残障肯定疗法：心理治疗中关于残障来访者的概念化模板

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第一章 基本原理与定义 基本原理 为什么需要一本专门论述“如何为残障来访者提供心理治疗”的书呢？主要原因有以下几个方面： ?所有心理治疗师都难免会遇到残障来访者。在美国，残障人口占总人口的19%（http://census.gov），而且在某些地区（美国南部）、某些族群（美洲印第安人、非裔美国人）和某些经济阶层（低收入阶层）中，残障人口占其相应总人口的比率会更高。另外，有大约50%的家庭直接受到其成员的“残障”的影响（Olkin,进 Abrams, Preston, & Kirshbaum, 2006）。 ?大多数心理治疗师都没有接受过相应的训练（Olkin & Pledger, 2003），对残障群体也很不了解（Strike Skovholt, & Hummel, 2004）。在美国，在研究生的临床培养计划中，通常会有一门关于“多样性/差异性”的课程，这门课程中可能会有一节课专门针对残障者。学习这门课程的人会听到一些关于智力发育障碍等主题的讲座，还会学习到一些进阶精神病理学的知识（包括诊断分类）。但是，关于残障者的内在心理、社会心理、家庭脉络，以及与之相关的经济、政治和法律方面的内容通常没有涉及。另外，心理学家指出，没有经过专门训练的人一般来说对残障的态度会比较负面（Castaneto结 & Willemsen, 2006），而且他们对残障的偏见也没有机会得到消除。 ?心理治疗师和大多数人一样，对残障者的态度与对非残障者的态度相比，总体来说更负面（Dunn, 2015；Wright, 1988）。事实上，强调病理学训练的临床心理学培养计划还可能进一步强化残障者是“异类”的负面观念，这对临床工作会产生不利影响。因此，在使用残障肯定疗法（Disability-Affirmative2 Therapy, D-AT）之前，“自我检查”是非常必要的。 ?为残障来访者提供心理治疗的心理治疗师需要具备相关的残障知识。残障有很多种类，我们不可能了解所有种类的残障的细节，但是对残障总体上有一个普遍的基础性认知是非常重要的。有了这个认知，我们就可以进一步了解残障来访者及其家庭的具体情况。 ?在残障肯定疗法的应用过程中，需要特别留意某些常见的治疗技术与设置。那些我们已经熟练应用在非残障来访者身上的介入方法，可能对于残障来访者具有不同的意义。例如打开门、关于性的提问、填写抑郁相关量表等，即使是简单的行为，对于残障来访者而言，背后都可能有一个不简单的“包袱”——也就是过去的社交互动经历。每一个“包袱”都各不相同，但共性是都与残障有关。 ?心理治疗师需要了解残障文化与残障社群（Olkin, 1999）。如果治疗师是非残障者，那么与残障者的工作就属于“跨文化”（Gill, 1994），这意味着治疗师将更有可能做出有偏差的诊断或“个案概念化”，进而导致不适当的治疗。因此心理治疗师需要去了解残障文化来减少这些风险。 本书重点 与残障相关的知识体系非常庞杂，例如致残的缘由有很多种，伤残的分类也有很多种，而且不同残障种类之间的差异也非常大。在此申明，我并不一定具备所有相关知识，我也不认为残障肯定疗法适合所有残障来访者。基于过去的工作经验，我最熟悉的是身体障碍（包括显性的和隐性的）、视力障碍和精神障碍，而我与听力障碍者、认知障碍者和智力障碍者一起工作的经验较少。不过我认为，不论具备的知识与经验如何，理解残障来访者的关键是，我们需要通过残障者本人来获取关于他们的第一手信息，进而与他们合作完成适当的个案概念化——这样的个案概念化，可以帮助我们避免低估或夸大残障的影响。 一方面，不同残障者之间有很多差异，但另一方面，我想回过头来强调一下，不同残障者其实也有很多惊人的共通之处。