董克礼临床医案精华

作者简介

肖岚，副教授。2002年博士毕业于中南大学湘雅医院中西医结合临床专业，先后师承黎杏群教授及董克礼教授，系全国第五批名老中药专家学术经验继承人，现任湘雅三医院中医科副主任，从事中西医结合临床、科研与教学工作20余年，擅长中医辨证治疗妇科、儿科、内科、肿瘤康复，主编、参编《临床常见病症中医诊治精粹》《医学临床“三基”训练试题集（医师分册）等书籍，本书为作者第5本图书。 张婷，1981年7月生于湖南长沙。2013年博士毕业于中南大学湘雅三医院中西医结合临床专业，师承董克礼教授，湘雅三医院中医科副主任医师。擅长治疗月经不调、多囊卵巢、小儿顽固性咳嗽等妇科、儿科疾病，曾获湖南省科技进步奖二等奖。

内容简介

杏林翘楚，一代名医——记全国名老中医药专家传承工作室指导老师董克礼教授 内文样章： 第一章　脑系病类 第一节　头痛(12例) 医案1 李某，女，48岁，2019年10月17日。 初诊主诉：反复头痛1年余。 病史：患者自诉近1年多来常感剧烈头痛，痛及肩背，夜间尤甚，痛时自觉头部紧缩如铁箍紧束，不能入睡。曾在多家医院住院，经头部MRI、头部CT、经颅多普勒等检查均未见明显异常，因病因不明，按“血管神经性头痛”治疗，疼痛无明显缓解，每晚服“安定”勉强入睡。每日头部剧痛发作一至数次，严重影响患者的日常工作和生活，感神疲气短，四肢乏力，手足不温，下利清谷。查：面色萎黄，舌质暗淡，苔白，苔根部白腻，脉沉细弦。 西医诊断：血管神经性头痛。 中医诊断：头痛。 中医辨证：阴寒凝聚。 治法：温经散寒止痛。 处方麻黄细辛附子汤加味：麻黄10 g，制附片(久煎)15 g，细辛3 g，桂枝10 g，干姜6 g，生姜10 g，川芎30 g，白芷10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 二诊2019年10月24日。症状好转，原方将麻黄减至5 g，续服用7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 按血管紧张性头痛属中医之头痛，其病因不外乎六淫、七情、劳倦所伤，此例患者头部之剧痛，如头戴“紧箍”之状，乃寒湿之邪久聚，循太阳经入里，日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经，而复外连太阳”。以麻黄细辛附子汤加桂枝、干姜、白芷，峻逐表里寒湿之凝滞，钱潢称“麻附辛”方为“温经散寒之神剂”，实临床经验之谈。方中川芎辛温，善行血中瘀滞，疏通经络，对寒凝气滞血瘀之头痛大剂用之，取效迅捷，乃经验用药。 医案2 谢某某，女，70岁，2019年6月6日。 初诊主诉：反复头痛3年，加重1个月。 病史：3年前冬季开始反复出现头痛，不能忍受，前额痛为主，劳累容易诱发，怕冷，穿衣较多。间有头晕不伴视物旋转等，食欲一般，有饱腹感，大便2个月来每日3次，小便正常。既往反复在他处采用疏风通络止痛中医治疗效果欠佳。查：舌淡苔薄白，脉细缓。 西医诊断：血管神经性头痛。 中医诊断：头痛。 中医辨证：阳虚证。 治法：温阳散寒止痛。 处方附子理中汤加减：附子（先煎）6 g，干姜5 g，茯苓10 g，白术10 g，党参15 g，炙甘草6 g，白芷10 g，葛根15 g，白芍10 g，黄芪20 g，防风10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 二诊2019年6月13日。服药后头痛明显缓解，大便次数减少，食欲也有所改善。原方加黄芪30 g，续服7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。3个月后电话随访未再发作。 按头痛日久多为内伤，常与肝、脾、肾3脏有关，阳虚头痛不多见，《张氏医痛·头痛》中提及：烦劳则头痛，此阳虚而不能上升。患者怕冷、小便次数多，尤其以晨起明显，根本在于阳虚，方以附子理中汤，温阳补肾益胃，方中以附子温阳，党参补气健脾，白术健脾燥湿、甘草和中补土，干姜温胃散寒，白芷为阳明头痛引经药，防风、葛根疏风散寒解痉。久病气血不足加黄芪。虽未特别针对头痛处理，但针对阳虚根本治疗，一样收到良好的效果，而且不易复发。 