传染病暴发流行与诊治防控

作者简介

.

内容简介

第一章 传染病暴发流行概述
　　第一节 传染病的概念与结局
　　一、传染病的概念
　　我国古代医学很早就有“疫病”“瘟病”“疫气”等类似传染病的记载，但人类真正认识到传染病的病因是在 19世纪下半叶。1886年，科学家认识到传染病的发病是因病原体所致，提出了“病因-环境-宿主”模式。有两位著名科学家贡献较大：一位是法国的路易 巴斯德（Louis Pasteur， 1822—1895）；另一位是德国的科赫（Kober Koch， 1843—1910）；此外，德国公共卫生学家皮腾科费尔（Pettenkofer.M， 1818—1910）也证明，传染病的发生除病原体外，还可能与环境及人体自身的免疫力有关。
　　现已明确，传染病是指由病原微生物（如朊病毒、病毒、细菌、立克次体、真菌和螺旋体等）和寄生虫（如原虫、蠕虫）感染人体后发生的具有传染性的一类疾病。传染病归属于感染性疾病范畴，后者涵盖的疾病谱更广，其中，有些感染性疾病并无传染性。
　　二、感染性疾病的概念
　　传染，又称感染，是指病原体经各种途径进入人体后在病原体的致病力、机体的免疫力和其他外力如劳累、药物、手术和放疗等综合因素的角逐下表现出的不同结果。
　　感染性疾病与传染性疾病（简称传染病）是两个既有联系又有明显区别的疾病。感染性疾病（简称感染病）英文为“infectious disease”，传染性疾病（简称传染病）英文为“ communicable disease”或“contagious disease”，这两类疾病的共同点是均由病原微生物感染所引起，但传染病是指一类具有传染性的疾病（如病毒性肝炎、麻疹等），它只是感染病的一部分，而感染病包括的范围更为广泛。感染病范围包括：①传染性较强的疾病，如麻疹、肺结核、艾滋病、严重急性呼吸综合征、血吸虫病等；②受气候、地理等影响，仅部分人、地方性或季节性流行，如支原体肺炎、普通感冒等；③有病原因子感染，但一般不传染他人，如败血症、军团病、金黄色葡萄球菌感染等。考虑到传染病与感染病的密切联系以及学科未来的发展方向，同时，尽可能减少社会公众的误解和有利于学科与国际专业组织的交流，1995年我国中华医学会传染病学分会变更为中华医学会感染病学分会，许多综合性医院将传染病科改为感染性疾病科。
　　三、传染性病原体感染机体的结局
　　1. 病原体被清除病原体侵入人体后，机体通过自身非特异性免疫屏障（如胃酸、吞噬细胞等）和特异性免疫功能（如中和抗体、杀伤性 T淋巴细胞等）将病原体彻底清除。
　　2. 隐性感染又称亚临床感染，指病原体侵入人体后，无任何临床症状和体征，仅通过免疫学检查方法发现病原体已被杀灭，并产生了免疫反应的证据，对病原体的再次入侵有一定的保护作用。
　　3. 显性感染又称临床感染（发病），指病原体侵入人体后，引起机体的组织器官功能损伤，出现轻重不一的临床症状、体征和实验室检查异常等情况。轻症患者无须住院，较明显者需住院治疗。
　　4. 病原携带状态指病原体侵入人体后，机体不发病或发病后症状恢复，但机体内仍有病原体存在。可分为 3类。①潜伏期病原携带者：即在发病之前的潜伏期内携带病原体者；②恢复期病原携带者：指发病后临床症状消失但继续排出病原体者；③健康病原携带者：指整个感染过程中均未出现明显临床症状与体征而排出病原体者。实际上，有的所谓“健康携带者”并不一定身体健康，只不过是症状不明显，但组织学病理检查可能显示已有损害存在。
　　5. 潜伏性感染指病原体侵入人体后，由于机体的免疫功能暂时使病原体在某个局部器官潜伏下来而不发病，但如果因某种因素出现机体免疫功能降低时，其潜伏的病原体又可引起机体发病。
　　第二节 传染病的暴发流行
　　一、传染病传播的基本条件
　　（一）传染源
　　传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。
　　1. 患者急性和慢性传染病患者，由于具有临床症状与体征，故容易引起重视。