例如，残障者都有类似的与医疗人员互动的正面或负面经验，他们也都需要关注自己不同的能量水平，都会面临能力被低估、被标签化对待等相似的残障污名与歧视。 我们都知道，好的心理治疗需要建立在正确理解来访者及其问题的基础之上，也就是所谓的“个案概念化”。而残障肯定疗法提供了一个为残障来访者服务的个案概念化模板。应用这个模板，治疗师就可以在围绕残障展开工作时，更有效、更系统地搜集并整理信息，从而能够基于个体和家庭脉络更全面地理解残障，并且明确治疗方向。因此，残障肯定疗法并不是一个“治疗处方”，也不是一个流程化的“治疗程序”，而是一套个案概念化工具。 残障肯定疗法（D-AT）模板概述 残障肯定疗法主要由两个

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第一章 基本原理与定义 基本原理 为什么需要一本专门论述“如何为残障来访者提供心理治疗”的书呢？主要原因有以下几个方面： ?所有心理治疗师都难免会遇到残障来访者。在美国，残障人口占总人口的19%（http://census.gov），而且在某些地区（美国南部）、某些族群（美洲印第安人、非裔美国人）和某些经济阶层（低收入阶层）中，残障人口占其相应总人口的比率会更高。另外，有大约50%的家庭直接受到其成员的“残障”的影响（Olkin,进 Abrams, Preston, & Kirshbaum, 2006）。 ?大多数心理治疗师都没有接受过相应的训练（Olkin & Pledger, 2003），对残障群体也很不了解（Strike Skovholt, & Hummel, 2004）。在美国，在研究生的临床培养计划中，通常会有一门关于“多样性/差异性”的课程，这门课程中可能会有一节课专门针对残障者。学习这门课程的人会听到一些关于智力发育障碍等主题的讲座，还会学习到一些进阶精神病理学的知识（包括诊断分类）。但是，关于残障者的内在心理、社会心理、家庭脉络，以及与之相关的经济、政治和法律方面的内容通常没有涉及。另外，心理学家指出，没有经过专门训练的人一般来说对残障的态度会比较负面（Castaneto结 & Willemsen, 2006），而且他们对残障的偏见也没有机会得到消除。 ?心理治疗师和大多数人一样，对残障者的态度与对非残障者的态度相比，总体来说更负面（Dunn, 2015；Wright, 1988）。事实上，强调病理学训练的临床心理学培养计划还可能进一步强化残障者是“异类”的负面观念，这对临床工作会产生不利影响。因此，在使用残障肯定疗法（Disability-Affirmative2 Therapy, D-AT）之前，“自我检查”是非常必要的。 ?为残障来访者提供心理治疗的心理治疗师需要具备相关的残障知识。残障有很多种类，我们不可能了解所有种类的残障的细节，但是对残障总体上有一个普遍的基础性认知是非常重要的。有了这个认知，我们就可以进一步了解残障来访者及其家庭的具体情况。 ?在残障肯定疗法的应用过程中，需要特别留意某些常见的治疗技术与设置。那些我们已经熟练应用在非残障来访者身上的介入方法，可能对于残障来访者具有不同的意义。例如打开门、关于性的提问、填写抑郁相关量表等，即使是简单的行为，对于残障来访者而言，背后都可能有一个不简单的“包袱”——也就是过去的社交互动经历。每一个“包袱”都各不相同，但共性是都与残障有关。 ?心理治疗师需要了解残障文化与残障社群（Olkin, 1999）。如果治疗师是非残障者，那么与残障者的工作就属于“跨文化”（Gill, 1994），这意味着治疗师将更有可能做出有偏差的诊断或“个案概念化”，进而导致不适当的治疗。因此心理治疗师需要去了解残障文化来减少这些风险。 本书重点 与残障相关的知识体系非常庞杂，例如致残的缘由有很多种，伤残的分类也有很多种，而且不同残障种类之间的差异也非常大。