医生的修炼：在不完美中探索行医的真相

作者简介

阿图·葛文德 ●美国政府健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者。《时代周刊》2010年全球“100位影响世界的人物”榜单中仅有的医生，2014年《展望》杂志年度“全球十大思想家”。 ●哈佛公共健康学院，哈佛医学院教授，世界卫生组织项目负责人，《纽约客》等杂志的医学专栏作家。 ●美国麦克阿瑟奖获得者，2003年美国短篇小说奖得主，2002及2009年美国科学短篇奖得主，2009年荣获哈斯丁斯大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位影响世界的南亚人物”之一。 ？美国政府健康政策顾问 阿图出生在纽约布鲁克林区一个医生世家。作为印度新移民的后代，阿图成长在西方文化和教育环境下，先后就读于斯坦福大学、牛津大学和哈佛医学院。在牛津大学攻读PPE专业（哲学、政治和经济学）的经历，对他在医学人文思想和社会支持方面的看法产生了巨大影响。他在哈佛医学院就读期间，恰逢克林顿竞选美国总统，他成为卫生保健部门中的一员。克林顿就职美国总统之后，他成为克林顿卫生与人类服务部的顾问，指导由3个委员会组成的75人医疗小组，那年他只有27岁。 ？影响世界的医生 完成学业后，阿图成为了外科医生，但是他不只将自己的工作局限在手术台前。面对医疗行业中的一些顽疾，他亲自参与并指导了全球手术清单的研发和实施，呼吁医护人员使用简单、却被证明很有效的清单来改变工作方式。这个项目大大降低了手术中因感染造成的死亡率。在全球 8个城市（其中既有印度德里，也有加拿大多伦多）执行、推广了这份清单后，死亡率降低了百分之47？——比任何一种药物都管用。 阿图主动普及医学知识，对医疗体制进行思考与变革，他创造性的工作让他在2006年获得美国麦克阿瑟天才奖，2009年荣获哈斯丁斯大奖，2004年被《新闻周刊》评为“20位影响世界的南亚人物”之一，2010年入选《时代周刊》“100位影响世界的人物”，是此份名单上仅有的医生。 ？奥巴马医改的关键之笔 阿图医生从1998年开始为《纽约客》撰写大量医疗观察类文章，见解深刻。2009年6月，阿图在《纽约客》上发表了一篇文章《成本的难题》（The Cost Conundrum）探讨医疗费用问题。文中指出，美国的医疗服务及成本存在巨大的区域差距，而卫生保健支出居高不下的主要原因是医生通过过度医疗提高收入。这篇文章成了医改的催化剂。奥巴马推荐政府官员务必阅读这篇文章，文中的一些观点已经成为国会立法者们经常引用的论据。 ？来自金融大鳄的支票 阿图在《纽约客》上的文章不仅触动了奥巴马，同时也得到了金融大鳄查理·芒格的赞赏。看完这篇文章后，他立即给阿图寄上了一张两万美元的支票。巴菲特在知名财经频道CNBC Squawk Box节目上回忆起这件事：“……那是一篇伟大的文章，我的搭档查理·芒格坐下来，立即写了一张两万美元的支票。他从来没有见过阿图，他们也从未有过任何信件往来，他只是将支票寄给了《纽约客》。他说：‘这篇文章对社会非常有用，我要把这份礼物送给葛文德医生。’”而阿图确实也收到了这张支票，但他没有存入个人账户，而是捐给了其所在的布莱根妇女医院的外科和公共卫生部。 ？医生中的作家 除了医术精湛、主动参与公共事务，阿图在写作方面的成就更是耀眼，他的专栏文章在美国公众中反响巨大，同时也斩获了众多文学奖项。他先后获得2003年美国短篇小说奖、2002及2009年美国科学短篇奖、2011年美国科学和自然写作奖等多个写作大奖。他出版过的4本书，其中3本都是《纽约时报》畅销书，入选亚马逊年度十大好书。《最好的告别》更是荣获2014年众多媒体大奖。 在美国，很多医学院里那些有志于当作家的医学生会被称为“阿图·葛文德”。

内容简介

第3章 切烂的喉咙 我在她脖子上摸索着，寻找甲状软骨的突起，但只摸到一层层脂肪，找不到可以下手的地方。该切下去吗？是横切还是纵切？我真痛恨自己。没有一个外科医师会犹豫不决，而我竟这般踌躇。 致命的过失 公众认为医疗过失是由某些医生的不称职造成的，律师和媒体也这样想，但实际上并非完全如此。医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可能出现过失，只是我们很少能亲眼看到医疗过失的发生，因此常常产生误解。错误发生了，我们情愿认为它们是异常的。 几年前的一个冬天，某个星期五的凌晨 2 点，我穿着手术服，戴着手套，划开一位少年肚子上的伤口——他在打架的时候被人在肚子上捅了一刀。这时，我的呼叫器响了。“外伤，3 分钟！”手术室的护士大声读出我的呼叫器上显示的内容。这意味着救护车即将送来另一位外伤病人。作为在急诊室值班的外科住院医生，病人送来时我一定要到场查看。我离开手术台，脱下手术服。另外两位外科医生——主治医生本森和总住院医生继续处理手术台上病人肚子上的伤口。这两人本该来监督指导我处理那位将被送来的外伤病人，但他们现在走不开。