，诸多医家积累了极其丰富的经验。《灵枢·决气》言“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。脾主运化水谷精微而为血；肾主藏精而为元气之本、机体阳气生发之源，温煦脾脏，在精微化赤为血之功能中起重要作用。心脑血管疾病病机总属“本虚标实”，本虚指脏腑气血阴阳亏虚，概为“脾肾虚衰”；标实为痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，实乃“痰瘀阻滞”，故金元医家李杲论治心病时指出，“心者，君主之官……善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞”。 《灵枢·邪客》谓“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。此外，《黄帝内经》中亦有“心者，君主之官也，神明出焉”，“心主身之血脉”等论述，可见心的生理功能为主血脉、藏神明。中医心病学是专门研究中医心系病证的临床学科。中医心系病症是以“心”为中心，联系脏腑经络及精神活动的病证，和从“心”论治而奏效的各类病证。心为君主之官，统领五脏六腑，而脾肾二脏分别作为先、后天之本，是心病发病过程中涉及的主要脏器。 动脉粥样硬化归于中医“痰浊”之属，心病及很多内科病的发病均可归因于此。若能控制动脉粥样硬化的发生与发展，不仅可以防治心系疾病，对其他内科疾病亦可起到防治作用。心主血脉，受脾、肾二脏共同作用化生血液，经脉、络脉、孙络等输布周身，所谓“痰之化，无不在脾”，脾为生痰之源，若脾失健运，水谷精微运化不利，则痰浊内生，阻塞脉道，血脉不通，进而瘀血内生。病程迁延势必导致肾的生理功能失常，肾主骨、生髓、上通于脑，痰瘀互结则上扰清窍，神明失司。 在深入研习《黄帝内经》的基础上，笔者及研究团队重视“正气存内，邪不可干”“治病必求于本”等“扶正以祛邪”的观念，提出以补肾软坚法作为防治动脉粥样硬化性疾病的根本大法。今从保护内皮和逆转斑块角度入手，以现代医学理念为支撑，深入探讨补肾软坚方药的理论内涵和起效机制。 （一）益肾健脾，固护内皮筑藩篱——“防”重于“治” 1.动脉粥样硬化是一种与增龄、衰老相关的退行性病变 一项纳入10885位患者随访11年的前瞻性研究证实，在排除年龄自然增长的情况之外，过早出现斑秃、白发、面部皱纹、耳垂折痕等衰老标志者，其“10年缺血性心脏病绝对风险”显著升高，且随表观衰老标志的增加呈递增趋势。而关于增龄导致动脉粥样硬化风险增加的问题早已受到关注，2003年由国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布的《预防动脉粥样硬化性心血管疾病临床指南》已明确将“高龄”列为动脉粥样硬化性心血管疾病的“主要独立危险因素”，并指出“动脉粥样硬化斑块的负荷随着年龄的增长而进行性加重”。换言之，我们需要付诸努力的是如何延缓衰老。年龄的增长无法逆转，衰老是一切老年病的根源，增龄被视为危险因素。陈可冀院士倡导要“老得好”“健康/成功老年化”，“老得快”“老而衰”才是病变的土壤。归根结底，AS的发生起始于伴随血管内皮细胞衰老所出现的功能障碍。内皮衰老的分子层面证据已在体内被揭示，Minamin等研究发现人体内冠状动脉粥样斑块表面衰老相关的β-半乳糖苷酶染色呈强阳性，经免疫组化鉴定为内皮细胞，而在病变轻微的乳内动脉却没有此现象，提示内皮细胞衰老参与了AS的发生。衰老是一个连续非匀速的递进性过程，在生命的早期阶段即已开始，表现为易受损和难恢复的状态。增龄、高血压、糖尿病、血脂紊乱等均可加速内皮细胞复制性衰老过程，表现为端粒进行性缩短、保护性自噬减弱、ROS聚集、炎症激活、NO信号系统受损等。