以平为期--名中医谷万里临证百案

作者简介

谷万里，男，1971年出生于医学世家，国医大师朱良春第三代弟子，主任医师，教授，山东省名中医，青岛大学医学院硕士生导师，聊城市人民医院中医科主任、中西医结合研究院常务副院长， 中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会常委，中华中医药学会综合医院中医药工作委员会常委。本书为其主编的第10本图书。

内容简介

第一章内科疾病 ○壹肺系疾病 一、感冒 感冒是感受触冒风邪，邪犯肺卫而导致的常见外感病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适为特征。古代文献对本病认识较早，早在《黄帝内经》中就有相关记载。如《素问·骨空论》云：“风者百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”现代医学中普通感冒、上呼吸道感染、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎、急性扁桃体炎等都可参照本病进行辨证论治。 病案一王某，女，40岁。2019年1月22日初诊患者3日前感受风寒后出现头痛，以两侧太阳穴处为著。咽部疼痛，吞咽时明显。伴有恶寒发热，无汗，骨节酸痛，咳嗽无痰，口干不苦，晨测体温38 ℃。舌淡红、苔薄白，脉右寸关弦滑大、尺沉，左脉沉弦。 【辨证】太阳伤寒表实证。 【治则】疏风散寒，发汗解表。 【方药】麻黄汤。 麻黄10 g桂枝10 g杏仁10 g炙甘草6 g 2剂，水煎服，每日1剂嘱患者服药后盖被，微微发汗。 二诊（1月24日）服药2剂后汗出症解，现无明显不适，遂停药。 【按】太阳伤寒证为外感风寒，肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为咳。本案患者外感风寒后出现头痛，为风邪上受之证候，虽以头两侧的太阳穴处疼痛为著，且咽痛、口干，然无口苦，故排除少阳病；恶寒发热、无汗、骨节酸痛，均为太阳风寒表实证的典型表现。肺气为风寒所束，奋起抗邪，故右手寸脉现弦滑大之象。舌淡红、苔薄白，说明外邪尚未入里化热，故仍可治以发汗解表之法。 麻黄汤是治疗外感伤寒表实证的经典方，首见于《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”方中麻黄苦辛性温，归肺、膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒，宣肺平喘，开闭郁之肺气。由于本证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增，又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则药后诸症可愈。 麻黄汤一直被历代医家视为发汗峻剂，只有辨证明确、体质较强且正气充足的患者才可使用。谷万里临床使用麻黄汤，一般处方1～2剂，告知患者药后如法将息，以得小汗出为度，避免大汗而伤正气。如果患者服用麻黄汤后汗出过多而出现乏力、自汗等气虚不固的情况，可以玉屏风散固护其表而纠正发汗过度所致的表虚。 病案二李某，男，24岁。2018年3月10日初诊患者因高热半天来诊，体温39 ℃，恶寒，无汗，腰痛，头枕部疼痛，口干，咽痒。舌质红、苔薄腻，脉浮紧。血常规：中性粒细胞084，淋巴细胞080。 【辨证】外感风寒，内有实热。 【治则】发汗解表，兼清里热。 【方药】大青龙汤加味。 麻黄8 g桂枝10 g杏仁10 g石膏30 g生姜6 g大枣6 g 葛根15 g炙甘草6 g 2剂，颗粒剂，冲服，每日1剂复诊（3月12日）服药1剂后汗出热退，昨晚体温377 ℃，今日358 ℃。身有微汗，不恶寒，头身不痛，但咳黄痰。舌质红、苔薄腻，脉寸弦大。证属痰热蕴肺，治则清肺化痰： 石膏30 g杏仁10 g桔梗10 g黄芩10 g半夏10 g茯苓20 g 甘草6 g鱼腥草15 g 颗粒剂，3剂，冲服，每日1剂药后诸症消失。 【按】感冒以风邪为主因，因为风为六淫之首，流动于四时之中，故外感为病，多以风为先导，但在不同的季节，常常和当令之气相合伤人，而表现出不同的证候，如风寒、风热、风燥、风湿等。然人体是否发病，关键在于卫气的强弱，还有感邪的轻重，外邪侵犯人体，或从口鼻而入，或从皮毛入侵，病位多在上焦，外邪入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，会出现卫表不和及肺系症状。 本案患者外感风寒束表，卫阳被遏则恶寒发热；腠理闭塞则无汗；寒客经络则头身疼痛，寒邪客于太阳膀胱经则头枕部疼痛；热伤津则口渴，兼有风邪则咽痒。方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。诸药配伍，寒热并用，表里同治。