本森今年 42 岁，看起来冷冰冰的，当我走向门口时，他仔细打量了我一番，说：“如果你遇到任何麻烦，就呼叫我们，我们两个中会有一个抽身去帮你的。” 我还真遇到麻烦了。在叙述这个故事时，为了保护病人、同事还有我自己，我修改了一些细节（包括当事人的姓名），但我会尽可能忠于事实。 急诊室在手术室的上一层，我三步并作两步地跑了上去。我到的时候，急诊室的护士刚好把病人推了进来。病人是位 30 多岁的女性，体重超过了90 千克，她一动不动地躺在推车上，双目紧闭，脸色苍白，不断有血从鼻孔中流出。 护士直接将她推入 1 号手术室。这间手术室贴着绿色的瓷砖，设备齐全，也有足够大的空间来操作移动型 X 线检测仪。我们把她抬到床上，然后进行检查。一个护士剪开她的衣服，另一个检查她的脉搏、呼吸、体温、血压等数据，第三个护士在她的右臂上扎入粗针头，为她输液。一个外科实习医生将导尿管插入她的膀胱。今晚急诊室中的主治医生是亚瑟，他 50 多岁，看起来干瘦、憔悴，颇像电影《断头谷》（Sleepy Hollow）中的纽约警探克瑞恩。他双手交叉，站在一旁静静地看着，这表示我应该赶紧动手了。 在医院里，住院医生大都会处理一些即时性的任务，而且总是有主治医生在一旁监督指导。那晚，亚瑟是主治医生，病人的一切处理措施都由他负责，我照做就好。不过，他不是外科医生，因此由我来做外科手术。 “什么状况？”我问。 救护人员迅速报告着细节：“女性，姓名不详，因车辆超速而翻车；身体从车内弹出；对疼痛没有反应；脉搏 100 次 / 分钟，血压 100/60 毫米汞柱，呼吸速率每分钟 30 次……” 他一边说，我一边检查病人的伤势。处理外伤病人的第一步，就是确认病人是否呼吸困难。这位女性呼吸急促而微弱，血氧饱和度只有 90%，而正常人的血氧饱和度在 95% 以上。 “她的血氧饱和度太低了。”我没精打采地说。所有的住院医生在医院待上 3 个月以后，语气都会是这样的。我用手指查清她的喉咙里没有会导致呼吸不顺畅的异物，用听诊器确认了她的两肺没有萎陷，然后给她戴上氧气罩，用力挤压气囊（一个有单向阀的气球，每次挤压后都有 1 升的氧气进入病人的呼吸道）。大概 1 分钟后，她的血氧饱和度上升到了 98%，看来她需要我们的帮助才能正常呼吸。“为她插管吧。”我说。这就意味着我们要将导管穿过她的声带，插入她的气管，为她装上呼吸机，以确保她呼吸顺畅。 主治医生亚瑟想为病人做插管手术。他拿起 3 号喉镜 ，把弯弯的、很像鞋拔的刀片插入病人喉咙，直至喉头。然后他抬升喉镜手柄，压住病人的舌头，撑开嘴巴和喉咙，露出声带。病人没有抽搐或恶心，表现得很镇静。 “抽吸器，”他说，“我什么也看不到。” 他吸出了一杯的血块，然后拿起一条气管内膜导管，试图把管子顺着声带插进去。1 分钟后，病人的血氧饱和度开始下降。 护士说：“已经降到 70% 了。” 亚瑟不停地和管子做斗争，试图将它插进去。这时，病人的嘴唇开始发紫了。 “60% ！”护士说。 亚瑟把病人嘴里的东西都拔了出来，然后又把氧气罩戴回病人脸上。血氧饱和度测量计的绿色显示灯一直徘徊在 60%，然后又逐渐上升到 97%。几分钟之后，他把面罩拿开，再次试图把导管插进去，血氧饱和度又降到了60%。他又拔出导管，把面罩戴到病人的脸上，血氧饱和度回到了 95%。 当导管实在插不进去的时候，下一步要做的就是找特别技术专家。“去请麻醉科医生。”征得亚瑟的同意后，我说道。同时，我继续按照外伤病人的处理原则全面检查病人身体，给病人输液，填写检验单和 X 线检查单。这些只需花 5 分钟。 病人的血氧饱和度降到了 92%，这不正常，因为病人使用了氧气罩。我问护士：“氧气开到最大了吗？” “开到最大了。”她回答。 我再次用听诊器检查病人的肺部，没有萎陷迹象。“我们还是给她插管吧。”亚瑟说。他把病人的氧气罩移开，打算再试一次。 我心想，病人呼吸道阻塞是因为声带肿胀或出血，导管是不可能插进去了。那她活命的机会只有一个，就是做紧急气管切开术——在她脖子上开个小洞，然后把呼吸管从小洞插入她的气管。 如果我想得足够长远的话，我就应该明白自己还没有十足的把握做紧急气管切开术。作为手术室内的外科医生之一，我的经验是比其他人丰富些，但这不代表我能胜任这个手术。我只是在六七次气管切开术中担任过助手而已，而且手术大多是紧急情况，所以根本不可能在这么短的时间内学会如何去操作。我唯一一次自己练习气管切开术，还是在山羊身上做的。 这种时候我应该马上呼叫本森医生来帮忙，我应该把一切工具器械准备好——照明设备、抽吸器、无菌器械等，我该请亚瑟稍等一下，等支援的医生来了再说。我甚至应该在之前就意识到病人的呼吸道已经完全阻塞了，然后我也许该趁情况还比较稳定，还有时间慢慢来的时候拿起手术刀为病人做气管切开术。但是，也许是因为过于自信、心神不宁、患得患失，或是根本没弄清状况或其他什么原因，我错失了机会。 亚瑟一心想把管子插进病人的声带。当病人的血氧饱和度再次降到 60%的时候，他停下手，把面罩扣了回去。