功能性全直肠系膜切除的直肠肿瘤手术学

作者简介

郑勇斌，医学博士，University of Kentucky访问学者，武汉大学人民医院医疗名家。现任武汉大学人民医院胃肠外I科副主任，主任医师，副教授，外科学博士研究生导师。主要研究领域为胃肠道肿瘤的基础与临床研究。擅长胃肠道肿瘤的微创及规范治疗，精通标准的胃癌根治术，胃GIST的常规和腹腔镜手术，双镜联合小胃癌和微小胃癌的微创手术，常规和腹腔镜下结肠、直肠癌根治术等，手术完成数量与质量均达到国内领先水平，形成了具有个人特色的规范化、条理化的胃肠道肿瘤腹腔镜与机器人根治术的操作流程与协作团队等，并多次受邀在各大学术会议上进行演讲与手术展示。近年来，创建了牵开式PPH手术方式；开展了ISR+Ta-TME在低位与超低位直肠癌的保肛手术中的应用，在超低位直肠癌极限保肛手术与盆腔自主神经的功能 保护研究中取得了较多的经验与成果。在国内外首次提出了功能性TME，其术后泌尿、生殖功能保全疗效取得了业内同行评议的认可。

内容简介

第一节直肠癌概述 一、流行病学 根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的全球最新癌症负担估计数据，2022年全球新增癌症病例约2000万例，死亡病例约970万例。预计到2050年，全球新发癌症病例将超过3500万例。其中，结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率、死亡率均较过去明显提升，CRC带来的健康威胁日趋严重。据2020年全球癌症统计数据，我国CRC新发病例约为55.5万例，居恶性肿瘤第三位，死亡率为12.0/10万。我国直肠癌(rectal cancer，RC)发病率与结肠癌发病率的比例接近1∶1；低位RC所占比例高，占RC的60%～75%。近年来，青年人患RC的占比呈逐年升高趋势。国家癌症中心统计数据显示，我国CRC新发病例占所有新发恶性肿瘤病例的9.9%。不同地域CRC发病率不同，城市发病率为33.5/10万，农村为21.4/10万，城市远高于农村。另外，在东部、中部、西部三大地区，发病率有明显差异，东部地区发病率(24.8/10万)明显高于中部(19.1/10万)和西部地区(19.8/10万)。CRC死亡率在不同地域也不尽相同，城市死亡率为16.1/10万，明显高于农村的10.5/10万。另外，东部地区CRC死亡率(15.7/10万)明显高于中部(12.5/10万)和西部地区(12.2/10万)。 二、病因与发病机制 RC的确切病因不清，可能与饮食、环境、遗传、精神等因素相关，是遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。研究表明：保持健康生活方式，针对不同性别、年龄、遗传因素的人群进行健康体格检查、肿瘤筛查、癌前病变处理，可有效降低RC的发病率和死亡率。 (一) 饮食与环境因素 高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食结构可促进RC的发生。而高纤维素饮食，摄入B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E及微量元素，高钙饮食及植物饮食可降低RC的发病风险。 (二) 遗传因素 20%～30%的CRC与遗传因素密切相关，主要为遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC，又称为林奇综合征)和家族性腺瘤性息肉病(FAP)，二者均为常染色体显性遗传病，致病基因分别为错配修复(MMR)基因和APC基因。 (三) 癌前病变 癌前病变包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和直肠息肉等。 (四) 分子生物学因素 根据现有资料，CRC发病是一个多因素、多阶段和多基因调控协同作用的过程，癌基因和抑癌基因的表达失调是其分子基础。主要涉及的基因改变有APC和MCC基因突变、MMR基因失活、KRAS基因突变、抑癌基因DCC缺失、抑癌基因p53突变与缺失，以及NM23基因改变等。正常直肠黏膜向CRC演变过程中，经历上皮增生、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤和癌变等阶段，由多种基因调控网络失调、表观遗传学改变以及多种通路改变促成。 (五) 药物与心理精神因素 长期小剂量服用阿司匹林可降低大肠癌的发病率。心理精神因素对大肠癌的发生、发展有重大影响，长期精神压抑和不良情绪为CRC发病的危险因素。 三、病理与分期 (一) 组织学类型 (1) 腺癌，非特殊型。 (2) 腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、状粉刺型腺癌。 (3) 腺鳞癌。 (4) 鳞状细胞癌。 (5) 梭形细胞癌或肉瘤样癌。 (6) 未分化癌。 (7) 其他特殊类型。 (8) 癌，不能确定类型。 (二) 美国癌症联合会(AJCC)TNM分期(第八版) 1. 原发肿瘤(T) Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤证据。 Tis：原位癌，黏膜内癌(累及固有层或黏膜肌层)。 T1：肿瘤浸润黏膜下层。 T2：肿瘤浸润固有肌层。 T3：肿瘤浸透固有肌层至肠周组织。 T4a：肿瘤浸透脏层腹膜(包括肿瘤导致的肠穿孔，肿瘤炎症区域侵及浆膜)。 T4b：肿瘤直接侵犯或粘连其他器官或结构。 注：T4包括肿瘤穿透浆膜并侵犯另段肠管，或无浆膜覆盖处直接侵犯邻近器官或结构(如直肠下段侵犯前列腺等)；肉眼可见与其他组织结构粘连者的T分期以镜下浸润最深处为准。 2. 区域淋巴结(N) Nx：淋巴结转移无法评估。 N0：无区域淋巴结转移。 N1a：1个区域淋巴结转移。 N1b：2～3个区域淋巴结转移。 N1c：肿瘤沉积于浆膜下、肠系膜或非腹膜被覆的结肠周或直肠周组织，不伴区域淋巴转移。 N2a：4～6 个区域淋巴结转移。 N2b：7个或以上区域淋巴结转移。 3. 远处转移(M) Mx：远处转移无法评估。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：1个器官或部位转移，无腹膜转移。 M1b：2个或以上器官或部位转移，无腹膜转移。 M1c：腹膜表面转移，伴或不伴其他器官或部位转移。 该著作从临床问题出发，基于前期基础理论与临床实践的研究，形成了较为系统完备的理论体系与手术实践方案，其学术水平达到了国际水平。该著作主要探讨了功能性 TME的内涵，规范了功能性TME的标准化操作流程，并结合临床研究及典型病案，探讨了功能性TME的临床应用。因此，该著作具有良好的阅读学习价值，既可提高读者对功能性TME的认识，又可以著作为媒介，提高功能性TME的临床推广与应用，从而在保证肿瘤根治的同时，力求改善患者的术后生存质量。本书图文并茂，深入浅出，逻辑清晰，是临床医生良好的参考读本，具有较好的出版价值。