同时，内皮前体细胞（EPC）因损伤、衰老导致内皮细胞修复和血管再生能力低下；衰老信号通过外泌体（exosome）、微小核糖核酸（micro RNA）等媒介又可在邻近细胞间通讯传递，反馈性放大衰老的进程。所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，内皮薄弱，即使正常的血液成分也可能成为粥样病变的促发因素。 2.内皮功能障碍触发动脉粥样硬化的“生”和“变” 以NO生物利用度降低为主要标志的内皮功能障碍是动脉粥样硬化发生的始动环节，也是斑块进展和不良心血管事件的关键促发因素。内皮损伤常常在血管壁发生影像可见的大体形态学改变之前已长期存在，通过光学相干断层扫描（OCT）证实，伴有内皮功能障碍的冠状动脉节段，在疾病发生早期即已出现内膜巨噬细胞浸润和滋养血管增殖等微观结构的改变；并且在其后的进展中，伴功能障碍的冠状动脉节段，斑块内坏死核心及钙化区域的面积明显高于内皮功能正常部位的斑块，具有典型易损斑块的特征。内皮损伤是脂质浸润、炎症激活、血小板活化等所有病理过程的先导。目前广泛开展的冠状动脉介入术，虽能有效地开通罪犯血管，增加缺血区心肌氧供，但并没有完全改善患者的体质状态和病机本质，无法阻断新发斑块的形成，并可能因内皮化延迟出现支架内血栓等额外的心血管风险，且手术相关的微循环障碍可持续12个月之久，表现为微血管内皮受损，血流速度储备下降，心肌持续灌注不良，最终导致严重的心室重构。由此可见，内皮功能障碍是一种早发性、系统性改变，影响动脉粥样硬化疾病全程，既是病变产生的先导，也是催生不良质变的引线。一项纳入618例无明确心脏病史患者的前瞻性研究，随访（4.6±1.8）年，伴与不伴肱动脉流体依赖性血管舒张功能（FMD）障碍者，未来心血管疾病发生率分别为15.2%和1.2%（P=0.001），进一步明确了内皮保护在预防缺血性心脏病中的关键作用。对于急性冠脉综合征患者，尽早行经皮冠脉介入术（PCI）无疑是确保再灌注疗效的明智之举，但术后持续存在慢性内皮功能障碍者与远期死亡率增加显著相关，所以，在冠心病进程中的任何阶段，固护内皮的任务均不可忽视。 3.益肾健脾固内皮，不厌“早”和“长” 近期公布的医疗健康大数据显示，我国正跑步进入老龄化，与发达国家相比，“未富先老”是我们的典型特征。身处经济快速发展的社会大环境，日益加重的工作、生活压力使得许多中青年人形成熬夜、吸烟、少动等不良习惯，“未老先衰”越发普遍，而血管作为人体衰老的一面镜子，在目前的医疗中并没有引起足够重视。近几十年来，关于AS发病机制的研究多基于斑块本身，如脂质浸润、免疫炎症，虽取得了长足进展，但也不断受到临床实践的冲击和挑战，诸如强化他汀类药物治疗后仍广泛存在的残余风险及相当部分的与高胆固醇血症不相符的无事件发生患者；甾体/非甾体抗炎药、炎症因子特异性拮抗剂在减少不良心血管事件发生方面未能获得满意结果等。人们开始关注影响斑块形成和心肌灌注的微环境——血管稳态，这种观念的转变与中医“治病求本”不谋而合。内皮细胞如血管之藩篱，其功能正常是血管稳态的基础，藩篱坚固则脂无所入，病无所生。所以，固护内皮保持其生命效率是防治AS性疾病的根本策略。自古脾肾虚弱是人体衰老的本质，《景岳全书·脾胃》云：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以充形体之基，非水谷无以成形体之壮。”肾藏精，脾生血，二者是人体生命效率的主宰，血管衰老作为整体衰老的一部分，自然该从培补脾肾入手。而且鉴于内皮损伤/衰老的早发性、贯穿性，益肾健脾法应早使用、长维持，才能防患于未然，时时固护，时时修复。辛效毅团队根据物质基础和功能活动相似比类，提出“肾脾—脉与血管内皮祖细胞—血管内皮细胞”轴，强调脾肾之精与血、脉、多能干细胞等组织和细胞层面的密切联系。