针对患者头枕部疼痛，加入葛根，解足太阳膀胱经之风寒。 复诊时，虽然表已解，但里有痰热，故予清肺化痰之方。药后痰热去而诸症愈。 〔尹俊艳整理〕 二、咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，是肺系疾患常见证候之一。古代医家曾将有声无痰者称为咳，有痰无声者称为嗽，有痰而又有声者称为咳嗽。验之临床，咳与嗽很难截然分开，故通称为咳嗽。咳嗽病名最早见于《黄帝内经》，如《素问·宣明五气论》云：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病变部位主要在肺系，肺系受邪，或皮毛闭塞，或气道失畅，皆致肺气不宣，失于清肃，肺气上逆而发生咳嗽。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏所致；内伤咳嗽，病理因素主要是痰和火。外感咳嗽和内伤咳嗽可相互为病，互为因果。咳嗽既是独立的病症，又是肺系疾病一个常见的症状，可见于现代医学中急慢性支气管炎、支气管扩张等。 病案苑某，女，42岁。2015年2月24日初诊患者3个月前外感后出现咳嗽、发热等症，经口服中西医药物治疗后，诸症大减，唯咳嗽仍阵作。现时咳嗽有痰、味咸，咳甚则遗尿，畏寒，纳眠尚可，二便调。平素月经基本规律，经色暗。舌稍红、苔薄白，脉寸大、尺沉。 【辨证】外感风寒，内有痰饮。 【治则】解表散寒，温化痰饮。 【方药】小青龙汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。 半夏10 g桔梗10 g炒杏仁10 g五味子10 g细辛3 g干姜6 g 肉桂6 g石膏15 g炙麻黄6 g桑螵蛸10 g炙甘草3 g 7剂，水煎服，每日1剂二诊（3月3日）药后咳止，基本无痰，仍畏寒，手足冷，纳眠可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉寸大、尺沉。上方继服7剂，配合金匮肾气丸口服。 后患者家属来诊，述患者服上方后咳止。 【按】本案患者感冒后经过治疗，其他症状减轻，唯余咳嗽，为外邪未解，内有痰饮，方用小青龙汤（《伤寒论》第40条）和麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》第63条）解表散寒、温化痰饮。方中麻黄辛温发表、开泄腠理而散邪；石膏清热泻火、生津止渴。两药合用，麻黄温热之性受到制约，辛温而不助热；石膏得麻黄辛散之性，凉降而不碍散表。用杏仁降气平喘，合麻黄一升一降条畅肺气，加强平喘之力。干姜、细辛合用以温肺化饮，同时配伍半夏进一步增强化痰逐饮之力。五味子司肺之阖，益阴生津，以防姜辛耗散肺气。炙甘草和中调药，甘草合石膏还可甘寒生津，并保护胃气，防止石膏质重伤胃。加用桔梗化痰止咳宣肺，肉桂温阳散寒。同时患者痰咸，咸入肾，且咳则遗尿，故加用桑螵蛸补肾助阳，收涩固精缩尿。全方起到解表散寒，温化痰饮之效。 二诊时，患者用药后仍畏寒、手足冷，结合舌脉，考虑患者肾阳不足，配合金匮肾气丸以温补肾阳，用药后诸症消失。 〔尹俊艳整理〕 三、喘证喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征的一种疾患。喘证的症状轻重不一，轻者表现为呼吸困难，不能平卧；重者动则喘甚，鼻翼扇动；严重者，喘促不能缓解，面青唇紫，汗出如珠，甚至发为喘脱。喘证最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”病因主要有外邪侵袭，痰浊内盛，情志不遂、肺肾虚弱等，致使肺气上逆，宣降失职，或者气无所主，肾失摄纳而成。临床上如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、硅肺等疾病，在发生呼吸困难的阶段，可按本证进行辨证论治。 ★名医导航：本书主编谷万里出身医学世家，2017年被评为山东省名中医，跟师学习祝德军教授、史载祥教授、王新陆教授、丁书文教授，并被遴选为国家中医药管理局岐黄工程第四批全国优秀中医临床人才，深谙临床疗效是中医安身立命之本，深得首届国医大师朱良春先生生前赏识。 ★精选医案：本书是谷万里教授近30年临床经验总结，真实地记录了涉及临床各科的100个验案，既有常见多发病，又有疑难杂症。所选医案全面、真实地展示了其治病的全过程，可让读者亲临其境地去揣摩、体会、学习和掌握其中的方法和诀窍，为读者提高辨证论治水平和临床诊疗效果提供了很好的参考范本。 ★凸显疗效：本书强调临床疗效才是试金石，是中医学术的核心竞争力，是中医学强大生命力之所在，以按语的形式详析作者如何遵循精妙的经典之理，运用精湛的中医之术，采用平常之法、平常之药取得非常之疗效。所写按语既重点突出又精炼得当，既论述证治大法又强调个案特点，既突出独树一帜又示人直中肯綮，从而帮助读者参透、领悟达到中医治疗的最高境界——以平为期。