叶天士学术讨源

作者简介

朱祥麟，主任医师，湖北中医名师，国家中医药管理局内伤伏气致病学术流派代表性传承人，鄂州市十大名医，鄂州市中医医院主任医师，湖北省名老中医药专家学术经验继承指导老师。曾任湖北省中医学会疑难病专业委员会委员、湖北省中医学会肝病专业委员会委员、《中华现代中医学杂志》专家编辑委员会常务编委、《中国临床医药研究》杂志特约编委、中国国际交流出版社特聘顾问编委、鄂州市政协第二至五届委员会委员等职。其创建的“内伤伏气致病学术流派传承工作室”获批国家中医药管理局第一、二批全国中医流派传承工作室。

内容简介

第一章叶天士临证方法与 创制新方学术讨源 叶天士学术讨源 第一章叶天士临证方法与创制新方学术讨源 叶天士学问渊博，经验丰富。所传医案是其殁后由门人搜集其处方整理成书，虽玉石未分，但真实可靠，是用来探讨叶天士学术思想和治疗经验的原始资料。《临证指南医案》《种福堂公选良方·续医案》《叶氏医案存真》《叶天士先生方案真本》等书中，共计四千多个医案，是一份很宝贵的医学遗产。我们应当努力发掘，系统整理，这对弘扬中医理论及提高临床疗效有莫大助益。兹不揣简陋，择要探讨如下。 第一节运用经典理论指导临床实践 中医经典著作有《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等，叶天士勤求古训，刻苦钻研，融会贯通，将这些著作施用于临床作为辨证论治的依据。兹遴选其医案予以评析，看他是如何灵活运用经典理论指导医疗实践并随证创新立法与制方的。 一、依据《黄帝内经素问》(《素问》)经义案 病热，汗出复热而不少为身凉。此非痎疟，狂言失志，《经》所谓阴阳交，即是病也。交者，液交于外，阳陷于内耳，此属棘手症。 人参、天冬、生地。(《叶氏医案存真·卷一》) 按：病热者，汗出应热退身凉，而复热，有似痎疟之寒热往来；但又狂言失志，其非痎疟应有之证候。叶天士依据《素问·评热病论》，断为阴阳交。《素问·评热病论》说：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食……病名阴阳交，交者，死也。”叶天士认为汗出而不少为身凉，复热，是重候。若汗出热退，为正胜邪却，病可立愈。今热不因汗而衰，汗者，精气也，汗出而热不退，则邪气独胜，阴液偏伤，汗愈出而精愈衰，邪不可却，故云“液交于外”。患者又狂言失志，盖志舍于精，精耗则神志无所居，狂言失志而妄作，故云“阳陷于内”。从而悟出阴阳交治法，着重滋补阴液以生精。方用天冬润肺生水，生地滋肾生精，人参补脾以资生化之源。精水一足，阴阳协调，汗止神安，则病变可救。非精于经义者，不克有此善悟。 陈氏：《内经》论诸痛皆寒。时当冬腊，口鼻吸受寒冷，阻气隧之流行，痛自胸引及背，甚则手足厥冷。只宜两通气血主治。 川楝子、延胡、生香附、橘红、吴萸、乌药、红花。(《临证指南医案·肩臂背痛》609页，上海科学技术出版社，1959年版，后凡引此书只标明页数) 按：《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”患者痛自胸引及背，乃冬令感受寒邪，脉络血气行涩所致。血脉行迟，阳气不达四末，故甚则手足厥冷。寒客脉络，此病机是也。方以吴萸（即吴茱萸）温经祛寒；橘红温中；川楝子、延胡（即延胡索）、生香附、乌药行气止痛；红花和血。共奏祛寒，温通气血之效。 王，二二：此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护。经云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”今纳谷如昔，当以血肉充养。 牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞、当归、湖莲、芡实。(38页) 按：患者正值青年时期，应是肾气平均之时。案谓其“精气未旺”，此人必有面色萎黄，形瘦，神倦乏力，寐不安宁，眩晕，耳鸣，腰酸腿软诸症。凡八脉隶于肾，若精气未旺，则八脉失养。任督失其总督之权，跷脉失其矫健之职，故有虚劳见症。所幸患者纳谷如昔，脾胃纳化尚可，乃遵《素问·阴阳应象大论》“精不足者，补之以味”之教，以血肉充养。用牛羊猪髓填精，枸杞（即枸杞子）、当归滋阴补血，湖莲（即莲子）、芡实补脾涩精，茯神宁心安神。使精血充实，灌溉奇脉，共奏恢复奇经纲维之效。 