心血管疾病规范化诊疗精要/湘雅名医文库

作者简介

赵水平，男，1954年10月生。医学博士，教授、主任医师、博士生导师。卫生部临床重点建设专科心血管内科暨湖南省重点学科心血管内科学术带头人，中南大学湘雅二医院心血管内科一级主任医生，湘雅首届名医。曾担任湘雅二医院心内科主任18年。主攻血脂与动脉粥样硬化，擅长冠心病、高血压、心力衰竭和血脂异常的诊治。

内容简介

心血管疾病规范化诊疗精要 心血管疾病规范化诊疗精要1 心血管疾病症状诊断 【概述】 心血管疾病常见症状有胸痛、胸闷不适、呼吸困难或气短、黑矇或晕厥、心冲或心悸和水肿等。这些症状既可由心血管疾病所引起, 也可因其他系统的疾病如消化、呼吸、泌尿、神经或精神等疾病所致。 【临床表现和诊断】 （一）胸痛 胸痛是化学或物理因素刺激胸部周围的感觉神经，如肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维等。胸痛原因见表11。 表11胸痛原因 心源性非心源性心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 心包炎 心肌炎 二尖瓣脱垂 主动脉窦瘤破裂 食管炎、食管痉挛或返流 消化性溃疡 胆道疾病 胸部肌肉与骨骼疾病，包括肋软骨炎、颈椎间盘(脊神经)炎、胸腔出口综合征 过度换气 焦虑 心理因素 肺炎 肺栓塞 气胸 肺动脉高压一般说来, 心血管疾病所致胸痛常有下列特点: 1.多有高血压、心脏病史。 2.疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射。 3.常因体力活动诱发或加剧,休息后可好转或终止。 4.血压常有改变(降低或增高)。 5.心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分患者可闻及心脏杂音。 6.心电图多有异常。 年龄在40岁以上的慢性胸痛患者,常易诊断为心绞痛，但若无心肌缺血的客观证据,则大部分是其他原因所致的胸痛,如反流性食管炎、贲门痉挛或焦虑抑郁状态等。明确女性胸痛原因较为困难，常易产生误诊。 接诊急性剧烈胸痛患者时，尤其是伴随有冷汗或呕吐者，一定设法排除或确定是否为严重且可在短时间内致命的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸等。 疑为急性心肌梗死者，一定要进行心电图检查和血肌钙蛋白检测，若两次以上心电图无异常且血肌钙蛋白不升高，基本可排除诊断，必要时可行冠状动脉CT检查。 急性胸痛在短时间达高峰者，尤其是合并有高血压者，需要考虑主动脉夹层。在静息状态下，突发性胸痛，合并有呼吸困难，要想到肺栓塞的可能。 （二）胸闷 胸闷是胸部的一种不适感觉，多疑为是“心脏病”，患者常首先来到心血管内科看病。对于这种症状，可将其与胸痛视为等同情况。其他可视为胸痛等同情况的有气短、下颌或颈部不适、肩、肘、上臂不适，尤其是沿着左前臂或手部的不适、上腹部不适、背部(肩胛间区)不适等。这些等同情况虽表现为不典型的疼痛，但若属心源性，在临床上的表现也多为间发性，持续时间不长，与活动或情绪变化相关。胸闷多属非心血管疾病如焦虑抑郁状态等所致。 （三）呼吸困难 患者感觉空气不足或呼吸费力, 表现为呼吸频率、深度和节律的改变。临床上以肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难最为常见。 引起急性心源性呼吸困难的心血管疾病有高血压性心脏病、急性心肌梗死、扩张型心肌病、风心病(二尖瓣狭窄)等。心源性呼吸困难具有下列特点: 1.有心血管疾病史及其体征。 2.呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时减轻。 3.肺基底部有中、小湿啰音。 4.X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。 5.心电图或超声心动图上有异常改变。 夜间阵发性呼吸困难是间质性肺水肿的典型表现，最常见的原因为急性左心衰。多发生在入睡后的2~4小时，伴有大汗、咳嗽，有时有喘鸣症状，通过起床或坐在床边10~20分钟，症状可逐渐缓解。 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难有时较难区别。检测血中脑钠肽(BNP)浓度对鉴别两者很有帮助。若心脏B超检查发现心室扩大和射血分数下降，则呼吸困难多属心源性。 肺源性呼吸困难从广义上说是包括由于呼吸器官(上呼吸道、支气管、肺、胸膜)病变、纵隔病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等所引起的呼吸困难。肺源性呼吸困难的共同特点是,多有发热、咳嗽、咳痰, 肺部可闻及干啰音和/或湿啰音。 少数呼吸困难是由于神经精神性(中枢性病变、癔病等)或中毒性疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等)及代谢性疾病(酸中毒、酮症等)所致。这类呼吸困难的共同特点是,无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等症状, 肺部无干啰音、湿啰音(合并肺水肿或肺部感染例外), 心脏检查亦无异常发现。 （四）晕厥 常由于心输出量减少、心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引起一过性脑缺血所致。 其临床特征为发作突然, 意识丧失时间短,不能维持正常姿势或倒地,短时间内自动恢复。 1.心源性晕厥可由心脏机械性梗阻(心脏瓣膜狭窄、肥厚梗阻型心肌病、左房黏液瘤等)和心律失常(心室颤动、阵发性室性和室上性心动过速、严重窦性心动过缓、完全性房室阻滞、阵发性心房颤动或扑动等)所致。 心源性晕厥有下列特点:①晕厥可在任何体位时发作, 但平卧位发作者常提示为心源性;②用力常为诱因;③前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;④主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;⑤常有心脏病史和/或心脏病体征;⑥心电图多有异常,可表现为各种心律失常;⑦X线心脏检查和心脏B超检查多有异常发现。必要时可行心电生理检查(食管心房调搏术或心内电生理检查)。 ★新颖性：本书参考了最新的国内外文献，对近年来新出现的循证医学新理论和新观点以及各种心血管疾病诊疗指南推荐的内容均进行了归纳和阐述。 ★实用性：本书特别对临床药物的剂量及注意事项进行了详细介绍，既可使临床医生全面了解心血管疾病的防治知识，又保证心血管内科医生迅速查阅到所需专科知识。 ★全面性：本书按照临床需求对心血管疾病进行重排，既保持心血管内科学的系统性和完整性，又对与心血管内科临床相关的问题如各系统疾病与心脏疾病的关系、心血管疾病与妊娠、心血管疾病与外科手术等也一并进行了介绍。