在此申明，我并不一定具备所有相关知识，我也不认为残障肯定疗法适合所有残障来访者。基于过去的工作经验，我最熟悉的是身体障碍（包括显性的和隐性的）、视力障碍和精神障碍，而我与听力障碍者、认知障碍者和智力障碍者一起工作的经验较少。不过我认为，不论具备的知识与经验如何，理解残障来访者的关键是，我们需要通过残障者本人来获取关于他们的第一手信息，进而与他们合作完成适当的个案概念化——这样的个案概念化，可以帮助我们避免低估或夸大残障的影响。 一方面，不同残障者之间有很多差异，但另一方面，我想回过头来强调一下，不同残障者其实也有很多惊人的共通之处。例如，残障者都有类似的与医疗人员互动的正面或负面经验，他们也都需要关注自己不同的能量水平，都会面临能力被低估、被标签化对待等相似的残障污名与歧视。 我们都知道，好的心理治疗需要建立在正确理解来访者及其问题的基础之上，也就是所谓的“个案概念化”。而残障肯定疗法提供了一个为残障来访者服务的个案概念化模板。应用这个模板，治疗师就可以在围绕残障展开工作时，更有效、更系统地搜集并整理信息，从而能够基于个体和家庭脉络更全面地理解残障，并且明确治疗方向。因此，残障肯定疗法并不是一个“治疗处方”，也不是一个流程化的“治疗程序”，而是一套个案概念化工具。 残障肯定疗法（D-AT）模板概述 残障肯定疗法主要由两个部分组成。第一个组成部分是心理治疗师需要和残障来访者及其家庭成员共同探讨的九个模块，其中包含了与残障有关的几乎所有方面。这可以帮助治疗师正确地理解残障对来访者的生活所造成的真实影响，形成适当的个案概念化。有学者指出，人们经常在残障者身上只看到其残障的部分，而忽略他们其他的重要部分（Wright,相 1983）。同样，治疗师也可能只从残障的角度看待来访者的症状。残障肯定疗法可以帮助治疗师和来访者一起以“既不低估也不夸大”的视角来看待残障，从而使心理治疗更好地进行。 第二个组成部分是心理治疗师对残障的立场与态度。这些立场与态度涉及残障学研究、同志肯定疗法的相关原则、女性主义疗法、残障自立生活运动以及对多元文化族群的重视。持正确立场与态度的人认为，残障是一种自然存在的现象，我们不必极力避免它；残障的问题，是社会建构的结果，我们可以用世界卫生组织提出的生物—心理—社会模式来全面理解残障及其造成的问题与障碍。 在心理治疗中，治疗师对来访者的个案概念化与来访者对自己的理解这两方面是否能达成一致，对能否产生好的治疗效果非常重要（Wampold & Imtel, 2015）。残障肯定疗法可以促成治疗双方形成一定的“一致性”，使双方共同看待来访者的残障经历中的关键点，以及这些经历对来访者的功能、症状以及人际关系的影响。残障肯定疗法不是一种治疗理论，而是一个了解特定来访者的过程性指导过程。因此，它并不能取代治疗师本身的理论取向。残障肯定疗法可以被视为一个包含了共同因子和共通原则的可塑性模板。治疗师可以详细地丰富这个模板里面的内容来配合自己原本的治疗理论，同样也可以仅仅使用这个模板的框架来直接指明治疗方向。打个比方，它就像是可可粉，你可以单独使用它，也可以将它混入其他原料中，制作出各种不同的甜点。 心理治疗师在治疗残障来访者的过程中，除了使用残障肯定疗法，也需要其他多元视角的模板（Bryan, 2007）。这对于全面了解任何一个来访者都是如此。治疗师要能够用多元文化的视角看待残障议题，不要因残障而忽略了来访者的性别、年龄、种族、宗教、性取向和社会经济地位等其他因素。这些因素也都不能单独考虑。它们是交互作用的，共同形成了治疗师理解来访者的背景脉络。 残障肯定疗法这个模板可能比较容易和某些理论流派结合，但这只是经验之谈。我在这本书中会比较多地提到女性主义疗法、认知行为疗法、心理动力学理论、家庭系统疗法和医学家庭疗法等。 残障肯定疗法并不会直接告诉你如何治疗残障来访者，包括治疗介入的策略、程序、具体技术、家庭作业和目标等。