二、引用《灵枢》经义案 俞文调先生：《灵枢》云：神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿症也。脉形大虚无力。常饵补汤，而今操持萦思，犹未能免，病必迁延。 枸杞、归身、甘菊、桂枝、虎骨。(《叶氏医案存真·卷三》) 按：《灵枢·本神》说：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破脱肉……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举。”患者消瘦、四肢痿软无力，脉虚大，虽常服补阳药，而仍操持萦思，病必迁延难愈。按《金匮要略》云：“脉大为劳，极虚亦为劳。”此是虚劳痿软，非《素问·痿论》之治疗痿病“独取阳明”。故用归身（即当归身）“补五脏，生肌肉”(《名医别录》)；枸杞子“补益筋骨，能益人，去虚劳”(《食疗本草》)；甘菊“利血脉……心烦”(《日华子本草》)；桂枝“温经通脉”(《本草备要》)；虎骨“强筋健骨……愈腰膝痿软”(《玉楸药解》)。合为温养精血之方，治疗因操持过度所致脱肉痿软，是以经文所载结合临床病证补出治疗方法。 吴，二八：遗浊已久，上冬喉中哽噎，医投寒解，入夏不痊。缘肾阴为遗消烁，龙雷不肯潜伏，于冬令收藏之候，反升清空之所。《内经》以少阴之脉循喉咙，夹舌本。阴质既亏，五液无以上承。徒有浮阳蒸灼，柔嫩肺日伤。为痹为宣，不外阴虚阳亢。但养育阴气，贵乎宁静。夫思烦嗔怒，诵读吟咏，皆是动阳助热。不求诸己工夫，日啖草木药汁，生气暗伤，岂曰善策！然未尝无药也。益水源之弱，制火炎之炽。 早用六味减丹、泽，加阿胶、秋石、龟胶、牡蛎、湖莲肉之属以入下。介以潜阳，滋填涩固，却是至静阴药。卧时量进补心丹，宁神解热。俾上下得交，经年可冀有成。(42页) 按：《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛。”患者以喉中哽噎为主要病症，其病必涉肾经。自冬至夏，医投寒凉清热药不效。叶天士分析病机，青年久有遗浊之恙，不外肾经阴虚阳亢所致。故早用六味地黄汤减丹皮、泽泻，加阿胶、秋石、龟胶、牡蛎、湖莲肉之属以入下，滋阴潜阳，使龙火归宅。卧时进补心丹，解热宁神，俾心肾上下得交，水火既济，能止遗浊，亦为保精之助。病程既久，尤须静养，守之经年，可望康复。 黄氏：《灵枢经》云“中气不足，溲便为变”，是崩淋泄泻，皆脾胃欲败之现症。今汤水下咽，少顷倾囊涌出，岂非胃阳无有，失司纳物乎？奈何业医者，中怀疑惑。但图疲药，待其自安，怕遭毁谤耳。此症一投柔药，浊升填塞，必致胀满。仲景于阳明满实，致慎攻下者，恐以太阴之胀误治耳。今舌微红，微渴，皆是津液不肯升扬，脾弱不主散精四布。世岂有面色如白纸，尚不以阳气为首重也耶。 人参、熟于术、炙甘草、炮姜、茯神、南枣。(264页) 按：《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”溲便为变，责之脾胃中气不足。而呕吐一症，有实证亦有虚证，其虚证亦因中气不足而病。今患者饮入即呕出，显系胃阳虚乏，中气失纳所致。前医用投柔药，希望止呕，岂知填塞浊升，反致胀满。即使治疗阳明满实呕吐，仲景亦慎用攻下，恐伤太阴脾阳，形成胀。况患者面色如白纸，舌微红，口微渴，是中阳失运，脾不布津之征。故以理中汤加茯神、南枣（即大枣）理中阳而实中气，则脾胃复纳化之职，呕吐必止。此案并非溲便病症，但由经义而推广其理，触类旁通，可见叶天士临证灵活善悟，求其病机以施治。 三、引用《难经》理论案 曹：著而不移，是为阴邪聚络，诊脉弦缓，《难》以五积肥气攻治，大旨以辛温入血络治之。 当归须、延胡、官桂、橘核、韭白。(234页) 按：案中症状叙述过于简略，患者“著而不移”，必是积聚久病，故有“阴邪聚络”之论断。《难经·五十五难》说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处谓之聚。故以是别知积聚也。”本案“著而不移”，应是“积”病。《难经》论积病以五脏辨证分为五种，如肝之积名曰肥气，心之积名曰伏梁等。本案谓“以五积肥气攻治”，推之此病应是“肥气”。《难经·五十六难》说：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如伏杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痎疟。”然并未提出具体治疗方法。