妇科肿瘤临床淋巴图谱（原书第2版）

作者简介

原著者：Charles F. Levenback，医学博士，美国德克萨斯休斯敦德克萨斯大学MD安德森癌症中心，妇科肿瘤系教授；Ate G.J.van der Zee，医学博士，妇科肿瘤学教授，荷兰格罗宁根大学医学中心董事会副主席；Robert L.Coleman，医学博士，FACOG，FACS前德克萨斯大学MD安德森癌症中心妇科肿瘤和生殖医学系教授兼Ann Rife Cox主席，癌症网络研究执行主任。主译：主任医师，博士研究生导师，四川大学华西第二医院妇产科副主任。

内容简介

第 13 章? 子宫内膜癌前哨淋巴结活检 Sentinel lymph node biopsy of the endometrium Jennifer J. Mueller Nadeem R. Abu-Rustum 著 黄 锦 译 李征宇 校 一、流行病学 子宫内膜癌在美国女性常见恶性肿瘤中居第四位，发病率呈逐年上升趋势。2020年，子宫内膜癌新发病例 65 620 例，死亡病例 12 590 例 [1]。绝大多数子宫内膜癌在诊断时为早期，如果患者没有手术禁忌和保留生育力需求，可以通过全子宫切除、双侧卵巢切除和淋巴结切除进行治疗 [2]。与存在子宫外转移尤其是淋巴结转移的患者相比，绝大多数早期子宫内膜癌患者预后良好 [3]。 二、淋巴结评估的既往观点 既往关于早期子宫内膜癌治疗的研究在本书上一版本 [4] 已进行更全面讨论，在此进行简要回顾。20 世纪 80 年代之前，子宫内膜癌的治疗方法包括先放射治疗后手术。这样可以消除子宫外转移病灶，避免包括淋巴结切除在内的更广泛手术。1987 年，Creasman等 [5] 发表了一项临床病理研究结果（GOG33）。该研究对接受手术分期的早期子宫内膜癌患 者中隐匿性淋巴结转移情况及淋巴结转移与临床病理相关因素的关系进行了评估。这些因素为国际妇科产科联盟（Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分级和肌层浸润深度。该研究结果表明，淋巴结转移随着 FIGO 分级和肌层浸润深度的增加而增加，此后的研究也证实了上述结论 [6-8]。这些研究促进了子宫内膜癌治疗方式的变革。通过复发的临床和病理风险因素对患者进行分层管理，以确定哪些患者最可能从放射治疗中受益。美国妇科肿瘤组（Gynecologic Oncology Group，GOG）和子宫内膜癌术后放射治疗（PORTEC）组 [9-11] 进行的前瞻性试验，研究了辅助放射治疗对中高风险子宫内膜癌患者的肿瘤学获益，这些研究结果显示术后辅助放射治疗不能提高患者生存期，但可以降低术后复发风险。 从那时开始，子宫内膜癌手术开始加入盆腔和主动脉旁淋巴结切除，并提倡根据子宫风险因素和淋巴结转移状态制订辅助治疗方案。两项标志性的前瞻性研究将淋巴结切除分期手术对早期子宫内膜癌患者预后的影响进行了研究。结果表明淋巴结切除术与预后显著相关（如发现淋巴结阳性病例），但与生存期无关 [12, 13]。此外，淋巴结切除术增加了手术并发症的发生率，其中包括下肢淋巴水肿、术中出血率增加，以及血管和神经损伤 [14-17]。 三、前哨淋巴结显影的早期可行性研究 早在 20 世纪 70 年代，就有文献对前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）显影的概念进行了描述 [18]，但在 20 年后才首次有应用于子宫内膜癌的报道 [19]。由于子宫复杂的双侧淋巴引流途径，以及注射示踪剂后不易观察病灶，使子宫内膜肿瘤的 SLN 显影遇到了一些挑战。关于子宫内膜癌 SLN 显影的早期报道和研究仅纳入了少量的患者，他们通过观察不同注射部位（如子宫肌层、子宫浆膜层、宫颈和子宫内膜）或结合多个注射部位的效果来确定最佳的注射位置。这些研究的最终目标是确定一种能同时兼顾卵巢和盆腔引流途径的注射方法。研究人员通过将宫底和宫颈注射结合的方式优化了盆腔和卵巢淋巴引流途径中的染料摄取，使淋巴结显影成功率达 80% 左右 [20]。宫腔镜下在肿瘤周围子宫内膜注射示踪剂，可以显影与原发肿瘤部位最相关的淋巴引流途径，其中包括主动脉旁（卵巢）引流途径。这种方式作为示踪剂注射的备选方法，由于技术难度相对较大及可重复性差没有被广泛采用 [21]。