心理治疗师要把自己的理论取向与受训经验作为治疗的基石。要成为一名优秀的掌握残障肯定疗法的心理治疗师，首先需要成为一名优秀的治疗师。残障肯定疗法同样需要有治疗的共同因子、稳固的治疗关系以及持续的监测评估才会起效。 本书的章节安排是根据残障肯定疗法的九个个案概念化模块来构建的。我们可以把这些模块想象成鸡蛋、面粉、糖、巧克力、黄油和牛奶等配料，用它们最终制作成一个“残障肯定疗法”大蛋糕。我从第三章始，会以一个贯穿全书的案例来详细阐述这九个模块。这个案例的主人公具有多元身份的交叉性，他是一个先天残障、社会经济地位较低且具有宗教信仰的同性恋白人。 熟悉我之前的书（Olkin, 1999）的读者朋友，可能会认为有必要回顾一下我之前那些书的内容。但其实没有必要。在我写之前的书时，残障肯定疗法还在发展初期，那些书的内容主要是协助治疗师从残障“局内人”的视角看问题。而本书则第一次完整地呈现了残障肯定疗法的理念和实践经验。 在本书中，残障肯定疗法的九个模块如下： ?残障现状。尤其是疼痛、疲劳、睡眠和跌倒等因伤残与疾病后遗留下来的问题； ?个人发展史。尤其是残障对个人及其家庭在发展过程中产生的影响； ?残障模式。包括来访者自己、父母、伴侣及治疗师所持的道德模式、医疗模式、社会模式或者生物—心理—社会模式等； ?交叉背景。包括与来访者的其他身份或文化背景交叉的残障经验； ?残障文化与社群。包括来访者对此的了解与参与程度； ?微歧视及其影响。包括残障来访者是如何应对的； ?社交与友谊。尤其是残障是如何影响来访者目前的社会互动的； ?情感处方与禁令。包括来访者对“应该哀伤”“应该保持坚强和乐观”以及“不应该生气”等这些被强加于身的信息是如何应对的； ?家庭与亲密关系。包括来访者目前的性与亲密关系的情况以及残障对它们的影响。 对残障来访者知多少 在美国，大多数关于残障心理治疗的实证研究文献都来自“康复心理学”这个被心理学专业机构认可的分支领域。这一领域主要研究的是和伤残损伤与慢性疾病相关的问题。一般来说，中途致残后，住院接受治疗的病人大多会接受康复心理治疗。这些治疗通常是短期的，主要目标是帮助患者完成残障初期的适应。正因为康复心理学家是这些患者成为残障者之后首次接触的心理治疗师，所以正确理解残障肯定疗法并将其纳入康复心理学的干预过程是至关重要的。康复心理学家可以为那些“新”残障者提供的最好的支持之一，就是帮助他们理解他们因致残而导致的生活圈的改变，并让他们为此做好心理准备。 另外，康复心理学家的工作也涉及残障者因中途致残或慢性疾病而将面临的长期适应任务，这正是残障肯定疗法所擅长的。因为残障肯定疗法的主要目标是帮助残障来访者在长期的残障生涯中提升生活品质，而非仅仅完成初期的适应。因此，我认为残障肯定疗法对于康复心理学和临床与咨询心理学的学生都非常重要。不管是在临床实践中纳入残障肯定疗法的模板，还是在课堂中研讨相关的知识，对这些学生都很有帮助。 在本书的第二章，读者可以看到一些与残障门诊病人的心理治疗相关的质化和量化研究结果。关于残障肯定疗法，我也借鉴了很多前人的思想。在本书的其他地方，也有很多文献资料可以帮助你找到与你的学习或实践相关的内容。我还在本书中放入了一些我与同事一起开发的相关测量工具供各位使用。这些工具有些已得到较好的验证，有些还没有，我希望读者们能够在我们的基础上继续拓展与研究。最后，如果想要阅读我关于残障的其他论著，可以参见附录1。 第一章 基本原理与定义 基本原理 为什么需要一本专门论述“如何为残障来访者提供心理治疗”的书呢？主要原因有以下几个方面： ?所有心理治疗师都难免会遇到残障来访者。在美国，残障人口占总人口的19%（http://census.gov），而且在某些地区（美国南部）、某些族群（美洲印第安人、非裔美国人）和某些经济阶层（低收入阶层）中，残障人口占其相应总人口的比率会更高。