前贤认为积聚属脏者为阴，阴主静，静则坚而不移。属腑者为阳，阳主动，动则移而不定。是案以“著而不移”为阴邪聚络，故投辛散温通血络治之。当归须辛甘温润，入络养血和血；延胡索辛苦温入肝经血络，行血中气滞；官桂辛甘热入厥阴，温筋通脉，治疗胁痛；橘核苦平，疏肝理气；韭白辛温，入肝行气散血。合用辛润通络，可以治疗肥气。此叶天士依据《难经》文义而施展治疗之巧。 吕：脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便亦溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热，且理心营肺卫。仲景所云元气受损，甘药调之，二十日，议建中法。 黄芪建中去姜。(90页) 按：《难经·十四难》原有论五脏虚损之说，若损“从上下(由肺至肾)者，骨痿不能起于床者死；从下上(从肾至肺)者，皮聚而毛落者死。”故叶天士有“上损过脾，下损及胃，皆属难治”之发挥。本案脉左细右空，乃气虚血热。虚火上冲，上干肺气，清肃失司，久咳不已。吸短如喘，肌热日瘦，纳少便溏，是脾胃已损见症，显见上损已经及脾。唯背寒忽热，阳气尚存，生机在此。乃遵仲景法以甘药调补元气，用黄芪建中汤去生姜，建立中气，以益心营肺卫，便可愈病，与见咳治咳不同，求其本也。舍此治损，别无良法。 朱：《经》云：“阳维为病苦寒热。”缘上年冰雪甚少，冬失其藏。春半潮湿，地气升泄。以肝肾血液久亏之质，春生力浅。八脉隶乎肝肾，一身纲维，八脉乏束固之司。阴弱内热，阳微外寒矣。膂脊常痛，经事愆期。血海渐涸，久延虚怯，情景已露。《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经。因郁致损，木土交伤，气血痹阻。和气血之中，佐柴胡微升，以引少阳生气。上中二焦之郁勃，可使条畅。今则入暮病剧，天晓安然，显是肝肾至阴损伤，八脉不为约束，故热无汗。至阴深远，古人谓阴病不得有汗也。当宗仲景甘药之例，勿取气辛助阳可矣。 炙甘草、阿胶、细生地、生白芍、麦冬、牡蛎。(654页) 按：本案患者为肝肾血液久亏之质，至春发病，是阴不涵阳见症。其症内热外寒，热而无汗，膂脊常痛，入暮病剧，天晓安然，经事愆期。八脉隶乎肝肾，据《难经·二十九难》云“阳维为病苦寒热”，故诊断为肝肾至损，血海渐涸，八脉失养，冲任不足，阳维失调。方用阿胶、细生地、生白芍、麦冬、牡蛎滋阴潜阳，既润血海之枯，又平阳维之寒热；炙甘草甘缓调和诸药。按此方甘柔入下焦至阴，实从张仲景炙甘草汤去温药化出，与气辛走表调和营卫不同，与逍遥散条畅肝脾亦异。此案为病寒热者另立治疗方法。 四、运用《伤寒论》理法案 脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽；自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋纵，不能伸屈。此皆暴寒内入，周行上下，阳气痹塞。且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛；寒中少阴，则太阳膀胱之气无以上承而流通，宣化开阖失度，枢机悉阻。浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏。若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫，不耗其阳；开痰饮，不泄其气；仍有收肺逆，通膀胱之义。 小青龙汤。(《三家医案合刻·叶天士医案》) 按：此为寒中少阴痰咳案，老年肾真衰乏，复加寒中少阴，以致太阳宣化开阖失度，浊气升，痰饮逆，发生痰嗽，呼吸不利，筋骨疼痛，身重难以转侧等症。虽然入夜神迷昏倦，但非喘急神昏。故急则治其标，速开太阳，通营卫；化痰饮，平咳喘。取《伤寒论》小青龙汤，既能平咳喘，亦可治痹痛，是为最佳选择，此深得张仲景心法也。 唐，三六：寒湿已入太阳之里，膀胱之气不利，阴囊茎肿。 五苓散加独活、汉防己。(573页) 按：寒湿与风寒不同，风寒伤太阳之表，膀胱经气不宣，治宜辛温解表；寒湿入太阳之里，膀胱腑气不利，治宜温化利水。患者阴囊茎肿，是为水疝，类似现在的鞘膜积液。方用《伤寒论》之五苓散温阳化气行水，复加独活散寒胜湿，汉防己利水消肿。《伤寒论》：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”本案用五苓散加味治疗水疝，温膀胱而利水，殊为恰合，余临床应用亦取良效。 