　　2. 隐性感染者患者体内有病原体存在，但并无任何症状或症状轻微，故不易被重视，易出现漏诊和延诊，是某些传染病的重要传染源。
　　3. 病原携带者患者无任何症状，但仍可将病原体排出体外，并在一定条件下传染他人，因此，在流行病学上具有重要意义。
　　4. 受感染的动物为人畜共患传染病（如狂犬病等）的重要传染源。
　　（二）传播途径
　　传播途径是指病原体从传染源排出后感染另一个易感者之前在外界环境中所经历的全过程。传播途径可分为 3个阶段：①病原体自宿主体内排出体外；②病原体停留在外界环境中；③病原体感染新的易感宿主体。
　　传播途径主要有以下方式。
　　1. 经空气传播经空气传播是呼吸道传染病的主要传播方式，包括 3种传播途径，即经飞沫传播、经飞沫核传播和经尘埃传播等。空气传播的发生与多种因素有关，尤其是人口密度、卫生条件、易感者在人群中的比例等非常关键。
　　（1）经飞沫传播：含病原体的飞沫在患者呼气、打喷嚏、咳嗽时经口鼻排入环境，大飞沫迅速降落到地面，小飞沫在空气中短暂停留局限于传染源周围，故经飞沫传播只能累及传染源周围的密切接触者，多见于某些拥挤的公共场所，如车站、学校、临时工棚、餐厅、饭店、监狱、军营等。对环境抵抗力较弱的如流感病毒、脑膜炎奈瑟球菌、百日咳杆菌等常经此方式传播。
　　（2）经飞沫核传播：飞沫在空气中失去水分，余下蛋白质和病原体组成飞沫核，它以气溶胶形式漂流到远处，并在空气中存留较长时间。某些耐干燥的病原体如白喉杆菌、结核分枝杆菌等以此方式传播。
　　（3）经尘埃传播：含有病原体的较大飞沫或分泌物落在地面，经干燥后形成尘埃，当易感者吸入后被感染。对外界抵抗力强的病原体如结核分枝杆菌和炭疽芽孢杆菌可经此种方式传播。
　　经空气传播的传染病其流行病学特征为：①传播范围广，发病率高；②冬春季属于高发季节；③少年及儿童多见；④在未经免疫预防的人群中，发病呈周期性；⑤居住拥挤和人口密度大的地区易于暴发。
　　2. 经水传播经水传播包括经饮用水传播和接触疫水传播，前者为自来水被污染或饮用被粪便污染的水源所致，常引起肠道传染病；后者因接触疫水时经皮肤或黏膜感染如血吸虫病、钩端螺旋体病等。
　　因饮用污染的水源而导致传染病的暴发流行，在数几十年以前还非常多见，但是，随着现代城市公共供水系统的建立及严格的水质卫生监测以来，因饮用水污染引起传染病暴发的案例已很少见，然而，广大农村的饮水问题仍须高度重视和加大投入。
　　经水传播传染病的流行强度，取决于污染水源类型、供水范围、饮用水污染强度和频度、病原体在水中的抵抗力和饮用水卫生监督管理力度等多种因素。
　　（1）经饮用水传播。流行病学特征为：①病例来源均为饮用同一来源的水源 ;
　　②病例的发生不分职业、年龄、性别等；③当停止饮用被污染的水后，传染病暴发流行很快停止；④如果水源再次被同样的病原体污染，又会引发新一波的类似病例暴发流行。昀典型的例子是 1854年英国伦敦暴发的霍乱大流行疫情。
　　（2）经疫水传播。流行病学特征为：①病例均可追溯到曾经有过疫水接触史；
　　②病例发生存在地区、季节、职业等特点；③当大量无抵抗力易感人群进入疫区并接触疫水后，可导致同类病例暴发流行；④当采取如避免接触疫水、疫水消毒和个人防护等措施后，可迅速阻止病例的发生和流行。
　　3. 经食物传播当食用被病原体污染的食物后可引起肠道传染病和某些寄生虫病。例如，食用了感染绦虫的牛肉与猪肉后可引起绦虫病；食用了患炭疽的牛肉与羊肉后可引起炭疽病；食用了患结核病乳牛的乳汁后可引起肠结核；食用了被沙门菌感染的家畜肉及家禽蛋后可引起沙门菌感染；另外，食物在生产、加工、运输、储存与销售等各个环节也可受到病原体污染，当人们食用了这些被污染的食物后也可引起相关传染病。
　　经食物传播传染病的流行病学特征为：①可追溯到患者曾有食用被病原体污染的食品，而未食用者则一般不发病；②潜伏期短，如集体食用被病原体污染的食物后可引起传染病暴发流行；③在易于细菌生长繁殖的夏秋季节更容易发病；
