新编心脏急重症诊疗规范精要

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第一章
心脏急重症监护病房
(CCU)的设置和管理
第一节 心脏急重症监护病房(CCU)的发展史
CCU是CoronaryCareUnit(冠心病监护病房)或者CardiacCareUnit(心脏监护病房)、CriticalCareUnit(危重症或者危急症监护病房)的简称。心脏急重症监护治疗学是近五十年来 随着重症医学的发展而逐步形成的一门新的亚学科。1962 年Melter和Day率先创立了冠心病监护病房(CCU)，早期开创者们主要是想对急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarction，AMI)患者进行心电监测，以便及时发现和处理心律失常、发现病情变化、降低AMI的病死率、提高AMI患者的抢救成功率。随着心脏病学和重症医学 的发展，后来CCU逐渐发展成为心肌梗死、心律失常、心力衰竭及其他所有心血管危重症的监护病房和救治中心，所以其意义就变成CardiacCareUnit或CriticalCareUnit。
建立心脏重症监护病房，对于抢救危重急症心血管患者、提高心血管疾病患者的生存率、使心血管患者得到更好更专业的治疗意义非常重大。著名心脏病学家Braunwald指出CCU 的出现是心脏病治疗最重要的进展，2010 年，欧洲心脏病协会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)建议严重心脏疾病患者应该进入心脏重症监护病房治疗，2011年，英国心血管协 会(BritishCardiovascularSociety)也建议所有的高危心血管病患者必须进入心脏重症监护病房治疗。在我国目前三级医院都建有CCU病房，而部分二级医院也建立了CCU病房，可 见各级医疗机构和心血管专家对建立CCU病房的重视。心脏重症监护在国内外已经发展到了一个很高的水平。根据2011年我国卫生事业发展统计公报，我国目前有近千家综合性三 级医院，这些医院都有独立的心血管内科，加上部分二级医院也设有心血管内科，因此初步估计全国有近万名医生在从事心脏急重症监护治疗(CCU)的工作。在上海，近二十家综合 性的三级医院都设有心血管内科，加上部分二级医院的心血管内科，这样上海市将近有五十家医院有心血管内科，而心血管内科中，多数都有专门的心脏重症监护病房(CCU病房);另 外还有一些心血管内科没有独立出来的中小型医院，也有部分医生在从事心血管重症监护治疗的工作;加上部分医院急诊科、重症医学科、心外科也有部分医生从事相关的工作; 以此估计，上海市从事心脏急重症监护治疗的医生将近1000人。
心脏急重症监护治疗学已经发展成为心血管内科中一个非常重要的亚学科。目前在国外，欧洲心脏病协会(ESC)最早建立了心脏重症监护学组，英国心血管协会也下设心脏重症监 护工作组。我们上海市医学会心血管病分会在全国率先建立了———心脏急症学组(WorkingGrouponCardiacCareUnit)，来协调上海市各个医院的心脏重症监护治疗技术的发展， 使得各个医院从事心脏重症监护专业的医生能经常聚到一起交流经验、切磋技艺、共同提高，使得心血管患者得到更好的救治。
(张 松)
第二节 CCU病房建设、设备配置、急救药品配备、医护人员配备和职责
一、CCU病房建设
1. CCU病房位置的选择
(1)选择CCU病房位置的原则是要有利于抢救，CCU的患者大多数须行心脏导管检查术。因此在设计CCU病房位置时，最好紧靠心导管室。在心导管室进行心导管检查治疗时，一旦发 生意外可以送到CCU抢救;而在CCU的患者一旦病情有变化(比如经皮冠状动脉介入治疗术后支架内急性闭塞)，可以迅速送到心导管室进一步检查治疗。
(2)CCU病房最好靠近心脏外科和手术室，如果出现紧急情况(比如需要行急诊搭桥术)可以迅速行心脏外科手术治疗。
(3)CCU病房最好相对接近计算机X 射线断层扫描(CT)室、化验室。
(4)靠近电梯，交通便利。
2. CCU病房的整体布局 CCU病房常见有以下两种布局。
(1)椭圆形结构:以护士站为中心，周围一圈均为监护病间，每间10~30m2，每间收治1~2名患者。
