黄煌经方沙龙(第2期)

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2004年11月患者来找我时，我简直不认识他了。 他明显胖了，而且老了，当年英俊潇洒的乡党委书记 的形象荡然无存。由于服用激素的缘故，他脸型如满 月，面色暗红而浮肿貌，全身皮肤全是红色的斑疹和 丘疹，一片片，或大或小，或厚或薄，上面是白色的 鳞屑。他一脸疲惫，喘着气，慢慢向我叙述病情，桌 上是一大沓厚厚的病历和检查报告单。他希望我救他 ，希望有合适的中药配方能让他减轻痛苦。我们是熟 人，我还记得他六年前第一次心梗后，曾经给他开过 方，是瓜蒌薤白温胆汤。但后来，他麻痹了，不吃药 了，结果导致病情复发，并再次手术。现在还能否用 温胆汤呢？凭我的望诊经验，他已经不是温胆汤证了 ，已经是“黄芪体质”了。 黄芪体质是对适用大量黄芪及其类方的患者的一 种略称。其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺 乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无 力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者 称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易 于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别 是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人 即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人” ，本人则称之为“黄芪体质”。用中医的话来说，那 就是阳气虚馁，水谷不化精微，而变为水湿痰滞留体 内了。这就像一片沼泽地，水汪汪，湿漉漉。这种体 质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不 良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见 。根据本人经验，凡是黄芪体质的心脑血管疾病，大 多需要使用黄芪。显然，他需要使用黄芪，而且是大 量。 那么，黄芪类方有不少，应该选择何方？我认为 需要用黄芪桂枝五物汤。这是一种古代治疗尊容人血 痹这种疾病的方。组成很简单，黄芪三两、桂枝三两 、芍药三两、生姜六两、大枣十二枚。水煎后服用。 什么叫血痹？就是四肢麻木疼痛。张仲景发现，这种 病就是那种养尊处优的尊容人最容易得。由于好逸恶 劳，饮食肥美，这些人大多体胖肉松，稍一活动，即 汗流浃背，气喘吁吁。而且，对风寒特别敏感，稍一 受凉，即关节疼痛，活动受限。稍坐一会，又身体麻 木。现在看来，所谓的血痹，大多是中老年人常见心 脑血管疾病及骨关节退行性病变，如高血压、动脉硬 化、冠心病、心绞痛、椎基底动脉供血不足等。这些 病变应用黄芪桂枝五物汤的机会较多，尤其是那些舌 体比较胖，肌肉松软，一动就气喘，两下肢浮肿的中 老年患者，我常用，多有效果。 老王的病情，光用黄芪桂枝五物汤是不够的，还 需要用活血化瘀药。因为他的皮肤，已经成了“甲错 ”状，这是瘀血证的在外表现。经方中桂枝茯苓丸是 一张典型的活血方，但茯苓可以不用，茯苓是利水药 ，我的经验，舌质有齿痕者用茯苓比较有效，但该患 者舌质比较坚敛而无齿痕。由于是皮肤发红，是传统 所说的血热，所以，加紫草；因为是心血管疾病，按 当前用药习惯，加丹参。那么，牛膝为何要加？主要 是下肢浮肿，特别是有瘀血的腰腿痛、足肿以及血压 居高不下者，我发现用怀牛膝效果较好。 方中黄芪量大，为80g；怀牛膝量大，为60g；芍 药量大，赤芍40g，自芍20g；桂的用量也大，肉桂、 桂枝共有30g。黄芪用大量，是考虑到患者食欲较好 。凡能食而无力者，是我使用大量黄芪的指征。而且 王清任补阳还五汤中黄芪用到四两，相当于120g。牛 膝用大量，是借鉴江苏名中医徐文华先生的经验，他 用牛膝治疗嗜铬细胞瘤、腹腔恶性肿瘤等，用量极大 ，高达250g。曾煎服200g，发现也无异常感觉。后来 治疗一些下肢血循环不好导致的浮肿、肝硬化腹水、 肥胖患者的高血压等，大剂量使用牛膝后效果也不错 。赤芍活血，可以消除血栓，故重用。 至于方中桂的应用，有两点要说。 一是为何肉桂、桂枝一起用？这是本人的习惯用 法，可能也不一定最佳。桂枝之名始见于《伤寒论》 ，而同时代的《神农本草经》没有桂枝的名称，唐代 的《新修本草》说：“其牡桂嫩枝皮为肉桂，亦名桂 枝。”《本草衍义》则说：“本经止言桂，中经由言 桂枝者，盖取其枝上皮，其本身粗厚处，亦不中用。 ”可见唐宋以前言桂枝，是用桂的嫩枝上皮。而现在 肉桂的基原就是桂的枝皮或干皮，这与唐宋以前所用 的桂枝是一样的。所以，当必须大量使用桂时，我必 定要用肉桂，但考虑传统的用药习惯，桂枝的功效也 不能忽略，所以，往往桂枝、肉桂同用。 P64-65