淋巴水肿--诊断与治疗（第2版）

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基础篇
　　第一章淋巴系统概述
　　淋巴系统是除了血液系统之外，机体的第二套循环系统。1627年人体淋巴系统（Gaspar Asllius发现）和血液系统（William Harvey发现）同被发现。当时对淋巴系统的了解是淋巴系统与动、静脉伴行。淋巴与静脉回流的方向一致，都是向心性流动，最终汇入颈静脉角的中央静脉系统（图1-1）。功能完整地看，人体的淋巴循环系统包括组织液、淋巴液、淋巴管网，包含淋巴细胞的器官，如淋巴结、脾脏、骨髓、胸腺、肝脏、肠道和肺。淋巴系统担负维持机体内环境稳定和免疫防御的重要功能。淋巴系统参与人体炎症、肿瘤发生和转移、水肿、脂肪吸收和代谢等病理生理过程。
　　图1-1淋巴系统
　　第一节淋巴系统的解剖生理学概要
　　人体淋巴系统分为浅表和深部两大淋巴系统。浅表淋巴系统起源于体表皮肤。深部淋巴系统分布在肌肉、内脏及脑部。除大脑外，淋巴系统遍布全身，各级淋巴管形成庞大的网络，分为深、浅淋巴循环系统，其中以皮肤和肠道的淋巴系统最为密集，也最常发生淋巴回流障碍。与动脉系统和静脉系统内的血液不同，淋巴管内的淋巴液不含红细胞，因此淋巴液是透明无色的。淋巴管也是无色的，这导致淋巴管很难通过肉眼辨认，尤其是未充盈的淋巴管。淋巴管起自组织间隙的毛细淋巴管，它吸收组织液来形成淋巴液，通过输入淋巴管→淋巴结→输出淋巴管→淋巴干→胸导管→锁骨下静脉，将淋巴液输送入血液系统，完成淋巴液的循环。机体每日生成2～3L淋巴液，如果将组织液也包括进去，淋巴液有12L之多。肠道的淋巴系统担负吸收食物中脂肪的功能，由于富含脂肪，肠道淋巴管中的淋巴液呈乳白色，又称乳糜液。
　　一、 淋巴管
　　（一） 根据分布和功能分类
　　1. 浅表（皮下、筋膜上）淋巴系统皮肤和皮下的淋巴液。
　　2. 深部（筋膜下）淋巴系统输送肌肉、关节、滑膜鞘、骨和神经的淋巴。深部的淋巴干与动脉和静脉伴行，共同包在血管鞘内。动脉的搏动有助于静脉和淋巴的回流，而管腔内的瓣膜调节流动的方向。内脏淋巴系统引流胸腹腔内脏的淋巴液，形态因脏器结构不同而各异。
　　深浅淋巴系统通过穿支相连，多数的穿支将深部组织的淋巴输送到浅表系统（图1-2）。
　　图1-2深浅淋巴系统分布图
　　下肢和下腹部淋巴先输送到腹股沟淋巴结，继续向上进入左、右腰干，乳糜池和胸导管，肠干输送小肠淋巴液进入乳糜池，胸导管和右侧淋巴干分别注入左、右侧锁骨下静脉
　　图1-3组织间隙内的毛细淋巴管网和毛细血管网示意图
　　机体每日生成淋巴液2～3L，如加上组织液总量达12L
　　（二） 根据组织学分类
　　1. 毛细淋巴管皮肤的淋巴系统起始于一个纤细、多孔的网状毛细淋巴管，位于组织间隙的结缔组织中，其一端是盲端，另一端互相交汇成毛细淋巴管网（图1-3）。与毛细血管相比，毛细淋巴管的管径更大（>100μm），且不规则。肠道毛细淋巴管位于细胞间隙，由纤维细胞构成的网状结构内。与皮肤毛细淋巴管相似，肠道毛细淋巴管内皮细胞的连接也呈重叠状，形成单向瓣膜。内皮细胞的腔外面有锚丝附着（图1-4）。当组织间隙充满水分而压力增高时，锚丝受牵拉后内皮细胞瓣膜开放，组织液随即流入（图1-5）。淋巴流的动力源于组织间隙内压及血液循环系统间的压力差。