(2)扇形结构:以护士站为中心，护士站面对着呈扇形排列的监护病房，病房大小不等，除了收治1~2名患者的小病房外，可有并排放置6~10张床位的大型病房区，床与床之间隔以屏布 。其他辅助房间包括医护人员的值班室和休息室、储藏室、开水房、清洁间、污物间、卫生间、小化验室、患者家属接待室等，可以设计在监护病房外，也可以在监护病房内，但 总的要求是便于抢救和减少污染。
3. CCU病房的室内建筑装饰 CCU病房的室内装饰不同于其他普通病房，主要建议如下。
(1)地面和墙体质地要能够耐受清洁消毒。
(2)房顶有可拆卸天花板，并装有轨道，以便可以自由移动输液吊钩和屏布。
(3)最好要有可以移动的床头灯，便于床边穿刺等操作时用。夜间照明灯的亮度最好可以调节。
(4)CCU病房的患者运送进出通道要与工作人员通道分开，避免各种污染和交叉感染。
(5)建议每个床位占地面积为8~10m2，要保证医护人员从患者的四面均能对其进行操作和检查，床头留有一定的空隙。
(6)要求通风良好，能够保持相对恒定的温度和湿度，病室最好有与外面相通的窗户，可见自然光，配有窗帘。
(7)要有中央供氧系统、中心负压吸引管道、压缩空气管道、床头呼叫装置。
(8)最好有备用供电系统，保证不断电。
(9)病床要有脚轮和制动装置，床位的高度和倾斜度都可以自由调节，两侧要有可调节的护栏。
(10)最好要有特别设计的多功能吊架，吊架上有电源插头、氧气插孔、负压吸引插孔、压缩空气插孔、输液架、注射泵的泵架、监护仪台架、可移动灯、阅读灯等。
二、CCU的设备配置
1. 基本设备 有中心供氧和负压吸引装置、微量输液泵及滴泵、心电图机、气管插管设备及辅助呼吸气囊等。
2. 监护设备 包括心电监护仪、血流动力学监测仪等。
3. 重要设备 心室颤动除颤器、体外临时起搏器、无创呼吸机、有创呼吸机、心肺复苏机、主动脉内球囊反搏(IABP)、震动排痰机等。
4. 用于急救的消毒包 气管切开包、深静脉穿刺包、导尿包、胸穿包、腹穿包等。
5.CCU应该常备的物品 氧气小钢瓶、氧气袋、吸痰器、雾化吸入装置、输液架、紫外线灯、开口器、无菌镊、无菌剪刀、纱布、各种消毒液、血压计、听诊器、多功能插座、手 电筒、砂袋、输液器、注射器、针头、抽血针头、静脉留置针、棉签、砂轮、止血带、胶布、开瓶器、吸痰管、鼻导管、吸氧面罩、导尿管、电极片、弹力绷带、纱布、棉球、 消毒盘等。
三、常用急救药品配备
1. 心肺复苏相关药物 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、纳洛酮、间羟胺(阿拉明)、阿托品、异丙肾上腺素、尼可刹米、洛贝林、5%碳酸氢钠等。
2. 心律失常和心衰相关药物 洋地黄制剂、硝普钠、硝酸甘油、利尿剂、多巴酚丁胺、利多卡因、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮、呋塞米、吗啡、氨茶碱等。
3. 其他药物 肾上腺皮质激素、地西泮、甲磺酸酚妥拉明、丙泊酚、低分子右旋糖酐等。
四、医护人员的配备
1. CCU病房的组织结构 CCU病房应该在心内科主任的全面领导下开展工作，实行心内科科主任负责制。一般建议指定一位行政副主任负责协调CCU病房的日常具体工作，并负责组 织各种临床抢救工作。配置主任医师或者副主任医师1~2名，其下由主治医师带领住院医师具体进行临床医疗和抢救工作。
2. CCU病房的人员编制
(1)CCU病房的床位数一般占心内科全部床位数的10% ~20%。一般建议各级医师总数(含进修、实习医师)与监护病房床位数之比达(0.5~1.0)∶1。
(2)为了保证24h都有护士守护，而且还要考虑护士的法定休息日、节假日和产假等，故要求护士总人数，与监护病床数之比达(1.0~2.0)∶1。
(3)配备一定数量的护工、卫生清洁人员，有条件的还可配备专职或半专职的工程技术人员。
五、CCU病房医师职责
1. CCU主任医师的职责
(1)在科主任领导下，指导CCU病房的临床医疗抢救、教学、科研和下级医生的培训提高工作。
(2)定期查房(一般每周2次)及时解决疑难病例的诊断和治疗，亲自主持和参与急、重、疑、难病例的抢救处理以及疑难和死亡病例的讨论，关注病区所有疑难危重患者的诊治工作。