医案3 王某某，女，37岁，2019年7月17日。 初诊主诉：头痛1个月。 病史：患者自诉1个月前因工作压力大引致头痛发作，以太阳穴部位胀痛为主，口苦而黏腻，平时性情急躁，夜间入睡困难，易惊醒，曾在湘雅三医院神经内科就诊，诊断为“血管神经性头痛”，口服“尼莫地平”及西药止痛片，效果欠佳，遂来诊。现头痛，耳鸣，口苦，小便黄，大便干。查：舌质暗红，苔黄腻，脉细弦。头部+颈椎MRI：①头部平扫未见明显异常；②C3/C4、C4/C5椎间盘突出。 西医诊断：血管神经性头痛。 中医诊断：头痛。 中医辨证：肝阳上亢，痰扰清窍。 治法：平肝潜阳，清热化痰。 处方钩藤10 g，石决明(先煎)15 g，白芍15 g，川芎10 g，丹参25 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，胆南星6 g，竹茹10 g，茯神10 g，远志6 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 二诊2019年7月24日。头痛减轻，睡眠有改善，仍口苦，腹胀，大便干。舌质偏红，苔薄黄腻，脉细弦。前方加莱菔子15 g，瓜蒌子10 g，决明子10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 三诊2019年7月31日。症状好转，原方去莱菔子、瓜蒌子、决明子，续服用7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 按患者头晕头痛，性情急躁，入睡困难，易惊醒，一派肝阳亢盛之象，口中黏腻，是痰湿的表现，口苦、苔薄黄腻为湿热之征，故而考虑肝阳亢盛，夹痰上扰清空。从平肝潜阳、清化痰热治疗，以天麻钩藤饮合温胆汤加减。天麻、钩藤、石决明平肝；白芍柔肝，丹参、川芎清心活血；黄芩清热；半夏、陈皮、胆南星、竹茹化痰；茯神、远志安神。二诊时腹胀大便干，加入莱菔子、瓜蒌子、决明子行气通便，三诊时症状好转。 医案4 宋某某，男，45岁，2018年10月15日。 初诊主诉：反复头痛5个月。 病史：患者5个月前与人争执后出现头痛，表现为前额及太阳穴附近胀痛，多次测血压均提示正常。近5个月来头痛时常发作，精神紧张时或加重。来诊时头胀头痛，耳鸣，口苦，急躁易怒，面部烘热，腰膝酸软，睡眠欠佳，夜尿较前增多，大便干。查：心肺未见异常，面色如醉，舌质红，苔少，脉弦。头部MRI：头部平扫未见明显异常。 西医诊断：血管神经性头痛。 中医诊断：头痛。 中医辨证：肝阴不足，肝阳上亢。 治法：滋阴潜阳。 处方天麻10 g，钩藤10 g，桑寄生15 g，石决明(先煎)15 g，首乌藤20 g，益母草15 g，牛膝15 g，黄芩10 g，杜仲10 g，龙齿30 g，珍珠母30 g，龟甲10 g，茯神10 g，枸杞子15 g，菊花10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 二诊2018年10月22日。症状好转，续服用7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 按本证为肝阴不足，肝阳上亢所致的病证。既有肝阴不足的症状，又有肝阳上亢的表现，但以肝阳上亢表现为主，是本虚标实证。多因肝气郁结，气郁化火，耗伤肝阴，或肝肾阴虚不能制约肝阳，阳升太过而致。本证以肝（肾）阴不足，肝阳上亢为特征。肝肾之阴不足，肝阳上亢，气血上冲则头胀头痛，耳鸣，口苦；肝气郁结失于疏泄，心神不宁则急躁易怒，失眠或多梦；肝肾阴虚筋脉失养则腰膝酸软。阴虚生内热则五心烦热，面部烘热，舌红，脉弦。方用天麻钩藤饮加减，滋补肝肾，平肝潜阳。 ★ 国医大师推荐：国医大师刘祖贻亲自为本书作序推荐，评价本书“其辨证之精、立法之妙、用药之巧，均在医案里娓娓道来”，“阐述了董克礼教授多年的临床经验及其对中医学术的独到见解，医者读之如跟师随诊……得窥其奥”。 ★ 学术经验传承：本书所选医案既有临床常见、多发病症，也有疑难重疾大病，董克礼教授对所有医案均审阅修定、加按点评，真实体现了其临床诊治各科疾病的辨治思维过程及遣方用药特色。