团队前期基础研究证实，补肾软坚方药能通过Rho/ROCK途径改变内皮物理架构而减小其通透性；抑制内质网应激相关的内皮细胞凋亡及抗氧化应激等机制维护内皮稳态，部分验证了益肾健脾法在内皮保护中的作用。在今后的研究中，关于补肾软坚法延缓内皮衰老（对端粒酶活性影响）、调节内皮祖细胞数量及修复其活性等机制需进一步深入探讨。 （二）软坚散结，消除积聚利脉道——“防”“治”并重 1.痰浊积聚是动脉粥样硬化的主要病理变化 平素嗜食肥甘，困阻脾胃或脾肾渐衰，无以运化水谷津液，致水湿不化，聚而为痰，壅阻脉络，日久碍血酿毒，成积成痈。古有“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说，痰浊随气升降，是有形积聚形成的基础，与现代医学脂质浸润学说一致，脂质成分（LDL-C）通过薄弱受损的内皮沉积于内膜下，被氧化修饰，继而启动后续的炎细胞募集，巨噬细胞增殖泡沫化、脂质坏死、纤维降解等促发斑块破裂的病理过程，也是由痰致瘀生毒的具体体现。痰浊既是病变形成早期的重要病机，也是导致斑块易损的关键环节。在增龄衰老的过程中，脾肾输布水液功能渐退，痰浊内聚是一普遍现象，起初可能仅表现为系统性代谢失衡或局部可逆性脂质条纹的形成，日久则因局部免疫炎症、氧化应激反应演变为包含平滑肌细胞增殖、巨噬细胞浸润、胶原重构等在内的有形复合性病变。资料表明，血浆及斑块内高氧化低密度脂蛋白水平是斑块不稳定的强力预测因子，其直接促凋亡作用及细胞膜表面清道夫受体介导的自噬减弱和炎症级联放大可能是主要机制。 2.软坚散结，以利脉道，稳斑块防痰浊内生 从生理层面上来说，痰浊是人体衰老过程中脾肾亏虚的病理产物，张景岳云：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰……所以凡是痰证，非此则彼，必与二脏有涉。”培补脾肾、软坚散结可有效减少痰浊的产生及其在血管壁的聚集，改善机体代谢状态，具有预防意义。而病理层面上，沉积于内膜下的痰浊瘀结，尤其是形成管腔的阻塞性病变时，往往因过氧化微环境继续发展为溃烂、破裂斑块，造成急性血栓事件。目前虽然消退斑块不是笔者治疗的目的，但是对于富含脂质的不稳定性软斑块，通过降脂、涤痰软坚散结等方法仍有望缩小斑块面积，促使斑块塌陷。邓志刚等用软坚散结方（鳖甲、三棱、莪术、枳实、制胆星、石斛）干预颈动脉粥样硬化患者，6个月后，颈动脉内中膜厚度及斑块大小均有消减趋势，结果不逊于西药辛伐他汀组。大脂质池是所有斑块组分中最具促栓活性的标志性物质，笔者所熟知的强化他汀治疗或者外源性补充HDL、ApoA1均可通过促进脂质外排，减轻斑块内脂质负荷以减少不良心血管事件的发生。而脂核缩小造成的总斑块面积的消减并不足以解释获益的全部，伴随着斑块内脂质成分的外流，SREBP/CCR7通路介导的巨噬细胞迁出能通过减轻其增殖活化所带来的炎症放大、基质降解和平滑肌凋亡等易损因素，从组分改变上促进斑块稳定。因此，推断软坚散结法在消脂的基础上，还可能通过抗炎、增加纤维帽厚度等多环节起效，达到消退和稳定斑块的作用，目前还在进一步验证中。团队近期研究证实补肾软坚方药能够上调动脉粥样硬化兔模型肝脏三磷酸腺苷结合盒转运体A1（ABCA1）表达，促进胆固醇逆转运，而关于其抑制斑块内NF-κB不适当激活，抗炎以稳定斑块的相关机制早已明确。 补肾软坚法在心脑血管疾病中的应用，源于临床实践，又经过长期的临床与系列实验研究验证、深化，已广泛应用于冠心病心绞痛、心律失常、原发性高血压病、中风等心脑血管疾病临床治疗中。