冬温为病，乃正气不能固藏，热气自里而发。齿板舌干唇燥，目渐红，面油亮，语言不爽，呼吸似喘。邪伏少阴，病发三焦皆受。仲景谓“发热而渴者为温病”，明示后人，寒外郁则不渴，热内发斯必渴耳。治法以清热存阴，勿令邪气焚劫津液，致瘛疭痉厥、神昏谵狂诸患。故仲景复伸治疗，若非一逆尚引日，再逆促命期，且忌汗下、忌温针，可考。九日不解，议清膈上之热。 竹叶、杏仁、花粉、淡黄芩、连翘、橘红、滑石、郁金汁。(《眉寿堂方案选存·冬温》) 按：《叶氏医案存真·卷二》潘毓翁案云：“初冬温暖，天地气不收降，伏邪因之而发，是为冬温，实非暴感，表散无谓。”说明冬温系伏气为病。本案“邪伏少阴，病发三焦皆受”，故发病即显里热重。张仲景谓“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”(《伤寒论》)，即指伏气为病。故发病即见齿板、舌干、唇燥、目渐红、面油亮、语言不爽、呼吸似喘等一派伏热伤津证候。方用杏仁、淡黄芩、连翘、郁金汁透泄上焦肺热；滑石、竹叶、花粉（即天花粉）、橘红清泄中焦阳明湿热。俾邪热去而阴津存，病可向安。若用汗下、温针法，伏邪焚劫津液，则祸不旋踵矣。此案守张仲景之训而另立治法，叶天士的创新精神值得学习。 五、化用《金匮要略》理论案 朱：重按痛势稍衰。乃一派苦辛燥，劫伤营络，是急心痛症。若上引泥丸，则大危矣。议用《金匮》法。 人参、桂枝尖、川椒、炙草、白蜜。(585页) 按：患者心痛，刻诊重按痛势稍减，其因服苦辛燥药，心营伤损，心阳失煦，心络失荣，寒气痹阻所致。所谓“按之痛减为虚”(505页)，人参、炙草（即炙甘草）、白蜜滋营荣心；人参、桂枝、炙甘草温煦心阳；川椒大热逐寒。俾心络荣，寒气祛而心痛可止。其谓“用《金匮》法”，乃取《金匮要略》治疗胸痹心痛之人参汤、桂枝生姜枳实汤及乌头赤石脂丸各一味药，再加白蜜而成方。络病勿施腻补，为叶天士重要学术观点，故变为温通滋养剂。所谓“若上引泥丸则大危”，泥丸之宫指脑府，神灵所集，心痛无以供血脑府，主不明则大危。若非谙悉《金匮要略》治疗心痛诸方，难得化裁应变如此之妙。 潘，十八：食后吐出水液及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈。宜理胃阳，用仲景法。 熟附子、半夏、姜汁、白粳米。(261页) 按：久病呕吐，食后吐出水液及不化米粒，显系胃阳衰微，故纳而反出；胃内虚寒，故不渴饮。取熟附子振奋胃阳；半夏、姜汁温阳止呕；白粳米养胃气，调和辛辣之味，此方从附子粳米汤化裁而来。《金匮要略》说：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”其方原治中阳不足，腹痛气逆呕吐等症。本案去原方之甘草、大枣，避免甘补壅塞，加姜汁增强温阳化浊止呕功效。叶天士不但创养胃阴法，其实亦善理胃阳。张仲景有白虎汤泄阳明之邪热以存胃阴；此案用大热之熟附子换大寒之石膏，以辛辣之姜汁换甘甜之甘草，以辛开之半夏换苦寒之知母，保留养胃益气之白粳米，其温阳祛寒安胃与白虎汤法恰成调协阴阳之两面。叶天士思入精微，应用奥妙，非精通张仲景之学者，不克臻此。 秋暑失血，初春再发。脉右大，颇能纳食。《金匮》云：“男子脉大为劳，极虚亦为劳。”要知脉大为劳，是烦劳伤气，脉虚为劳，是情欲致损。大旨病根驱尽，安静一年可愈。 炙绵芪、北沙参、炙草、白芨、苡仁、南枣。（《叶氏医案存真·卷二》） 按：此案秋暑失血，当系咳血，似今之支气管扩张所致，极易复发，故初春阳气发动之时再发。颇能纳食，是胃气尚旺。然其脉右大，右者肺脾所主，《金匮要略》云“男子平人脉大为劳”，故诊为烦劳伤气，气虚失摄也。乃用炙绵芪（即绵黄芪）、大枣、炙甘草益气健脾补肺；苡仁（即薏苡仁）下气；北沙参、白芨（即白及）养阴清肺止血。其治疗与情欲致损阴虚火旺咳血不同，故案中特为申述。此病不易根治，强调安静一年可愈，仁心可见。 清代名医叶天士是近代中医界多加推崇的临床大师，不仅是温病学派的创始人，其医案更被誉为“临证指南”，一版再版，每每销量破万，是中医学子及临床医师的临证必修课，但其医案原文的字数寥寥，缺乏系统的梳理与归纳。本书作者搜罗叶天士医案并予以综合分类，归纳析评，追本溯源，结合自身丰富的临证经验对其学术思想进行深入的探讨与发微，稿件修订数年，反复斟酌，凝结作者大量心血，值得细细品读。可以帮助广大一线中医师及中医学子厘清临床辨证思路，提高临床诊疗水平。