温养治痹显神奇——旷惠桃教授论治风湿病

作者简介

旷惠桃，湖南中医药大学第一附属医院原院长，教授、主任医师、博士生导师，湖南省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作导师，旷惠桃全国名老中医药专家传承工作室导师。主编专著30余部，发表学术论文100余篇；主持完成国家自然科学基金、省、厅科研课题4项，获湖南省中医药科技进步奖3项。本书为作者第33部著作。

内容简介

中篇 旷惠桃临证验案 1 温通宣散法治愈5年周身关节疼痛患者 李某，女，56岁。2018年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余，加重10日。 患者5年多来周身关节疼痛反复发作，曾多次到医院做风湿全套等项检查，均未见明显异常，故未引起重视。近年来疼痛逐渐加重，经常关节、肌肉酸痛，夜中辗转不能安卧。近旬来，因气候寒冷，天寒地冻，寒气袭人，加之家中来客，冷水洗菜洗碗且劳累过度，病情突然加重。自觉周身关节、肌肉疼痛沉重，痛彻骨中，夜中辗转难卧；关节冷痛，犹如冰块，手足厥冷，活动屈伸不利，时伴恶寒咳嗽，甚则寒战，周身无汗。不仅如此，自觉肚脐周围潮湿，发冷，头盖骨冷痛，遇风寒尤甚，抽掣样疼痛。就诊时身穿4件毛衣、2件鸭绒棉袄（一长一短），戴着大棉帽、口罩、皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脉浮紧。 中医诊断风湿寒性关节痛（寒湿痹证）。 治法发汗散寒，温经祛湿。 方药乌头汤加味：黄芪30 g，白芍15 g，制乌头6 g，麻黄、炙甘草、桂枝、杏仁、白术、附子、干姜、羌活、独活各10 g。7剂，每日1剂，水煎好后加白蜜1勺。服药1剂后，打电话来告知：周身微汗出，自觉全身轻松一些，疼痛稍减。 二诊服药1周后来复诊，天气依然寒冷，但外面的鸭绒大衣已未穿，口罩已脱下，从外表看，精神已好很多。告知：恶寒寒战已止，咳嗽已平，周身骨关节、肌肉冷痛、头部冷痛均明显减轻，全身已较前轻松许多。但骨关节冷痛仍存，肚脐周围仍潮湿，且自觉头晕。突然想起《金匮要略》甘草附子汤方后有曰：“三服都尽，其人如冒状（头眩），勿怪，即时术、附并走皮中，逐水气，未得除故尔。”于是击鼓再进，上方加薏苡仁30 g，继服7剂。头晕好转，关节冷痛明显减轻，手足已转温。后用独活寄生汤加减30余剂调治而痊愈。 按语风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。《金匮要略》乌头汤、麻黄加术汤均以麻黄为主。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。《金匮要略》乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。 本案用乌头汤加味治疗，全方发汗散寒，温经祛湿止痛。方中乌头大辛大热，驱寒逐湿止痛为君药，现代药理研究证明：乌头、附子所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用；麻黄辛温，通阳行痹为臣药；芍药、甘草、白蜜酸甘养阴，缓急止痛，又能降低乌头峻猛之性。因乌头剂量不大，未按原书用白蜜煎煮乌头，而是在煎好的药汁中加兑白蜜，既制乌头毒性且能和胃。旷教授平时凡用乌头每剂超过6 g均嘱咐患者兑入白蜜和匀而服，治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎数万例，从未见中毒现象。黄芪益气固表，且防麻黄发散过度，共为使佐药。加入桂枝、杏仁、白术即麻黄加术汤发汗散寒祛湿，取麻黄配白术虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。加附子一味方中即有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤之意，既能温经散寒，又能助阳除湿；加干姜是因患者脐周湿冷，“脐乃神阙”，位于中焦，取肾着病“腹重如带五千钱”用干姜苓术汤温中散寒祛湿之意；加羌活、独活意在加强祛湿力量（因患者身重甚乃湿重之故）；力尚不及，药后出现头晕（如冒状）之症，故二诊时加薏苡仁取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量，果然头晕及关节冷痛，头盖骨冷痛等症能较快好转，患者十分感激。 上方实际上集乌头汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、三附子汤于一炉。