我们盯着测量计，然而数字没有回升，她的嘴唇仍然发紫。亚瑟努力挤压气囊，想把更多的氧气送进去。 “氧气进不去了。”他说。 我这才醒悟过来，这简直太糟糕了。“呼吸道堵住了。准备做紧急气管切开术！灯！叫 25 房的本森医生过来！” 我努力让自己冷静下来。我告诉护士把手术服和手套拿来，然后从架子上拿了消毒药水抹在病人的脖子上。一个护士准备好一套无菌铺单和手术所需器械。我穿上无菌手术服，戴上一副新手套，心里反复回想要如何去操作。我告诉自己，这很简单，真的不用紧张：在喉结处有一个小小的间隙，这里有一层薄薄的纤维组织，也就是环甲膜。切开它，你就进入气管了。然后把一条 10 厘米长的塑胶管插进去，连接起氧气筒和呼吸机，就 OK 了。但这只是理论。 我把铺单铺在病人身上，把脖子露了出来。我在她的脖子上摸来摸去，想从厚厚的脂肪中找到下刀的地方。 “我需要再亮一点儿。”我说。立刻就有人出去找照明灯了。 “有没有人去叫本森来？”我不太有底气地问道。 “他还在忙。”有个护士回答。 没有时间再等了。缺氧 4 分钟，病人即便没死，脑部也会因此受到永久性损伤。最后，我拿起手术刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右切了一条 7 厘米左右长的刀口，实习医生用拉钩撑开伤口，我用剪刀将切口剪得更深一些。虽然没有大出血，但血已淹没了伤口，我什么都看不到。我叫人把抽吸器拿来，但是抽吸器这会儿不工作了——由于之前使用时血液中有许多组织碎片，导管被堵住了。 “拿些新导管来！”我喊道，“灯怎么还没拿来？！” 医院勤务工终于推来一台高架照明灯，可还是太暗。要是有强光手电筒就好了，我想。 我把血抽吸干后，用指尖去摸索伤口。这回我觉得我找到了环甲膜。但我还是不敢完全肯定。 这时，满头白发、经验丰富的麻醉师老本进来了。亚瑟迅速向他介绍了病人的情况，并退开一步让他接手。 我像拿笔一样拿着手术刀，想着就从这里切吧，然后使劲一切，突然感到手下一空，我切了一个 2.5 厘米长的开口。我把食指放进去时，感觉自己好像打开了一个空间，但是我预期的空气流动的声音在哪里？切口够不够深呢？切对地方了吗？ “我想我已经进去了。”我说这话是为了鼓励自己，也让大家放松一下。 “希望如此，”老本说，“她的时间不多了。” 我拿起气切管又扭又转，最后强塞了进去。这时，本森赶到了。他探过头来一看，问：“气切管插进去了吗？”“我想是进去了。”我答道。我们把氧气罩与气切管的一端相连。结果，气囊一压，空气就从伤口漏了出来。本森飞快地戴上手套，穿上无菌衣。 他问道：“呼吸道阻塞多久了？” “不知道，大概 3 分钟吧。” 本森面色凝重，因为他只剩 1 分钟可以扭转乾坤。他接过手，两三下就把气切管拔出来，一看伤口，叫道：“天啊，真是惨不忍睹，都被你切烂了，我都不知道你切的位置对不对。把灯调亮一些！抽吸器呢？”助手把新的抽吸管递给他。他迅速将伤口清理干净，然后进行下一步。 病人的血氧饱和度太低，血氧饱和计已经测不到了；心跳速率也越来越慢，一开始是每分钟 60 多次，现在只有每分钟 40 多次；脉搏也完全测不到了。我双手叠在一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，帮她做心脏复苏术。 本森抬起头来，对老本说：“我没能及时挽救她的呼吸道。你从上面再试一次吧。”言外之意就是说，因为我的过失，事情被搞砸了。我很难过，只能低着头专心做心脏复苏术，不敢看其他人。我心想，再试一次气管插管又有什么用呢？只能是做无用功，这回真的没救了。 之后，我突然听到令人振奋的消息，老本说：“我插进去了！”他用儿科的小号气管内管完成了这个手术。由于人工换气成功，不到 30 秒，病人的心跳就恢复正常了，血氧饱和度上升到 97%。在场的所有人都长长地舒了一口气。本森向我交代了一下之后的步骤就回手术室了，那个肚子被捅了一刀的少年还在手术台上等着他。 我们确认了这位病人的身份资料（在讲述中我会用“威廉姆斯”指代她）。救护人员把她送来的时候，她体内的酒精浓度已经超过法定标准上限 3 倍，可能就是这个原因导致她失去了意识。当天晚上，本森和外科总住院医生妮可把她推到手术室，重新做了一次气管切开术。 本森从手术室出来后向病人家属解释，她被送来的时候情况十分严重，呼吸道堵塞，呼吸困难，我们费了九牛二虎之力才把她救回来。尽管如此，她的脑部还是有很长一段时间处在缺氧的状态，因此不知道脑部功能有没有受损。家属静静地听他说着，没有任何异议，现在能做的也只有等待。 我们再来看看其他几桩外科事故：有一位外科医生在手术时把一支很大的金属器械落在了病人的肚子里，结果病人的肠子和膀胱都被刺破了；另一位肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查，但搞错了地方，使其癌症诊断拖延了数月；还有一位外科医生在急诊室碰到了一位腹部剧痛的病人，他没做电脑断层扫描就认定病人患有胆结石，18 小时后，扫描结果显示是病人的腹部主动脉瘤破裂，没多久，病人就死了。 