　　④当停止食用被污染的食品后则发病停止。
　　4. 接触传播接触传播可分为以下两种。
　　（1）直接接触传播：易感者直接接触传染源后引起的疾病传播，例如梅毒、淋病、狂犬病等。
　　（2）间接接触传播：易感者通过接触被传染源的排泄物或分泌物所污染的日常生活用品（如毛巾、衣物、餐具、门把手等）所引起的传染病传播，故又称日常生活接触传播。其中，经污染的手发生的间接传播在传染病传播中非常重要。
　　经接触传播传染病的流行病学特征为：①病例以散发为主，在家庭内或同室成员之间多发；②流行过程缓慢，无明显季节性；③发病多见于生活环境差和卫生习惯不良等情况下；④通过对传染源严格管理，加强卫生消毒，可显著减少发病例数。
　　5. 经节肢动物传播又称虫媒传播，是以节肢动物作为传播媒介而造成的感染，包括机械携带传播和生物性传播两种方式。
　　（1）机械携带传播：节肢动物通过吞食或接触病原体，一般病原体可存活携带 2～5日。节肢动物通过觅食接触、反吐或排泄粪便等方式，再将病原体排出体外污染食品，而人们通过食用这些污染食品后受到感染。例如，苍蝇通过该种方式传播伤寒、细菌性痢疾等。
　　（2）生物性传播：吸血节肢动物通过叮咬带有病原体的宿主，病原体得以在节肢动物体内生长繁殖，然后再通过节肢动物的唾液、呕吐物或粪便等方式侵入易感者体内引发感染。例如，鼠疫、斑疹伤寒、疟疾等都是通过节肢动物叮咬而发病的，目前已知有 200种以上的虫媒病毒性疾病。
　　节肢动物传播传染病的流行病学特征为：①疾病分布有地区性，病例与媒介昆虫的分布相一致；②发病有明显季节性，疾病发病率的高低与节肢动物活动频繁的季节一致；③患者有职业上的特点，如森林脑炎多见于伐木工人及野外作业者等；④病例存在年龄方面的特点，如在传染病老疫区患者多发于儿童，新疫区病例则无年龄上的区别；⑤病例不会在人与人之间传播。
　　6. 经土壤传播指易感人群通过接触了被病原体污染的土壤而引起的传染病传播，主要见于某些肠道寄生虫病及能形成芽孢的细菌感染。土壤中病原体的来源可能是因为埋葬患传染病死亡的人或牲畜尸体后使土壤受到病原体污染；也有些肠道寄生虫需在土壤中发育后才会感染人，如蛔虫虫卵、钩虫虫卵等；还有某些细菌的芽孢需在土壤中才能长期生存，如破伤风梭菌、炭疽杆菌等。
　　经土壤传播传染病的概率取决于病原体在土壤中的存活时间、机体与土壤接触的机会与频度，以及个人卫生习惯和劳动条件等因素。
　　7. 垂直传播指病原体通过母体传给子代的传播，又称母婴传播，包括经胎盘传播、上行性传播和分娩经产道传播等。
　　（1）经胎盘传播：指受感染孕妇体内的病原体经胎盘血液使胎儿引起宫内感染。例如，风疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、乙肝病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇 B族病毒、流行性腮腺炎及巨细胞病毒等均可经胎盘感染胎儿。
　　（2）上行性传播：指病原体经孕妇阴道及宫颈口到达绒毛膜或胎盘引起胎儿宫内感染。例如，葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、白念珠菌等。
　　（3）分娩经产道传播：指胎儿从羊膜腔产出暴露于母亲严重污染的产道内，导致胎儿皮肤、黏膜、呼吸道、肠道等受到病原体感染。例如，淋病奈瑟球菌、疱疹病毒等。
　　8. 医源性传播指医务人员在医疗及预防工作中，因未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成传染病的传播。例如，未严格执行手卫生消毒、医疗器械消毒不严和药品或生物制剂被污染等多种因素均可造成患者感染疾病，典型例子是血液制品污染或血液透析等造成丙型肝炎感染。
　　（三）易感人群
　　易感人群是指对某种传染病缺乏特异性免疫力的人群。对某种传染病的易感