纪念斯隆 - 凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）团队开创了用于子宫内膜癌 SLN 显影的宫颈注射技术并对其进行了标准化 [2]。宫颈注射方法的价值被越来越多的机构所重视，其普及率也逐渐提高 [22, 23]。Rossi 等对比了宫颈注射和宫腔 镜下注射吲哚菁绿（ICG）在子宫内膜癌患者 SLN 中的效果。结果显示宫颈注射具有更高的 SLN 检出率，以及类似的淋巴引流模式（包括主动脉区域），表明单纯的宫颈注射足以进行淋巴显影 [24]。 宫颈注射已被广泛用于子宫内膜癌的SLN 显影，两项 Meta 分析研究结果显示，与其他注射部位相比，宫颈注射可以提高盆腔SLN 的检出率 [25, 26]。也有一项研究发现，通过宫颈注射检测到 SLN 发生肿瘤转移的可能性是非 SLN 的 3 倍。即使在没有病理超分期的情况下，也显示出了更高的手术精度 [21, 27]。 该技术是在宫颈 3 点钟和 9 点钟方位的浅层（1～2mm）和深层（1～2cm）分别注射 1ml染料，共注射 4ml 染料。这是当前实践中最常用的方法，也被用于蓝色染料与 ICG 对比的荧光成像淋巴显影（fluorescence imaging for lymphatic mapping，FILM）的随机对照试验中 [28]。这些早期研究在一些文献综述中已进行更详细讨论 [20, 29, 30]。 包 括 99Tc、 蓝 色 染 料（ 异 硫 蓝、 亚 甲蓝、淋巴蓝）和 ICG 等在内的各种示踪剂和染料已经在子宫内膜癌 SLN 显影中进行了研究。 双 侧 SLN 的检出率为 31%～100% [31]。 由 于 ICG 联 合 近 红 外（near-infrared，NIR）荧光成像技术在显影成功率（包括在病态肥胖的患者中使用）和安全性方面具有优势，临床实践中已普遍使用这种方法 [32-36]。 随机、对照的 FILM 研究纳入 180 例接受包括 SLN 显影腹腔镜分期手术的临床Ⅰ期子宫内膜癌或早期宫颈癌患者。这些患者被随机分为两组，一组先注射 ICG 再注射蓝色染料，另一组先注射蓝色染料再注射 ICG。在两组患者中，注射 ICG 的双侧淋巴结显影 成 功 率（77%～80%）均高于蓝色染料（29%～32%） [28]。 四、前哨淋巴结显影模式 子宫的淋巴引流途径已在上文进行了详细回顾。子宫具有 3 条常见的淋巴引流途径 [37, 38]。第一条引流途径是子宫内膜癌盆腔SLN 显影的主要靶点。该途径将宫颈和子宫体中下段淋巴沿髂血管和闭孔血管引流至盆腔淋巴结群。淋巴干由宫颈旁发出，由内侧向外侧越过闭锁的脐韧带的头侧（上或腹侧宫颈旁途径）。少数情况下，淋巴干由宫颈旁发出，在输尿管系膜内向背侧穿行，引流至骶前、髂总淋巴结（下或背侧宫颈旁途径）。第二条途径收集子宫底部（包括浆膜层）淋巴，并与卵巢血管伴行引流至腹主动脉旁淋巴结群。第三条途径收集子宫体中段淋巴，沿圆韧带引流到腹股沟淋巴结群。在宫颈注射染料后，盆腔中最常见的 SLN 位置是沿髂外血管、髂内血管和闭孔血管分布的区域，较少出现在髂总血管和骶前区域。一部分患者（10%～15%）的 SLN 显影到主动脉旁淋巴结区域，而这些淋巴结常位于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的上方 [39, 40]。 了解两种公认的宫颈旁淋巴引流途径的SLN 显影模式 [41]，可以帮助外科医师准确定位真正的 SLN，并降低假阴性率。其中最常见的盆腔 SLN 显影模式是淋巴管从宫颈旁越过闭锁的脐韧带，到达位于髂外血管内侧、髂内血管腹侧或闭孔间隙上部。SLN 常见于髂外血管的头端背侧表面，闭孔间隙也是 SLN 的常见部位。如果不打开和探查腹膜后间隙，外科医师可能会切除第二站淋巴结，并将其误认为真正的 SLN。在不太常见的盆腔 SLN 显影模式中，摄取染料的淋巴管不越过闭锁的脐韧带，而是在输尿管背侧系膜内向头侧走行，引流至髂总或骶前淋巴结。这些淋巴结更难被识别，尤其是在肥胖的患者中。认识这种不常见的显影模式可以使外科医师识别非典型的 SLN 位置，并降低显影的失败率（图 13-1）。图 13-2 显示了子宫内膜癌不常见或不典型的 SLN 显影示例。图 13-3展示了盆腔 SLN 显影成功的技术指标。 本书内容系统全面、阐释深入浅出，配有大量彩色解剖图及注解，可作为妇科肿瘤医师与研究人员的实用参考书。