你可能会说，怎么会有医生犯下这种大错？他们必须为所犯下的过错受到惩罚。根据相关法律规定，因为医疗过失，医生可能要面对医疗官司、媒体曝光、停职处分，或是被解雇的命运。做错了事就要接受处罚，这固然是合情合理的。然而，现实生活并非这么简单。在医生这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生都可能犯下可怕的错误。想想我刚才描述的实例吧。这些实例来自我询问的一些我认为值得尊敬的外科医生，他们都是从顶尖的医学院毕业的。上述实例是他们告诉我他们在过去一年中所犯的错误。每一个人都犯过。 亡羊补牢 1991 年，《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）发表了一系列以医疗事故为研究课题的重量级报告——“哈佛医疗执业研究”项目（Harvard Medical Practice Study），研究对象为纽约州的 30 000 多家医院和诊所。研究发现，将近 4% 的住院病人因为并发症而导致住院时间延长、残疾甚至死亡，而这些并发症中有 2/3 是后期护理不当引起的，1/4 则确定是由医生的医疗过失所致。据统计，美国每年至少有 44 000 名病人死于医疗过失。 你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数差医生身上，但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次，而在医院照顾病人的临床医生，每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候，医生很少会感到愤慨。他们通常会想：我也可能会犯这种错误。 因此，最重要的问题不是如何避免差医生伤害病人，而是如何保证好医生不去伤害病人。即使可以打医疗官司也于事无补。哈佛法学教授特洛严 · 布伦南（Troyen Brennan）指出，医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。那些提出医疗过失诉讼的病人中，只有很少的一部分确实是医疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而并非这个结果是不是由医疗过失所造成的。 有关医疗官司，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度造成了医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦诚地把错误告诉病人。医院的法律顾问会警告医生，虽然按规定他们必须告诉病人出了什么问题，哪里受了伤，但在言语中不可以暗示在治疗中存在医疗过失。否则，这种“自白”会让病人一口咬定一切后果都是医生造成的，成为对自己不利的证据。最多，医生只能说：“我们很遗憾。我们尽了最大努力。” 有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与死亡病例讨论会”，简称为 M&M，几乎所有的教学医院每周都会开一次这样的会议。美国大多数州明文规定司法机关不得调阅这种病例讨论会的记录，尽管如此，还是经常有人施压，希望这种会议记录能够被公之于众。外科医生特别重视这种讨论会，在这里，他们可以关起门来认真检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更好。 在我们医院，每星期二下午 5 点都会召开发病率与死亡病例讨论会。所有的外科医生和实习的医学院学生都必须参加，因此出席人数常有近百人。主任外科医生收集了每一个案例的相关治疗信息，包括心脏、血管、外伤等各方面，走上讲台进行报告。 这里有一些病例单，上面列的都是从日常治疗中挑出的典型案例：68 岁男性，心脏瓣膜手术后失血过多死亡；47 岁女性，左腿动脉旁路术后出现感染，不得不再次手术；44 岁女性，胆囊手术后胆汁渗漏；3 个病人术后大出血，再次手术；63 岁男性，心脏绕道手术后心搏骤停；66 岁女性，腹部伤口缝合处的线突然断裂，肠子差点儿漏了出来；还有前面描述的事故——发生车祸、气切失败的威廉姆斯这个惨痛的经验也被列入会议的讨论范围。 轮到这个病例的讨论时，外科总住院医生妮可上台讲述经过：“34 岁女性，酒醉驾车，车速过快而翻覆。抵达急诊室时，昏迷指数 7 分。”（昏迷指数用来评估头部外伤的严重性或昏迷的程度，7 分属于昏迷。）接着她又说：“可能是由于呼吸道阻塞，急诊插管数次，没有成功，后来进行气管切开术，也没有成功。” 妮可继续报告：“病人心搏骤停，于是为她实施心脏复苏术。麻醉科医生后来用儿科用的气管内管插管成功，病人情况因而稳定下来。” 大家心照不宣，威廉姆斯想必是因为脑部缺氧才会出现心搏骤停，这时很容易出现中风或者更糟的状况。随后，妮可阐述了事件的结果：“她的后期检查结果显示，没有脑部永久受损的迹象，也没有其他后遗症。”