　　图1-4毛细淋巴管内皮细胞及锚丝
　　图1-5毛细血管回吸收和淋巴液回流示意图毛细血管滤出，组织液生成
　　2. 前集合淋巴管前集合淋巴管的管径约150μm，负责将周围毛细淋巴管来源的淋巴输送到集合管。前集合淋巴管内有瓣膜以保证淋巴的单向流动。其组织结构变化较大，有的前集合淋巴管没有平滑肌，有的具备平滑肌和胶原外膜。
　　3. 集合淋巴管集合淋巴管是肌性内皮管，管径100～600μm，管壁具有与静脉类似的三层结构，即内膜层、中层（肌层）和外膜层。内膜层由内皮细胞和基底膜组成。中层（肌层）最厚，由2～3层平滑肌、弹力纤维和胶原纤维组成。管壁的瓣膜处没有平滑肌。通常浅表淋巴管的中层（肌层）比深部淋巴管的厚，周围淋巴管的中层比中央淋巴管的厚。与静脉一样，淋巴管腔内分布瓣膜，依管径的不同，瓣膜之间的距离为0.6～2cm。上下级瓣膜之间的淋巴管又称淋巴结。淋巴的流动方向取决于淋巴结远侧端瓣膜的关闭和近侧端瓣膜的开放。浅表的集合淋巴管与较大的皮静脉伴行，在皮静脉的深层集合淋巴管形成广泛的淋巴束，其引流范围与所伴行的静脉相似。相邻的淋巴管之间有连接。深部的淋巴管与动脉和静脉伴行并且彼此连接形同绳索梯。深部淋巴管的管径较浅部的大。内脏的集合淋巴管是深部淋巴管的一支（亚组），通常与血管伴行。
　　集合淋巴管的分布如下：
　　（1） 上肢淋巴分布（图1-6）。
　　（2） 浅腹股沟淋巴结和腘窝淋巴结的引流范围（图1-7）。
　　（3） 躯干区域淋巴结和输入淋巴管的走行（图1-8）。
　　（4） 半侧躯干浅表淋巴管的分布和吻合（图1-9）。
　　（5） 体表淋巴流域分布和吻合（图1-10）
　　图1-6上肢淋巴分布示意图（引自Fldi M， 2003）
　　a. 前臂内侧支分布区；b. 桡侧支分布区；c. 尺侧支分布区；d. 上臂内侧分布区；e. 上臂背部内侧支分布区；f. 上臂背部外侧支分布区；g. 上躯干分布区
　　图1-7浅腹股沟淋巴结和腘窝淋巴结的引流范围示意图（引自Fldi M， 2003）
　　a. 下躯干分布区；b. 外生殖器和会阴部分布区；c. 大腿内侧分布区；d. 大腿外侧区；e. 下肢内侧支分布区；f. 小腿外侧支分布区
　　4. 淋巴干及其分布淋巴干的肌层较集合淋巴管的肌层厚。如图1-2所示，下肢的集合淋巴管经腹股沟淋巴结伴髂血管继续上行成髂淋巴干，经髂淋巴结上行后成左、右腰干。一根或数根肠系膜浅淋巴管汇合成为肠淋巴干。左、右腰干与肠干汇合在第二腰椎的水平，形成乳糜池，这就是胸导管的开始。肠干也可能直接汇入胸导管。左上肢的集合淋巴管汇集到腋部，经过腋淋巴结形成左锁骨下淋巴干，后者可直接注入左静脉角。右上肢的集合淋巴管经腋淋巴结后形成锁骨下淋巴管，继而成为右锁骨下淋巴干，与来自头颈部的淋巴干汇成右淋巴干后，注入右侧静脉角。
　　5. 胸导管胸导管是最大的淋巴干，收集下半身和腰背部深层、脊柱旁胸膜、纵隔后方，以及左上半躯干和左上肢的淋巴（图1-2）。据报道，每天流经胸导管的淋巴2～