另外，有大约50%的家庭直接受到其成员的“残障”的影响（Olkin,进 Abrams, Preston, & Kirshbaum, 2006）。 ?大多数心理治疗师都没有接受过相应的训练（Olkin & Pledger, 2003），对残障群体也很不了解（Strike Skovholt, & Hummel, 2004）。在美国，在研究生的临床培养计划中，通常会有一门关于“多样性/差异性”的课程，这门课程中可能会有一节课专门针对残障者。学习这门课程的人会听到一些关于智力发育障碍等主题的讲座，还会学习到一些进阶精神病理学的知识（包括诊断分类）。但是，关于残障者的内在心理、社会心理、家庭脉络，以及与之相关的经济、政治和法律方面的内容通常没有涉及。另外，心理学家指出，没有经过专门训练的人一般来说对残障的态度会比较负面（Castaneto结 & Willemsen, 2006），而且他们对残障的偏见也没有机会得到消除。 ?心理治疗师和大多数人一样，对残障者的态度与对非残障者的态度相比，总体来说更负面（Dunn, 2015；Wright, 1988）。事实上，强调病理学训练的临床心理学培养计划还可能进一步强化残障者是“异类”的负面观念，这对临床工作会产生不利影响。因此，在使用残障肯定疗法（Disability-Affirmative2 Therapy, D-AT）之前，“自我检查”是非常必要的。 ?为残障来访者提供心理治疗的心理治疗师需要具备相关的残障知识。残障有很多种类，我们不可能了解所有种类的残障的细节，但是对残障总体上有一个普遍的基础性认知是非常重要的。有了这个认知，我们就可以进一步了解残障来访者及其家庭的具体情况。 ?在残障肯定疗法的应用过程中，需要特别留意某些常见的治疗技术与设置。那些我们已经熟练应用在非残障来访者身上的介入方法，可能对于残障来访者具有不同的意义。例如打开门、关于性的提问、填写抑郁相关量表等，即使是简单的行为，对于残障来访者而言，背后都可能有一个不简单的“包袱”——也就是过去的社交互动经历。每一个“包袱”都各不相同，但共性是都与残障有关。 ?心理治疗师需要了解残障文化与残障社群（Olkin, 1999）。如果治疗师是非残障者，那么与残障者的工作就属于“跨文化”（Gill, 1994），这意味着治疗师将更有可能做出有偏差的诊断或“个案概念化”，进而导致不适当的治疗。因此心理治疗师需要去了解残障文化来减少这些风险。 本书重点 与残障相关的知识体系非常庞杂，例如致残的缘由有很多种，伤残的分类也有很多种，而且不同残障种类之间的差异也非常大。在此申明，我并不一定具备所有相关知识，我也不认为残障肯定疗法适合所有残障来访者。基于过去的工作经验，我最熟悉的是身体障碍（包括显性的和隐性的）、视力障碍和精神障碍，而我与听力障碍者、认知障碍者和智力障碍者一起工作的经验较少。不过我认为，不论具备的知识与经验如何，理解残障来访者的关键是，我们需要通过残障者本人来获取关于他们的第一手信息，进而与他们合作完成适当的个案概念化——这样的个案概念化，可以帮助我们避免低估或夸大残障的影响。 一方面，不同残障者之间有很多差异，但另一方面，我想回过头来强调一下，不同残障者其实也有很多惊人的共通之处。例如，残障者都有类似的与医疗人员互动的正面或负面经验，他们也都需要关注自己不同的能量水平，都会面临能力被低估、被标签化对待等相似的残障污名与歧视。 我们都知道，好的心理治疗需要建立在正确理解来访者及其问题的基础之上，也就是所谓的“个案概念化”。而残障肯定疗法提供了一个为残障来访者服务的个案概念化模板。应用这个模板，治疗师就可以在围绕残障展开工作时，更有效、更系统地搜集并整理信息，从而能够基于个体和家庭脉络更全面地理解残障，并且明确治疗方向。因此，残障肯定疗法并不是一个“治疗处方”，也不是一个流程化的“治疗程序”，而是一套个案概念化工具。 残障肯定疗法（D-AT）模板概述 残障肯定疗法主要由两个