是的，就我了解到的情况，出院回家后她脖子上的伤口也结痂了。她的家人如释重负，我也是。 负责报告下一个病例的总医生还没登场，第一排突然传来大声斥责的声音：“什么意思？！‘气管切开术没有成功？’”我的双颊火辣辣的，真想找个地洞钻进去。 “这个病人是我负责的。”本森从前排挺身而出，一句话道尽了外科文化。出现差错时，主治医生要准备好承担所有责任——不管是住院医生失手把病人的主动脉割破了，还是主治医生在家休息时医院里的护士把药剂量搞错了。总之，在这种讨论会上，责任都会落在主治医生身上。 本森接着描述那天急诊主治医生为何插管失败，而当他赶到的时候又是如何难以收拾的局面。他小心翼翼地陈述，使那些失误听起来是由复杂因素太多而并非人为疏失导致的。有几位主治医生摇摇头，表示同情。针对细节，他们问了几个问题。由始至终，本森的回答都很客观，也很自然。 负责我们外科的主任问了最后一个问题。他想知道，如果下次再出现这样的状况，我们应该怎么做才能避免错误？本森答道，手术室里那个刀伤病人的情况很快就控制住了，因此他可以指派妮可前去急诊支援，或者他自己去急诊支援。 在这次讨论会上，没有人质问我为什么不早一点儿请求支援，或者为什么不具备完成气切手术所需要的技术与知识。然而，这并不表示大家都能原谅我的做法。在外科严格的层级制度下，纠正我的错误是本森的职责。第二天，他在大厅看到我，就把我拉到一边。他指责我的过错，语气听起来不只是愤怒，更多的是痛心。 本森说完就走了。羞耻感像一把火，在我心中燃烧。这并不是罪恶感，罪恶感是你做错事的感觉，而羞耻感是另一回事：你就是那个错误，你觉得每个人看到你时都会想到你做的“好事”。我知道这种感受在短时间内将一直伴随着我。一位全国知名的外科医生告诉我，有一次他为病人切除腹部良性肿瘤，手术中病人因大出血而死，他说：“我本想治好这个病人，结果病人却因我而死！”事情过后连续数月，他都无法摆脱这个阴影，很难独自完成手术。 比失去自信更糟的是武装自己。有些外科医生总是看到其他医生的错误，偏偏看不清自己的。他们丝毫不怀疑自己的能力，也不会对自己造成的后果感到恐惧。有一位外科医生告诉过我，很少有外科医生一点儿恐惧心理都没有，这种没有恐惧感的人反而更令人担忧。如果医生开起刀来一点儿也不怕，那病人恐怕就要遭殃了。 讨论会的意义在于使医生以“正确”的态度面对错误，不怀疑自己，也不否认一切。如果是可以避免的伤害，主任会问：“你有没有想过还能怎么做？”你不能用“只能这样”“别无他法”来搪塞。 因此，讨论会实在是一种极其复杂又非常人性化的机制。在会议讨论中，我们可以得到一个心得：避免错误要运用意志力，要眼观六路、耳听八方，时时留心各方面的信息，预料到每一个环节可能出错的地方，防患于未然。出错并非不可饶恕，重要的是从中吸取教训。 其实，发病率与死亡病例讨论会的本质似乎有些矛盾：一方面强化“错误不能被宽恕”这种观念，另一方面会议每周都会举行一次，这又等于承认错误是医学中无可避免的一部分。 为 什 么 错 误 发 生 得 如 此 频 繁？ 研 究 医 疗 过 失 的 专 家 卢 西 恩 · 利 普（Lucian Leape）指出，很多产业对错误率的容忍度不像医疗界那么高，半导体制造业或是五星级饭店的服务都努力追求零错误，航空业也力争把操作错误的发生率降低到十万分之一以下，且这些错误大都不会造成什么伤害。然而，病人比飞机更具有独特性，也更复杂。医学也不是生产线，更不是产品目录，它比人类涉足的其他任何领域都要复杂。过去 20 年来，从认知心理学、基因工程到灾难研究，都让我们深刻了解到一个事实：不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。如果犯错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除错误，反而会一发不可收。 英国心理学家詹姆斯 · 瑞森（James Reason）认为，人类大脑有着了不起的思考能力，有时会凭直觉去做事。在遭遇前所未见的情况时，感官会传来各式各样让人应接不暇的信息，我们可以迅速过滤这些信息，当机立断，不浪费一点儿时间。不过这个优势有时也会带来很多问题，使人们在某些方面特别容易犯错。因此，如果一个体系的正常运作必须依赖人类完美的表现，那么很多错误就会伺机冒出。 在医疗中，这种例子数不胜数。就拿开处方这个常规程序来说，记忆力和专注力都很重要——偏偏人类的记忆力并不可靠，也常常会开小差。不可避免的是，医生会开错药或用错剂量。即使处方笺上写得完全正确，药师在拿药的时候也可能因看花眼而拿错药。此外，厂商在生产医疗器械的时候并没有考虑到人类操作中会遇到的问题，所以免不了会有许多潜伏的错误。像心脏电击器这种没有设计标准的仪器，医生在使用的时候必然会出现一些问题。同时，工作量太大，或是现场混乱，医疗团队成员沟通不足产生误解，这些都可能成为医疗体系中的潜伏错误。 瑞森还有一项重要的研究结果：错误不仅很容易发生，还会随时随地发生变化。