其代表方补肾软坚方药能够明显改善肾虚痰瘀型冠心病心绞痛患者胸痹心痛症候，具有良好的抗氧化、抗酪氨酸硝基化作用，而活性氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS）可能是“痰”的物质基础。补肾软坚方药的系列研究进一步证实了“脾虚生痰，痰瘀互结”是心脑血管病的病理基础，而补肾软坚方药具有减轻动脉粥样硬化类疾病的作用，成为临床心脑血管疾病防治的重要应用药物。 前期大量的实验研究已证实补肾软坚方药通过抗氧化、抗硝基化、抗炎等外因机制发挥稳定斑块的作用，近期又进一步从抑制内皮细胞凋亡、改善内皮物理架构减小其通透性等角度阐释了其内因机制。但补肾软坚方药作为临床上一个行之有效的中药复方，笔者目前的研究只是迈进了很小的一步，在维护内皮稳态方面，关于其对内皮细胞诸多受体（如雌激素受体）、生长因子（VEGF、SDF-1等）、可溶性微粒（MPs）的相关调控及对骨髓内皮前体细胞的动员、迁移和修复能力的影响，还有待于更深入探讨。在今后的研究中，我们期望从干预易损斑块扩展到干预“易损心肌”“易损血液”甚至“易损内膜”的机制探索，以系统揭示“益肾健脾、软坚散结”法在心系疾病一、二级预防中的作用和机制。 二、糖尿病 糖尿病是一种因胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以慢性血糖升高为特征的全身代谢性疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。目前，糖尿病的发病率在全球范围内呈逐年增高的趋势，国际糖尿病联盟（IDF）发布的第10版《全球糖尿病地图》显示：2021年，20~79岁的成年人中有5.37亿糖尿病患者，即每10个人中就有1个糖尿病患者。到2030年，糖尿病患者总人数预计将增至6.43亿，到2045年将增至7.83亿。中国糖尿病患者人数及未诊断糖尿病人数均排名全球第一，糖尿病患者健康支出排名全球第二。目前，我国糖尿病发病形势依然严峻，迫切需要有效的干预策略和措施来控制糖尿病患者人数的增加。因此，对于糖尿病患者来说，控制血糖、减轻高糖损伤任重而道远。 （一）病因病机 糖尿病属于中医“消渴”“消瘅”范畴，多由饮食不节、过食肥甘厚味伤及脾胃，脾失健运，酿湿为痰，痰湿日久化热，是为消渴。脾不散精，机体吸收及利用水谷精微的功能发生障碍，致脾肾两虚，久病伤及气阴，虚火内生，火灼津血而成瘀。故糖尿病的病机为本虚标实，本虚为脾肾两虚，标实为痰瘀互结。其病机主要有以下几个特点：一则阴虚为本、燥热为标，病变脏腑在肺脾肾；二则气阴两伤，阴阳俱虚；三则阴虚燥热，变证百出；四则血瘀致病；五则浊毒致病。综其所述，糖尿病病机之本在脾肾亏虚，水液运化失司而致痰、瘀、浊毒蓄积于内，随疾病发展出现兼证。 （二）分期论治 1. 糖尿病前期 糖尿病前期被认为是一个分水岭，标志着患者将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。已有证据显示，有效干预糖尿病前期可明显降低其转化为糖尿病的风险。 （1）糖脂代谢异常 糖脂代谢异常是2型糖尿病发生发展的重要危险因素。其中糖代谢紊乱体现在糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）及两者的混合状态（IFG+IGT），表明患者正处于正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。脂代谢异常通常表现为高脂血症或高甘油三酯血症，且患者多有皮下或内脏脂肪组织增加，伴体重指数超标。脂代谢异常不仅会导致胰岛素抵抗，还易使β细胞的分泌功能发生障碍，造成细胞凋亡，即产生脂毒性。此外，糖脂代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关，其对于血管内皮的损害最终会累及全身血管，造成心、脑、肾等大血管及微血管疾病。