认知行为治疗18讲

作者简介

"徐勇 上海市精神卫生中心精神科副主任医师，中国心理卫生协会团体心理辅导与治疗专业委员会副主任委员，中国心理卫生协会精神分析专业委员会副主任委员，中国心理卫生协会注册督导师，中国心理学会注册系统注册心理督导师，国际团体治疗和团体过程协会会员和常务理事，国际团体治疗师认证委员会认证团体治疗师。"

内容简介

"第一部分 认知行为治疗理论 第 1 讲 理解认知行为治疗的关键点 认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是行为治疗和认知治疗的整合。 行为治疗出现得比较早。在 20 世纪 20 年代前，行为主义心理学理论体系已初具规模。到了 20 世纪三四十年代，以行为主义心理学为理论基础的行为治疗发展起来，逐渐变得流行。 认知治疗则是 20 世纪五六十年代逐渐兴起的。它的基础理论包括阿尔伯特·艾利斯的理性情绪疗法，也包括阿伦·贝克的认知理论。 阿伦·贝克的认知理论是认知行为治疗更为重要的理论基础，其经典性不言而喻。认知行为治疗其实并不是一种治疗技术或方法，而是一个范畴。在这个范畴中，有很多不同流派的治疗模式，比如艾利斯的理性情绪疗法，近年来发展得比较快的以正念为基础的认知治疗，以及图式治疗、接纳和承诺治疗等。我们在这本书中介绍的认知行为治疗主要基于阿伦·贝克认知理论的治疗模式。 每一种心理治疗模式几乎都有自己的理论，能够解释我们 所谓正常的、健康的心理状态和病理性的心理状态。认知行为治疗也可以用自己的理论来解释各种各样的精神障碍，被广泛用于治疗抑郁障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、进食障碍， 以及更严重的精神分裂症等精神障碍。 直接决定我们感受的是我们赋予事件的意义 你认为什么直接决定了你的感受？当你发现你身边的某个人，比如你的同事或朋友情绪不好时，你有没有想过他为什么会情绪不好？ 我相信有人会说，这个人可能碰到了什么不好的事情。换句话说，在大多数人的认知里，我们的情绪、感受，只由事件决定——某个人不开心，是因为他碰到了让他不开心的事情； 某个人开心，就说明他碰到了让他开心的事情。 但是，仔细研究后我们就会发现，直接决定我们情绪的不是事件本身。我们可以轻易举出很多例子来表明，不同的人遇见同一件事情会有不同的反应。比如： 班级里有两名学生都在某次考试中得了 60 分，但这两名学生对 60 分的情绪反应完全不一样。有一名学生非常难过， 另一名学生则很开心。 事件是一样的，他们对事件的反应不同是因为 60 分对他们的意义是不一样的。 问题又来了，事件对不同个体的意义来自哪里？来自当事人的赋予。 我们感受的不仅是事件本身，还有我们赋予事件的意义。对因为得 60 分而难过的学生来说，得 60 分意味着失败，是非常糟糕的。他或许还会想到因为这件事，他可能拿不到奖学金， 老师不再信任他，家长会批评他，等等。而对另一名学生来说， 得 60 分意味着成功，他本来担心会不及格。 我们再来看一个例子： 两个男孩分别邀请自己喜欢的女孩周六一起吃饭，两个女孩都以周六有安排为由委婉拒绝。一个男孩只是有一些沮丧， 反思是不是自己提出邀请的时机不成熟，或者缺少一些沟通技巧等，而另一个男孩想的则是“大概没有女孩会喜欢我”，情绪非常低落。 相信大家已经能够看出，是他们赋予一个被拒绝事件的不同意义让他们呈现出不同的情绪反应。 我们每天都会不断地和环境相互作用，碰到各种各样的事件， 但作为人，我们不是环境的被动接受者，我们每天都在主动建构现实，不断地赋予事件意义。认识到这一点是非常重要的。 认知行为治疗师不能忽略对来访者生活中一些事件的了解，因为经历会影响人的性格，以及人对事件的主观构建。但 是，仅了解事件显然是不够的。来访者情绪低落并不是事件本身直接决定的，所以治疗师需要仔细了解来访者赋予事件的意义。