在复杂的系统中，单单一项错误很少会造成伤害，而且如果错误逐渐表面化，系统会立刻启动防御机制。例如，药剂师和护士总会再三检查医生开的处方，看有没有错误，但错误不一定总是明显的，防御系统也常因为错误处于潜伏期而没能发挥作用。如果一位药剂师手上有 1 000 张处方要处理，就很有可能会看错其中的一张；机器的警示铃也有可能坏了；该去急诊支援的外科主治医生可能正在为其他病人开刀而分身乏术。本来只是几个小疏漏，集在一起就可能酿成大麻烦。 但发病率与死亡病例讨论会完全没有将这一点纳入其考虑范围之内。因此，很多专家认为分析错误并不能改善医疗过失的发生。在发生一连串事件的时候，医生只是最后必须出来承认错误的人。研究错误的专家认为，如果出错，应该仔细检讨、改善过程，而非检讨个人过失。因此，他们希望医疗走向专业化，就像企业一样追求单一产品的品质。目前已有成功的例证，如疝气修补技术炉火纯青的肖尔代斯医院，再如全美国的麻醉科因采取这样的方针而卓有成效。 被安乐死 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）的徽章中央印有“警觉”一词。你为病人做全身麻醉，病人沉睡不醒，这时他的身体就完全由你控制了。病人的身体是麻痹的，脑部没有意识，呼吸、心跳、血压等所有重要的生命指征全由机器控制。机器和人体一样，具有错综复杂的结构，每一个环节都可能出现问题，即使是小手术也不例外。在 20 世纪 40 年代，每 2 500 次手术中就有一个麻醉死亡的案例。从 60 年代到 80 年代这 20年间，麻醉致死率一直维持在万分之一到万分之二之间。 麻醉科医生艾利森 · 皮尔斯（Ellison Pierce）仍觉得这样的死亡率太高。从 1960 年起，他就开始搜集所有麻醉致死的案例资料，包括他偶然遇到或是参加过的所有案例。最让他痛心疾首的是朋友女儿的病例。这个 18 岁的女孩是到医院拔智齿的。在做全身麻醉的时候，麻醉科医生把本该插入气管的呼吸管插进了她的食道，这个医生并没有及时发现错误，结果不到几分钟，女孩就因为缺氧死亡。皮尔斯知道麻醉致死率在美国只有万分之一，但美国每年接受麻醉的约有3 500万人，也就是说每年有3 500个病人因麻醉而丧命，就像皮尔斯朋友的女儿一样。 1982 年，皮尔斯当选为美国麻醉医师协会的副主席。同年，ABC 电视台在《20/20》节目中探讨了麻醉致死的问题，这在社会上引起了轩然大波。节目一开始，主持人说道：“假设你正躺在手术台上，医生即将为你做全身麻醉，接下来有很长一段时间，你将失去意识。一般来说，全身麻醉是安全的，但因为人为错误、疏忽以及经验丰富的麻醉科医生的严重短缺，麻醉就存在相当大的风险。今年预计将有 6 000 个病人因麻醉不当遭受脑部损害或死亡。”节目还播出了几桩骇人听闻的麻醉伤害事件。这个节目播出后，不少人为麻醉事件感到恐慌，同时医疗保险投入也在节节高升。就在此时，皮尔斯动员美国麻醉医师协会集中反思引发麻醉致死的原因和改进方法。 他接受了杰弗里 · 库珀（Jeff rey Cooper）的一些建议。库珀是一名工程师，1978 年发表了一篇具有开创意义的论文《可避免的麻醉事故：人为因素的研究》（Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human Factors）。库珀 26岁时进入麻省总医院生物工程部门设计麻醉机，他注意到已有的麻醉机设计中的问题实在太多了。例如，顺时针旋转麻醉机的挥发器刻度盘，一半麻醉机内的强效麻醉药的浓度将降低，另一半麻醉机内的药品浓度反而会升高。他决定用关键事件分析法（在 20 世纪 50 年代被用来分析飞行事故）来探索麻醉的问题。他利用谨慎的引导访谈，尽可能多地了解细节，看看这些麻醉的问题是如何演变而来的，有哪些成因，然后对访谈结果进行归纳总结。 这是第一次有人用科学方法深入研究和探讨医疗过失。库珀详细分析了359 个案例，发现了很多不为人知的现象。大家向来认为麻醉在一开始时最危险（就像飞机在起飞时最容易出差错），然而案例分析发现，最危险的时候其实是麻醉进行到一半的时候，这时正是医生的警觉松懈的时候。最常见的疏忽是没注意到病人的呼吸是否出现问题，而造成呼吸问题的原因可能是管线松动、呼吸管没接好或者麻醉机使用不当。库珀也列举了许多造成疏忽的因素，包括经验不足、对器械不够熟悉、团队成员间沟通不当、仓促行事、注意力不集中或者疲劳等。 库珀的研究引起了很多麻醉科医生的注意，但大家只是议论纷纷，没什么具体行动，直到皮尔斯站了出来。皮尔斯成立了一个基金会来赞助麻醉问题的研究，探讨如何减少库珀找出的医疗过失。他还组织召开国际会议，听取全世界麻醉科医生的意见，也找厂商来讨论，看能否设计出更安全的麻醉机。 不久后，皮尔斯的努力有了成效：麻醉科住院医生的工作时数减少了；厂商在设计机器的时候开始考虑操作者可能会犯的错误；刻度盘也逐渐标准化，统一往一个方向转；麻醉机内也加入了控制阀，避免出现意外，跑出两种以上的麻醉气体；氧气的控制开关也得到了改进，使氧气能够持续均匀地输送。 