因此，对糖尿病前期的患者，在关注血糖的同时还要强调降脂。 糖脂代谢紊乱患者临床主要表现为神疲乏力、四肢困倦、腹胀体胖、少气懒言、头晕目眩、舌胖、苔白腻等，根据辨证不难确定脾虚的病机本质。同时脾肾生化散精不畅，久而气阴两虚，虚火煎熬津血成痰、成瘀，壅滞于脉；脉络不通，气血不行，阴阳水火不交而五脏空虚，故痰瘀为糖脂代谢紊乱的病机体现。综上所述，本虚标实依然为糖脂代谢紊乱的中医病机，也是其后续发展为消渴的病理基础。中医药在调节糖脂代谢平衡方面取得了显著的成效，中医复方以辨证施治、整体治疗为指导理论，不仅关注患者糖耐量及血脂情况，同时对其复杂的临床症状也有一定改善，发挥一方多效、改善中医症候的优势。 （2）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是2型糖尿病重要的发病基础之一，表现为胰岛素靶器官对胰岛素反应性及敏感性下降。多与胰岛素受体及受体缺陷所致的信号传导障碍等因素相关，胰岛素抵抗同时也是糖脂代谢紊乱的病理结局之一。胰岛素抵抗在祖国医学中没有明确的记载，但从特征来看，其与“消渴”“痰浊”“瘀血”和“浊毒”密切相关。脾的运化功能失调是引起糖尿病病机变化的中心环节，中医学理论中脾肾的功能包含了现代医学中脾和胰腺共同的生理功能，包括消化、吸收和转化糖、脂肪、蛋白质的功能。糖尿病的发病与胰腺微循环障碍有关，造成脾的传输功能失常，从而引起营养物质代谢紊乱、血糖升高。故胰岛素抵抗的病机为脾肾两虚、痰瘀互结的本虚标实之证。 补肾软坚方药具有益肾健脾、涤痰降浊、活血散结的功效，临床应用中取得了良好的疗效。实验研究表明，补肾软坚法指导的相关方药能通过激活SIRT1-FoxO1-自噬通路减轻糖尿病大鼠胰岛素抵抗，同时减少肝脏脂肪蓄积，减轻大鼠体重。与常规西药联用，能够提高胰岛β细胞指数，降低胰岛素抵抗指数，改善大鼠糖脂代谢紊乱。 2. 2型糖尿病 现代医学治疗糖尿病虽然可以较好地控制血糖，但弊端表现为用药种类多，部分种类的降糖药物长期使用可出现继发性失效，加重肝、肾负担，而且有部分患者并不能因为血糖的控制而使临床症状得到改善。 《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”近代张锡纯也提出了消渴是由于“元气不升，大气下陷，脾不散津”所致，指出嗜食肥甘厚味，脾不能为胃行其津液，内热致消的机制。临床上治疗宜益肾健脾、软坚散结为主，同时也当考虑患者年龄、兼症和临床表现，治疗上有所侧重。 补肾软坚方药具有调和阴阳、益肾健脾的作用。动物实验结果表明，其可以通过激活HO-1/CO-cGMP路径中关键因子的表达起到抗氧化应激的作用，从而通过氧化应激反应的抑制降低高脂血症、高血压、糖尿病和AS的发生发展。 3. 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，或伴有肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病。糖尿病肾病的诊断，主要通过3~6个月内随机尿白蛋白/肌酐比值检测三次中有两次超过临界值，或估算肾小球滤过率降低3个月以上，配合肾脏活检结果进行诊断。目前，针对糖尿病肾病的分期，推荐采用肾小球滤过率与随机尿白蛋白/肌酐比值联合分析进行分期，在有条件的情况下，联合肾脏活检结果进行评价，能够排除如劳累、发热、心力衰竭、尿路感染等因素的干扰。 目前，对糖尿病肾病的发病机制主要包括肾小球血流动力学改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活跃、活性氧的过度生成及炎症反应。