消化道肿瘤内科病例精析

作者简介

赵军，杨牡丹，秦海峰

内容简介

一、食管癌二线三药联合治疗 病例 【病例概述】 患者，男性，50 岁，因进食哽噎 3 个月余，于 2019 年 10 月就诊于当 地医院。身高 176cm，体重 70kg，既 往体健。患者母亲、姐姐患食管癌， 哥哥患肺癌。2019 年 10 月 24 日于当 地医院行电子胃镜检查（图 1-1），示 距门齿 36～41cm 处见不规则肿物生 长，表面溃烂不平。病理检查提示食 管下段鳞状细胞癌（未做免疫组化）。 2019 年 10 月 27 日至 2019 年 11 月 17 日于当地医院应用“紫杉醇酯质体 + 奈达铂”方案全身化疗 2 周期（紫杉 醇酯质体 120mg 于第 1 天和第 8 天应 用；奈达铂 40mg 于第 2 天、第 3 天和 第 4 天使用，每 3 周为 1 周期）。患者 在一线治疗后进展，症状加重，表现 为基本不能进食、消瘦、咳嗽、咳痰、 第1章 食管恶性肿瘤 气短、端坐呼吸、胸痛和颜面部水肿。 【诊断】 患者于 2019 年 12 月 10 日入住 我科。予以下检查：① 2019 年 12 月 17 日行上消化道造影（图 1-2），示 食管胸下段管壁僵硬，管腔狭窄，扩 张受限，对比剂通过不畅，黏膜中 断破坏，局部可见不规则充盈缺损 及 龛 影， 病 变 长 约 2.6cm。食管胸 中段外压改变。所见符合食管胸下 段癌表现。② 2019 年 12 月 12 日行 CT 检查（图 1-3）， 提 示 食 管 胸 中 段管壁团块样增厚（最大截面积大 小 约 6.2cm×4.9cm）， 考 虑 食 管 癌。 ③ 2019 年 12 月 16 日行胃镜检查（图 1-4），示距鼻尖 33～45cm 的食管下 段可见不规则隆起，黏膜糜烂，覆黄 白苔，僵硬，质脆，钳取易出血。内 镜下经导丝置入 15 号营养管，过程 顺利，注水通畅。镜下诊断为食管癌， 行内镜下营养管置入术。食管病理活检示鳞状上皮重度异形增生，考虑癌 变。检查后给予抗感染（左氧氟沙星 和头孢他啶）和营养支持治疗。 【治疗】 1. 药物治疗 参考 2019 版 CSCO 食管癌诊疗 指南（表 1-1），患者于 2019 年 12 月 18 日开始应用“替吉奥 + 阿帕替尼 + 卡瑞利珠单抗”方案治疗 6 周期（替 吉奥60mg，每天2次，第1～14天应用， 每 3 周 为 1 周 期；阿 帕 替 尼 250mg， 每天 1 次；卡瑞利珠单抗 200mg，第 1 天应用，每 3 周为 1 周期）。 (1) 疗效评价为 PR。复查上消化 道造影（图 1-5），提示第 3 周期和 第 6 周期治疗后食管癌病变较前好转。 胸部 CT 见图 1-6 至图 1-8。PET/CT 检查示中段食管管壁略增厚，管腔略狭窄，符合治疗后改变，建议胃镜检 查；纵隔及左肺门多发高密度淋巴结 影，符合治疗后改变；脂肪肝；双侧桥 本甲状腺炎（？）；肺气肿；前列腺内 陈旧性病变。 (2) 不良反应：免疫检查点抑制药 相关性甲状腺功能亢进（患者甲状腺 功能变化见表 1-2）。患者诉有心悸， 参考 2019 年 CSCO 免疫检查点抑制药 相关毒性指南（表 1-3），判断为内分 泌毒性甲状腺功能亢进 G2 级，短暂 口服普萘洛尔治疗后患者心悸症状改 善，第 6 周期抗肿瘤治疗后复查甲状 腺功能基本恢复正常。 2. 手术治疗 患者于 2020 年 6 月 16 日行手术 治疗。术后送检食管一段 + 部分胃切 除标本，大体（图 1-9）可见食管切 除段长 13cm，临床已沿一侧壁打开， 周径 4cm，距上切缘 9cm 可见一黏膜 粗糙区，范围为 2cm×1cm，相连胃 组织大小为 6cm×3cm×3cm，黏膜面未见明显异常（病变广泛取材）。 患者食管的一段切除标本（化疗、 免疫治疗后）（图 1-10）行病理检查。 病理可见：①食管局灶鳞状上皮缺失， 局灶鳞状上皮低级别上皮内瘤变，黏 膜下层及固有肌层炎细胞浸润，固有 肌层内见钙化、多核巨细胞反应；②上、 下切缘未见明显异常；③部分胃组织 黏膜慢性炎；④淋巴结示反应性增生， 食管旁 1 枚，腹腔干 2 枚，贲门旁 1 枚， 隆突下 2 枚，肝动脉旁 1 枚，右喉返 神经旁 1 枚，胃左 2 枚；⑤左喉返神 经旁可见良性囊肿，囊壁内衬假复层 纤毛柱状上皮，考虑支气管源性囊肿。 【总结】 患者确诊后的治疗过程：①一线治疗，“紫杉醇酯质体 + 奈达铂”（PD） 2 周期；②二线治疗，“替吉奥 + 阿帕 替尼 + 卡瑞利珠单抗”（pCR）6 周期。 该患者一线治疗进展后，症状较重， 需快速缩瘤缓解症状，故选用了较强 的三药联合方案，取得良好疗效。在 治疗过程中出现了不良反应：①一过 性血压升高；②甲状腺功能亢进。治 疗过程的不足之处是未做甲状腺功能 基线评估。 从本例患者的诊治过程来看，单 纯化疗、靶向单药和免疫单药治疗获 益均有限，联合治疗方式可以改变肿 瘤微环境，增加肿瘤的免疫原性，协 同增效。需关注免疫联合抗血管靶向 （TKI）治疗安全性管理（出血、穿孔、 食管瘘和免疫相关不良反应）。 （常红霞　吕彩霞　杨牡丹） 消化道肿瘤是我国的高发肿瘤，临床治疗效果差。目前，国内外有关消化道肿瘤的临床研究相对较少，规范治疗的依据难以满足临床需求。本书通过收集平时在临床实践工作中遇到的真实病例，按照食管恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、肝胆恶性肿瘤和肠恶性肿瘤四大类型，筛选出消化道肿瘤典型病例及疑难病例四十余例，以典型病例为切入点，深入认识消化道肿瘤的病因、发生发展、临床特点、诊疗过程、预后随访，将知识点串联并形成完整的知识体系。