尽管有些错误不能被直接消除，但麻醉科医生已经开始思考要怎么做才能尽早发现问题。例如，食道和气管的位置非常接近，呼吸管插错地方仍属难以避免的错误。为了检查呼吸管是否插错地方，麻醉科医生会把听诊器放在病人的肺部听呼吸声。但库珀的报告显示，即使这样做了，这类过失还是很多，因此应该找出更有效的预防方法。事实上，医生可以使用一种监视器来侦测管子是否插错了地方。这种监视器很多年前就已经问世，不过因为价格昂贵，很少有医院会装备它。由于皮尔斯等人的敦促，美国麻醉医师协会将上述监视器列为全身麻醉的必备仪器。 现在，我们已经听不到因为呼吸管连接出现问题或呼吸管插错部位引起的麻醉致死案例。不到 10 年，麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以前的 1/20。 美国的麻醉改良并非仅此而已。斯坦福大学的麻醉科教授戴维 · 伽巴（David Gaba）则把重点放在麻醉科医生的身上。他领导一个团队设计出了一种麻醉危险模拟系统。这个系统包含一个真人大小、由电脑操控的假人，假人有血液循环和心跳，肺部也会吸入氧气，呼出二氧化碳。如果你将药物注入假人体内，假人便可以检测出药物的种类和剂量，心跳、血压和血氧饱和度也会随之变化。假人还会自动制造一些紧急情况，如呼吸道肿胀、出血或心脏病发作。用来模拟训练的实验室的配备和手术室一模一样，假人就躺在手术台上，住院医生或主治医生都可以在此练习如何处理突发状况，比如麻醉机故障、停电、病人在手术中心搏骤停或是剖宫产孕妇出现呼吸道阻塞等。 毫无疑问，麻醉科引领了其他医学领域去分析和改变医疗系统的弊端。美国医学会（American Medical Association）在 1997 年创立了国家病人安全基金会（National Patient Safety Foundation），并邀请库珀和皮尔斯担任这个基金会的会长。基金会赞助各种研究，举办各种研讨会，并致力于为医嘱系统制定出一套新的标准，以大幅减少用药错误这个最常见的医疗过失。 在手术安全方面，也有鼓舞人心的进展。例如，由于身体器官两边对称，装错病人的膝盖、脚或其他部位的手术时有发生，一旦出现这种不可原谅的过失，院方的反应常常是将医生革职，但事实上单纯地将犯过失的医生革职也于事无补。1998 年，美国骨科医学会（American Academy of Orthopedic Surgeons）就提倡了一个简单的预防方法，所有的骨科医生在为病人手术之前，必须用笔在要开刀的部位上做标记。 永不放弃 设于达特茅斯的新英格兰北部心血管疾病研究组（Northern New England Cardiovascular Disease Study Group）的研究是另一个成功的例证。这个研究组追踪研究了 6 家医院的心脏手术术后死亡和并发症案例（如伤口感染、出血不止、中风等），并设法找出是哪些危险因素造成了这些后果。例如，研究人员发现，接受血管旁路术的病人术后会出现贫血的症状，死亡率相当高，而且贫血最常发生在年龄幼小的病人身上，其原因主要是用于启动人工心肺机的溶液会稀释病人的血液，造成贫血，且病人年龄越小，贫血就越严重。这几家医院已经想出了几个不错的办法来解决这一问题。研究组的另一项研究发现，这 6 家医院中有 1 家在将术前检验结果传到手术室时出现了错误。于是，他们建议这家医院向飞行员学习，在所有的病人被送到手术室的时候都附上一张检查表。 这些努力带来了很好的成果，1991—1996 年，这 6 家医院的病人术后死亡率从 4% 降到 3%，这意味着有 293 个病人因为这个机制保住了性命。尽管这个组织只研究了几个方面，也没用到什么先进的技术，但还是提出了很有用的改进意见，避免了许多医疗过失。然而对于如何全方位地避免过失，目前的资料信息还是很少。有非常多的证据显示，潜伏错误和系统因素可能会导致医疗事故：如缺乏标准化程序、医生经验不足、医疗器械的设计不够精良、技术人员短缺、团队合作欠佳、手术时间不对或医疗企业化的影响等，不胜枚举。 今天是平常的一天，我要做一台胆囊手术。病人是一个有生育经历的40 来岁的妇女。她躺在手术台上，身上盖着铺单，只露出涂了碘酒的、黄黄的、圆圆的腹部。胆囊藏在肝脏后方，是个软软的、手指长短的、装着胆汁的袋子，像个漏气的绿色气球。如果病人有胆结石，会感到一阵阵的剧痛，将胆囊切除后，疼痛就会消失。 这种手术当然有风险，但风险已经比过去小很多了。10 年前，医生还必须在病人的肚子上切一个 15 厘米左右长的大伤口来切除胆囊，然后病人得在病床上休养三四天。今天，我们可以用迷你摄影机和一些先进器械从腹部的微小切口入手来做胆囊切除，即腹腔镜胆囊切除术。在美国，每年有50 万个病人接受这种手术。在我们医院，这种手术每年也有好几百台。 主治医生示意我可以动手了。我在病人肚脐上方小心翼翼地切了个直径约为 3 厘米的半圆切口。