其中，机体高血糖时，促进肾脏释放多种血管活性介质，如胰岛素样生长因子Ⅰ、血管内皮生长因子、一氧化氮等引起肾脏入球小动脉扩张；而出球小动脉由于血管紧张素Ⅱ、内皮素-１局部升高而发生收缩，引起肾小球高压，刺激肾脏系膜细胞增殖、肥大和基质增生，最终引起肾小球硬化而导致糖尿病肾病。另外，当机体血糖水平过高时，糖酵解途径受阻，导致活性氧清除率降低，大量活性氧堆积，继而使线粒体内膜非特异性转运通道激活，一系列凋亡酶及大量炎症介质释放，损伤肾小球足细胞；活性氧还可以激活PKC、P38MAPK通路，提高细胞外基质的增殖水平，使肾脏发生炎症和纤维化，加重糖尿病的肾脏损伤。 根据糖尿病肾病的临床表现，与祖国医学的“肾消”“下消”“尿浊”等关系密切。《外台秘要》记载消渴有三，其中描述为“渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”，该表现类似于糖尿病肾病初期或中期的蛋白尿和轻度水肿表现。糖尿病肾病早期的中医病机特点可以概括为消渴日久，出现肝肾阴虚或脾肾气虚。随着疾病进展，其中期病机特点主要为阴虚耗气、气阴两虚，气虚失治、脾肾阳虚。《太平圣惠方》记载：“阳无阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成痞也”。发展至后期，阴损及阳、阴阳两虚，真元耗伤，肾阳衰微，甚则变生浊毒瘀阻。结合现代医家认识，糖尿病肾病中五脏空虚，阴阳水火不交为病之根源，其中尤以肝、脾、肾三脏为主，基本病机按气虚或阴虚—气阴两虚—阴阳两虚的整体规律动态发展的，同时兼有瘀血、水湿、痰浊等标实证。 针对糖尿病肾病的中医病机变化，补肾软坚方药具有调和阴阳、健脾益肾、涤痰降浊、活血散结的功效，使人体达到阴平阳秘、气血通达的状态。既往研究表明，补肾软坚方药能够通过抑制炎性反应、减少活性氧生成，降低氧化应激反应、延缓内膜增生等途径，抑制肾脏炎症及纤维化，降低肾小球硬化水平，干预糖尿病肾病的发生发展。 三、骨关节病 中医学理论认为肾主骨生髓，骨关节疾病以“脾肾亏虚”为本，风、火、痰、瘀为标，故治当益肾健脾、软坚散结并进，宜滋补肝肾、化痰开窍、活血通络。现代医学认为骨性关节炎（OA）是一种多因素疾病过程，以不同方式涉及关节多种组织成分（软骨细胞、胶原、软骨下骨及滑膜），是老年极易致残的疾病，其早期的预防和治疗显得尤为重要。 目前现代医学对OA的明确病理过程尚不清楚，但认为其与骨和软骨老化、机械因素如微损伤的累积及下肢力线对位的改变、遗传和生化因素等有密切关系。现代医学治疗以非药物治疗（患者的教育和自我管理、辅助护具的使用、治疗性肌力练习和热疗等）、药物治疗（止痛药、类固醇皮质激素、关节注射等)及外科治疗为主。近年来，实验性基因治疗迅速发展。研究表明，多种生物活性物质不仅在关节软骨和滑膜的正常结构和功能维持方面发挥重要作用，而且也不同程度地参与关节炎的病变过程，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素-6（IL-6）等，其中，IL-1的致病作用最显著。研究表明，补肾软坚方药能降低总胆固醇（TC）、TNF-α及IL-1水平，具有直接抑制炎症的作用。 颈椎病及颈椎间盘病变是影响椎动脉血流的主要原因，由此而产生的眩晕称为颈源性眩晕。造成颈源性眩晕的原因多为椎动脉在穿行颈椎横突孔过程中受压，椎动脉发育异常或有粥样硬化，颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛，供应前庭神经核和迷路的动脉细小，椎动脉血流受心率、血黏度、血压变化等的影响。 中医学认为，本病以“脾肾亏虚”为本，“痰瘀互结”为标，故治以“益肾健脾、软坚散结”。