比如一个来访者因为失去工作而焦虑，治疗师就需要问来访者失去工作对他来说意味着什么。尽管失业对于很多人来说都是不愉快的事情，我们依然可以看到每个人对失业的反应是不一样的。 治疗师问来访者：“我知道你失去了工作，我注意到你很难受，我想进一步了解，失业对你意味着什么？”来访者可能会说：“我怎么什么都做不好，我连这个工作都做不好，我真是个没用的人。” 这样的看法直接决定了来访者的情绪。所以找到了影响来访者的事件，不等于能理解来访者情绪痛苦、出现精神障碍的原因。 以不同的视角看事物，才可能全面了解事物。有精神障碍的患者对一些事物的看法往往过分僵硬或过分极端。 精神障碍都有特定的主题 阿伦·贝克曾提出“个人领域”的概念——每个人都有自己认为非常重要的事情。比如有的人就对考试成绩很在意，考 试成绩不好会让他很难过，甚至痛不欲生。有的人不在乎考试成绩，而在乎在关系里是否能得到别人的注意和认可。 个人领域的差异决定了不同的人可能会有不同的精神障碍。比如社交焦虑障碍（社交恐惧症）患者的主要问题是担心自己在某些特定场合甚至在所有场合里表现拙劣，得到他人的负面评价，被讥笑，被看不起；疾病焦虑障碍患者总会忧心自己会不会患上很严重的疾病，如癌症、艾滋病等；有惊恐障碍 a 的患者总对自己身体上的不适做出灾难化的解释；强迫症患者总想反复洗手，或者反复检查自己做过的事，担心因为自己的疏忽，给自己和家人带来灾难性的后果。 体验到情绪痛苦时，我们接收的信息可能会被歪曲 抑郁障碍或焦虑障碍等精神障碍患者往往对认知歪曲 b 有 13以反复出现严重惊恐发作为基本特征的精神障碍。发作并不限于任何特殊场合或环境，不可预测。主要症状常包括突然发生心悸、胸痛、哽噎感、头晕和感到不真实（人格解体和现实解体）。经常还有继发地对濒死、失控或发疯的害怕。惊恐发作是指迅速而强烈的焦虑发作。往往有强烈的自主神经症状，且没有固定的发作先兆，可在几分钟内达到高峰，一次发作一般持续数分钟或十几分钟，也有持续时间更长的情况，其消退是逐渐的。 （《精神医学名词》）。在《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5） 中，惊恐障碍被划分在焦虑障碍中。 14认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。 “状态依赖性”。有些人对问题的认知歪曲是一贯的，因为他们有偏执型人格。而很多精神障碍患者的认知歪曲在日常生活中可能没有那么明显，他们看待问题不总是消极、绝对的，但是一旦遇到一些挫折或者其他特殊事件，他们就开始陷入抑郁， 表现出明显的认知歪曲，消极、非黑即白地看问题方式开始在他们头脑中变得活跃，甚至占主导地位，头脑对信息的处理过程开始出现偏差。 认知行为治疗中的认知治疗，建立在信息处理的理论基础上。在某种程度上，很多认知歪曲的产生都源于信息处理过程的歪曲，这样的过程可能是不经过意识检查的。当我们体验到情绪痛苦的时候，我们的信息处理过程可能会被歪曲，认知歪曲就可能被激活。 一些理论已经证明，我们进行信息处理依靠神经回路。我们会不会过分关注危险、失败、消极情绪等，是如何看待问题的， 都受神经回路的影响，而神经回路受我们早期人际关系的影响， 是在我们从小和环境（照料者等）互动的过程中塑造出来的。 接受心理治疗的过程也是来访者接触新的人际互动模式的过程，这就意味着心理治疗可以重新塑造或者发展更加具有适应性的神经回路，来访者看问题的方式可以通过治疗改变，但是改变的前提是来访者能够识别自己的认知歪曲。 认知歪曲体现为： （1）看待问题的态度是非黑即白的。 比如有的学生可能认为每次考试都考第一名，才能证明自 己是优秀的。这种看问题的模式，是很多抑郁障碍患者的脆弱性（易患性或高危因子）的来源。 抑郁障碍患者往往有潜在的认知模式。