我切开脂肪和筋膜，然后进入腹腔，置入一个 1 厘米宽的套管，以便器械由此进出。我们放入充气管，注入二氧化碳。这时，病人的肚皮就像轮胎打气一样慢慢地鼓胀起来。我放入迷你摄影机，从手术台边的监视器，我们可以很清楚地看到病人的肠道。随着病人的腹部不断膨胀，摄影机便有足够的空间在病人腹中移动。我不断调整着摄影机的位置。 我们在病人腹部切了 3 个更小的切口作为手术的附加入口。主治医生在他那边的切口处插入一把细长的夹子。他一边注视监视屏一边操作，将夹子慢慢地伸到肝脏边缘，夹住胆囊，将其拉到视线之内，然后我们就可以切除胆囊了。 胆囊切除术其实很简单。从根部切断，然后止血，再把这个绿色的小袋子从腹部的切口拉出来即可。接着，排净腹腔内的二氧化碳，移除套管，然后缝合好小小的切口，贴上创可贴，就大功告成了。但是要注意一点，如果你在手术中不小心切断了胆总管，胆汁就会回流，造成肝脏损伤，10%~20% 的病人甚至会因此而丧命，而幸存的病人也可能由于肝脏的永久性损伤而必须换肝。因此，任何手术团队在进行腹腔镜胆囊切除时总是很小心，避免犯前面所讲的这种错误。 我用切割器械小心谨慎地剥开覆盖在胆囊根部的白色纤维组织和黄色脂肪。现在我们可以看到胆囊粗粗的根部，而且越向里延伸，胆囊管就越细，相较周围的组织显得格外突出。为了确定胆囊管的位置，不切到胆总管，我把周围的组织剥开了一点儿。这时，我停下手来，和主治医生讨论分析一下手术部位的结构，确定这里就是胆囊管了。我们使胆囊管露出多一点儿，离胆总管远一点儿。主治医生说：“切吧！” 我插入钉夹置放器（一种 V 形的金属夹），对准胆囊管准备切下。突然，我从监视屏上看到管子上有一小颗脂肪组织。这本来没什么可大惊小怪的，可我心里总觉得它看起来不太正常。我试着用钉夹置放器把这一小颗东西拨开，没想到后面连着一层薄薄的组织，在这层组织之下，我们看到胆囊管居然有个岔口。我的心跳都快停止了。要不是多看了这么一眼，病人的胆总管一定被我切掉了。 对于医学过失存在一种悖论。一般来说，如果技术纯熟，加上一丝不苟的态度，再三查看手术部位，胆总管就不会被切掉。然而研究同时显示，即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每 200 台中还是会出现 1 次切断胆总管这种重大过失。换句话说，这次我可能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免犯这种错误，我在职业生涯中还是至少会有一次碰到这样的严重过失。 故事并非到此为止了。如果从认知心理学和错误分析理论来看，或许情况并没有这么令人悲观。美国麻醉科的改良就是很好的例子。我们要学会对事不对人，针对错误本身而并非犯错的人，这样可能会有意想不到的效果。尽管统计学家说，总有一天我会不小心切到病人的胆总管，但我还是相信，每一次为病人做胆囊切除手术的时候，如果我小心谨慎、明察秋毫，还是可以化险为夷的。这不是自负，而是作为一个好医生必须有的信念。我从腹腔镜胆囊切除手术中学到了一点：错误很容易发生，一个不注意便会引发大麻烦。认真的确很重要，即使对微不足道的细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失手成千古恨”。 这也可以解释为什么很多医生对所谓的“系统问题”“持续性品质改善方案”和“流程再造”不以为然。这些用在企业中或许可以，但人体结构太复杂了，不能一概而论。回想起在急诊室的那个星期五的凌晨，我拿着手术刀，低头看着威廉姆斯——她的嘴唇发紫，喉咙肿胀、出血，呼吸道阻塞。面对这种情况，系统工程师也许可以提出几个有效的改善方法，比如在手边准备好抽吸器和更好的照明设备；也许，医院应该把我训练得更好，以应对这样的危机，比方说让我多在山羊身上练练手；也许，做紧急气管切开术对我们来说还是太难了，工程师不如设计出一套自动切开机来为病人做紧急气切。 虽然我面前有许多困难，但这并非意味着我一点儿成功的机会都没有。医术要精进，就得随机应变，把握一切。我本该及早请求支援的，但我没有，这是不争的事实。我把刀子切入病人的脖子，尽可能做到最好，但还是不够好。这次只是我们走运罢了，老本及时把管子插了进去。 倘若我真的犯了错误，有很多理由可以让我避免被吊销执照或被送上法庭，但这些理由并不能让我原谅自己。不管设想得如何周到，医生还是难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。 ●入选“亚马逊年度10大好书”，比《豪斯医生》更人性，比《白色巨塔》更真实，比《实习医生格蕾》更惊险。 ●医学有理可循，疾病变化万千。世间没有完美的医生，在病魔面前，妙手仁心的医疗工作者也会不时体会孩童般的无力感。雾里看花的错觉和偏见，将在这本诚恳的医生手记中烟消云散。 ●作者阿图·葛文德是哈佛医学院外科副教授，于2010年跻身《时代周刊》评选的“100位影响世界的人物”，他是美国政府的健康政策顾问，全盘托出医疗体系中那些鲜为人知的真相。 ●湛庐文化出品。