方中以桑寄生、制何首乌、菟丝子、龟甲、杜仲等益肾填精；以茯苓、陈皮、党参健脾；以丹参、川芎活血软坚；以夏枯草清热软坚；以海藻、昆布消痰软坚散结。诸药合用，脾肾得补，痰瘀可消，气血畅和，清窍得养，眩晕自除。临床研究表明，补肾软坚方药能改善椎-基底动脉供血情况，同时对患者血流变指标亦有改善作用，具有较好的临床疗效，值得推广。 第四节 补肾软坚法的验案精选 【验案一】患者，女，66岁，2014年4月3日初诊。 患者间断心前区疼痛2年余，加重2个月。患者2012年2月16日无明显诱因出现心前区疼痛，于天津市某医院行冠状动脉造影示：左前降支弥漫性狭窄，右冠状动脉弥漫性狭窄，远端完全闭塞，确诊为冠心病，于右冠状动脉置入支架1枚。术后心前区间断疼痛，近2个月加重，伴有左侧背部疼痛，胸闷憋气，气短喘息，心悸时作，偶有汗出，头晕耳鸣，腰酸腰痛，纳可，寐欠安，多梦，大便每两日一行。舌暗红，苔白，脉弦细。 西医诊断：冠心病，冠状动脉支架植入术后。 中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。 治法：益肾健脾，活血化瘀，软坚散结。 处方：绞股蓝10g，炙鳖甲30（先煎），海藻10g，丹参20g，当归10g，女贞子20g，枸杞子15g，降香10g，炙黄芪20g，淫羊藿10g，补骨脂10g，火麻仁10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。 1周后患者复诊，心前区及背部疼痛发作频次减少，程度较前明显缓解，见效守方，继服7剂。半年后随访，患者病情平稳，可从事日常家务。 【按】《金匮要略》对于胸痹病机有述，曰“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。脏腑亏虚的根本乃脾肾虚损，肾阳乃一身阳气之源，心阳得之于肾阳，肾阳不足，无以温煦心阳，胸阳不展，气滞血瘀，痰浊由生。本案患者支架术后本虚为主，证属气虚血瘀，治以益肾健脾为主，活血化瘀为辅。方中淫羊藿、补骨脂、枸杞子、女贞子补肾温脾；绞股蓝、炙鳖甲、海藻软坚散结；炙黄芪、当归、丹参、降香益气活血化瘀。全方补肾温脾不敛邪，散结消瘀不伤正。 【验案二】患者，女，67岁，2013年6月13日初诊。 患者间断头晕6年余，加重1周。患者高血压病史6年，头晕间作，血压最高180/90mmHg，规律服用替米沙坦片每日80mg，倍他乐克片每日25mg，但血压控制不理想。近1周无明显诱因头晕加重，伴有目眩心悸，晨起血压150/95mmHg左右，未诉胸闷胸痛等不适。平素畏寒肢冷，纳可，寐欠安，夜尿1次，大便每日一行。舌暗红，苔白腻，脉弦细。颅脑CT、尿常规、肝肾功能均未见异常。血压：170/90mmHg。 西医诊断：高血压病。 中医诊断：眩晕，痰浊中阻证。 治法：健脾降浊，调和气血。 处方：当归10g，白芍20g，茯苓10g，夏枯草15g，半夏6g，白术15g，天麻15g，远志10g，山楂10g，泽泻30g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。 7剂后，患者头晕缓解，守法守方。继服14剂，患者血压平稳，头晕消失。 【按】眩晕的病因无外乎“虚”“风”“痰”。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，肾精不足，髓海空虚，或气血亏虚，脑窍失养，发为眩晕；血虚生风，或阳亢动风，发为眩晕；朱丹溪则提出，“无痰不作眩”，认为痰浊中阻，清阳不升，蒙蔽清窍，脑失所养，发为眩晕。阮士怡教授综合历代医家观点，认为眩晕非单一病因所致，因于肝风者，平肝潜阳、熄风定眩；因于痰浊者，健脾化浊、健脾和胃。