张仲景制方严谨而且精炼，几味药的调整，使全方有发有收，有刚有柔，温散宣通，达邪外出，风湿初起表寒疼痛证，用之取效很快。上述诸方是治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性多肌痛，以及头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、三叉神经痛、坐骨神经痛等属于寒性疼痛者有效良方。 2 温里发表法治愈2年风湿寒性关节痛患者 王某，男，56岁。2018年1月19日就诊。四肢及胸背冷痛2年，加重半个月。 患者自小体弱，长期从事矿工工作，环境阴冷潮湿且经常坐卧湿地休息。2年前开始出现四肢及胸背冷痛，受凉后加重，曾在家行艾灸治疗，症状可稍改善，时常反复。半个月前雪天劳作后冷痛感突发加重，刻下见：四肢及胸背冷痛，触之如冰，双膝关节稍有屈伸不利，遇寒则重，胃脘部冷痛，不欲饮食，无口干口苦，饮食尚可，小便清长，大便可。舌淡红，苔白腻，脉沉紧。 中医诊断风湿寒性关节痛（寒湿凝滞证）。 治法温里发表，通络止痛。 方药五积通痹汤加味：苍术、白芍、黄芪各15 g，干姜、紫苏梗、白芷、陈皮、半夏、枳壳、厚朴、当归、川芎各10 g，茯苓30 g，肉桂3 g，麻黄、甘草各5 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。 二诊2018年1月26日，全身冷痛较前明显改善。舌淡红，苔薄白，脉沉细，原方继续服用7剂，并嘱做丸剂以善后。 按语《黄帝内经》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《袖珍方》曰：“多由体虚之人，腠理空疏，为风寒湿三气所侵，不能随时驱散，流注经络，久而为痹病者也。”《圣济总录》曰：“风寒湿三气所以杂至，合而为痹，浅则客于肌肤，深则留于骨髓，阳多者行流散徒而靡常，阴多者凝泣滞碍而有着，虽异状殊态，然即三气以求之，则所谓痹者可得而察矣。”患者先天禀赋不足，体质较弱，加之工作休息环境潮湿阴冷，寒湿之邪侵入机体，闭阻经络关节，寒性收引，湿性重着粘滞，故见四肢胸背冷痛，触之不温；寒湿凝滞，气血失于宣通，经脉拘挛，故见关节活动不利；寒湿遏于中焦之脾胃者，中阳不足，纳运失常，故胃脘冷痛，不欲饮食。《景岳全书》曰：“痹证之寒胜者，但察其表里俱无热证，即当从温治之，宜五积散。” 五积通痹汤为旷教授经验方，是在《太平惠民和剂局方》五积散的基础上加减而成，具有解表温里、散寒祛湿、理气活血之功效。汪昂《医方集解》载五积散：“此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒……芎、归、姜、芷入血分而祛寒湿……所以为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者变而通之。”方中重用苍术为君。苍术苦温辛烈，其苦燥之质能燥湿运脾，其辛烈之性有助温阳发汗，《本草备要》曰其能“燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气，止吐泻，逐痰水，消肿满”。麻黄辛温散寒，《日华子本草》曰其“通九窍，调血脉”，可助苍术发汗解表；干姜辛热，温中逐寒，回阳通脉，《主治秘要》曰其“助阳，去脏腑沉寒，发诸经之寒气”，可助苍术温散寒湿；紫苏梗辛温，《得配本草》曰其“理气，和血，解郁，止痛”，既可助麻黄以宣肺解表，又可助术、姜散寒温里；三者共为臣药。白芷辛温，散风除湿，通窍止痛，《滇南本草》曰其“祛皮肤游走之风，止胃冷腹痛寒痛，周身寒湿疼痛”，可助麻黄解表散寒；半夏、陈皮、茯苓、厚朴、枳壳助苍术利气、袪湿、除满；肉桂辛热，补火助阳，散寒止痛，活血通经，《日华子本草》曰其“治一切风气，补五劳七伤，通九窍，利关节……暖腰膝，破痃癖癥瘕，消瘀血，治风痹骨节挛缩，续筋骨，生肌肉”，可助干姜以温里袪寒；黄芪甘温，益气养血；以上共为佐药。当归、白芍、川芎引诸药入血分，以除血分之寒湿，且有活血止痛之功，甘草调和诸药，以上共为使药。诸药合用，温里散寒、理气活血，配伍精妙组方严谨，故疗效显著。 3 温经散寒法治愈5年风湿寒性关节痛患者 张某，男，51岁，2019年11月14日就诊。双下肢及足踝关节冷痛5年，加重1个月。 患者5年前自觉双下肢及足踝关节疼痛并逐年加重，多呈冷痛、胀痛，阴雨天及受凉后疼痛尤甚，于当地医院多次就诊，检查风湿全套、红细胞沉降率等指标均无异常，诊断未明确，亦未曾规范治疗。1个月前受凉后再次出现双下肢及足踝冷痛，阴雨及受凉后症状加重，未予重视，刻下见双下肢及足踝冷痛，屈伸不利，遇寒则重，得温则减，近来阴雨天疼痛频发，无口干口苦，食纳尚可，寐安，二便调。舌淡红苔白，脉细弦。 中医诊断风湿寒性关节痛（寒湿痹阻证）。 治法温经散寒，补益肝肾。 方药散寒通痹汤加味：制川乌、细辛各3 g，麻黄、桂枝、甘草各5 g，制附片、干姜、黄芪、川芎、白芍、独活、牛膝各10 g，当归、杜仲各20 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。 二诊2019年11月23日，双下肢及关节冷痛较前明显改善。去制川乌、制附片、干姜，加淫羊藿、巴戟天各10 g。10剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。 按语散寒通痹汤为旷教授经验方，由《金匮要略》乌头汤合《伤寒论》麻黄附子细辛汤加减而成。《金匮要略·中风历节病脉证》曰：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”《寒溯源集》曰麻黄附子细辛汤“补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。”《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《金匮翼》曰：“痹之有痛，以寒气入经而稽迟，泣而不行也。治宜通引阳气，温润经络，血气得温而宣流，则无壅闭矣。”阳气不充，阴寒内盛，气血凝滞不通，经脉拘急收引，故见关节冷痛、屈伸不利，当拟温经散寒治之，以散寒通痹汤加味。 方中川乌、附片、干姜为君。川乌可“除寒湿，行经，散风邪，破诸积冷毒”。《本草备要》曰：“附子辛甘有毒……其用走而不守，通行十二经，无所不至。”《本草求真》曰：“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句。”因川乌搜寒止痛的效力大，附子逐寒回阳之力猛，干姜温经散寒功力卓。三者共用，散收相合，可祛寒湿，散风邪，温经止痛。麻黄、桂枝、细辛虽属解表之品，此方用之可助乌、附、姜散寒之功，配合黄芪、当归益气养血以扶正，以上皆为臣药。桂枝温经通脉，利湿行血，《本经疏证》曰：“能利关节，温经通脉，此其体也。”麻黄解表散寒，《本草正》曰：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒。”细辛祛风散寒，温中下气，《本草经疏》曰：“细辛，风药也……温则发散，故主咳逆……百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”《本草汇言》曰：“细辛，伍姜、桂能祛脏腑之寒，伍附子能散诸疾之冷。”黄芪补气升阳，生津养血；当归补血活血，调经止痛，《本草新编》曰：“黄芪，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒。专补气……其功用甚多，而其独效者，尤在补血。夫黄芪乃补气之圣药，如何补血独效。盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。”另伍川芎行气燥湿，活血止痛，《日华子本草》曰其可“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血”。白芍养血柔肝，缓中止痛，《药性论》曰：“治肺邪气，腹中疞痛，血气积聚，通宣脏腑壅气，治邪痛败血。”独活祛风除湿，通痹止痛，可治“治风寒湿痹，酸痛不仁”。川牛膝性平，可“祛风利湿，通经散血，治寒湿腰腿骨痛”。杜仲补肝肾，强筋骨，《玉楸药解》曰其可“益肝肾，养筋骨，去关节湿淫。治腰膝酸痛，腿足拘挛”。以上共为佐药。甘草为使，不仅可调和诸药，还可伍白芍缓急止痛，伍干姜温振中阳，并解乌、附之毒。诸药相伍，共收温经散寒、补益肝肾之效。 本方虽可温经散寒，但乌头、附子皆为大辛大热大毒之品，应中病即止，不可久服。因辛热之品易耗伤阴液，故痛止之后，应注意气血耗伤，酌加温补肾阳之品以善后，临床效果甚佳。 ★国医大师熊继柏作序推荐：本书获得国医大师熊继柏作序推荐，盛赞其“既有系统的理论阐述，又有详实 的病案记录”，“诚为一部治疗风湿病的独特专著，更不愧是一部中医临床学的佳作”。 ★传承名老中医药专家精华：本书集中展现了旷惠桃教授从医近50年来有关防治风湿病的学术思想，全面收集了旷惠桃教授运用“温养治痹”法则治疗风湿病的临证验案，总结整理了旷惠桃教授用于治疗风湿病的常用药对、药膳食疗、康复体疗法等风湿病的辅助治疗方法，充分说明了旷惠桃教授在中医风湿病领域的理论和临床贡献。