同时，眩晕非仅实邪所致，多伴有气血亏虚、肾精不足，故兼予以调和气血、填精益髓，祛除致病因素不忘固护正气。本案眩晕证属痰浊中阻，除痰蒙清窍症状外，尚有畏寒肢冷等虚寒证表现，系痰阻脉络、气血不畅，故治以健脾降浊、调和气血。方中当归、白芍、白术养血和血，健脾益气；半夏、茯苓、泽泻健脾祛湿；夏枯草软坚化痰。上药同用，起到化痰祛湿、健脾和胃的作用。 【验案三】患者，男，74岁，2013年12月12日初诊。 患者心悸5年，加重1周。患者2009年无明显诱因出现心前区不适，诊断为心律失常（频发室性期前收缩、心动过缓）、冠心病，置入支架1枚，置入后症状好转。2011年至2013年12月患者出现间断心悸，伴汗出，尿频，自行服用速效救心丸或硝酸甘油数粒后可缓解，近1周心悸频发。患者自诉有糖尿病病史，现空腹血糖11mmol/L。纳可，寐安，大便黏腻不成形，小便有泡沫。舌紫暗，苔黄腻，脉弦缓结。2013年11月19日查24h动态心电图示：窦性心律、心动过缓，房性期前收缩，可见成对、短阵房性心动过速，多形室性期前收缩，可见三联律成对，ST段下移，T波低平或双向。 西医诊断：心律失常（冠状动脉支架植入术后)，糖尿病。 中医诊断：心悸，痰浊瘀阻证。 治法：益肾健脾，软坚散结。 处方：炙鳖甲30g（先煎），海藻15g，细辛3g，丹参30g，绞股蓝10g，银杏叶10g，淫羊藿10g，肉苁蓉15g，钩藤15g，知母15g，女贞子20g，夏枯草15g，牡丹皮15g。7剂，水煎服。 服药后患者心悸减轻，继服14剂，症状明显缓解，遂改“益肾健脾，涤痰复脉”之中成药守效。 【按】中医学强调“治病必求其本”，注重养护机体正气，抓住疾病邪正斗争病理变化过程中的主要环节。治疗冠心病当从疾病之本——脾肾虚损出发，强调运用益肾健脾法补脾肾之虚，健后天之运，使“正气存内，邪不可干”，以达到控制冠心病反复发作的目的。因冠心病的病机为虚中夹实，除了脾肾虚损外，还有痰浊、瘀血等病理产物的互结、停滞，故又以软坚散结法来祛其邪气以治标。标本兼顾，消补并用，很好地起到了防治冠心病的作用。 胸痹、心悸、不寐等心系疾病的病位在心，而病因病机各异。心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，受肾精肾水之济，脾胃水谷精气化生之营血滋养，得以血脉充足、畅达四末，得以化神养神，正常发挥心的生理功能，故阮士怡教授认为，其病机根本之脏多在脾、肾。如在心律失常的辨治过程中，阮教授认为其机制为正气虚弱、外舍于心，发病与心、脾、肾三脏相关，故治疗上以益肾健脾为主。以炙鳖甲、海藻、绞股蓝、夏枯草涤痰软坚散结，淫羊藿、肉苁蓉、女贞子平补肾阴肾阳，细辛、丹参活血祛瘀、温通心阳，钩藤、知母滋阴平肝清热。上药同用，共奏益肾健脾、软坚散结复脉之效。 【验案四】患者，男，56岁，2014年3月13日初诊。 患者胸闷气短5年余，活动后背部不适感，偶伴有心前区疼痛。时潮热汗出，汗后畏寒加重，偶有头晕，头部右侧自觉胀闷感，腰背畏寒喜暖，四肢不温，足部湿疹频发。纳可，寐差易醒，大便干溏不调。舌暗红，苔白微腻，脉左弦细、右沉弦。心电图示：ST段及T波异常，前侧壁、下壁心肌缺血；心脏彩超示：主动脉硬化，左心室舒张功能减低，左心室壁运动欠协调，三尖瓣反流轻度。冠心病病史3年余，冠状动脉造影示：LAD狭窄＞50%。血压120/80mmHg。 西医诊断：冠心病。 中医诊断：胸痹，脾肾亏虚、痰浊内蕴证。 治法：益肾健脾，软坚散结。 处方：绞股蓝10g，茯苓10g，夏枯草10g，法半夏6g，川芎10g，丹参10g，香附10g，补骨脂10g，刺五加10g，五味子10g，紫石英20g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。 二