在平时的生活中， 我们也许看不到抑郁障碍患者的认知特点，但是在他们考试成绩不好、工作上遇到挫折等时候，他们的认知歪曲就可能会被激活。这样的认知模式就是维持和加重他们抑郁的重要原因。 （2）灾难化地解释问题，草率地下结论。 比如某个人做了一次演讲后，认为自己演讲的效果不好， 就草率地下结论，认为“老板不会再信任我”，感到很焦虑。 （3）读心。 事实上，这种习惯和精神分析中说的投射类似。患者会在没有足够根据的情况下，将自己的心理推测为他人行为背后的动机。 （4）贴标签。 这是很多抑郁障碍患者的习惯做法，他们常会用“废物” 等词给自己贴标签，对个人价值全盘否定。这是一种绝对化的思考方式。我听到来访者跟我说“我是个废物，我什么都做不好”时，会问他：“能不能告诉我你怎么定义废物？”随着他们的描述，他们就会发现，在实际生活中，没有人或者极少有人能符合他们的描述。 我们用“非黑即白”“灾难化”“读心”等形容认知歪曲，是因为这些词语会在一些情境中更容易帮助来访者意识到自己有认知歪曲，从而让来访者更好地认识自己的认知模式。 精神障碍是多因素共同作用的结果 生物—心理—社会医学模式认为，导致疾病的不止有生物、化学因素，还有社会、心理因素，比如家族基因、神经递质的变化、性格、环境给人的压力等。患者精神障碍的出现也符合这一规律。但导致患者产生情绪问题的原因和维持、加重他们情绪问题的原因并非都是相瘾 大家在网络上花费时间都是因为网络游戏、社交软件等很吸引人，可以给人带来快乐、奖励等刺激。很少有人会对不好玩的游戏上瘾。所以网络成瘾形成的原因之一就是上网行为被正性强化。但是一般只是被正性强化的上网行为，不会带来网络成瘾，不是什么大问题，仅仅是我们快乐的一部分。旅游、看书、运动也会给我们带来愉快的刺激，这些行为也会被正性强化。 网络成瘾形成的原因，主要是上网行为的负性强化。当一个人不知道如何处理自己在学习、工作中遇到的困境或交往困难，比如遇到家庭关系问题、同学矛盾、失恋、学习问题，通过上网缓解或者消除自己的痛苦，尤其是情绪上的痛苦时，上 网行为就被负性强化了。上网让他的痛苦、焦虑、抑郁减轻， 他发现只要不上网，回到自己的学习、工作、生活中去，痛苦、焦虑、抑郁的情绪就又回来了，那么他就会再用这样的行为缓解自己的情绪。久而久之，这种行为就可能成为他对付情绪问题的唯一方式。 网络成瘾的人往往是低自尊的人，他们没有能力或者不能主动寻求帮助。我们常能听说某些孩子躲在网吧里不出来，就是因为他们回避现实问题，逃到了虚拟世界中，才不会那么痛苦。 惩罚治疗对于治疗这些孩子的网络成瘾症状可能是有效的，会让他们上网的行为减少，不敢去打游戏了。但是那些真正给他们带来痛苦的原因并不能够通过惩罚解决。不上网，他们也需要通过其他方式来缓解自己的负面情绪，那些方式可能依然不是建设性的。而且在没有和他们建立良好的关系时，采用惩罚治疗，往往会给双方的情绪都带来伤害。 双因素模式 双因素模式中的双因素指的是经典条件反射和操作性条件反射。 经典条件反射理论帮助我们理解恐惧、焦虑等情绪是如何 与特定条件刺激建立联系的。 中性刺激被条件化，转化为条件刺激，就与我们的情绪建立了联系。前文案例中的那个人在隧道中被抢劫了，所以他的紧张、恐惧就和隧道建立了条件联系。抢劫一类的非条件刺激会引起人非常强烈的情绪，隧道这个中性刺激又非常容易引起人的注意，所以隧道这个中性刺激和抢劫这类非条件刺激结合一次，就可以与人的情绪建立条件联系。 操作性条件反射理论，尤其负性强化理论，帮助我们理解患者功能失调的行为应对模式是如何被不断强化，不断加重的。 来访者是怎么处理消极情绪的，对我们理解来访者的问题为什么会持续或加重很重要。很多来访者面对令自己产生消极情绪的条件刺激时，会选择看起来最快、最有效的回避行为。但是我们知道，回避就意味着不让条件刺激出现，放弃让自己暴露的机会，也就等于放弃了消退的机会，消极情绪就可能被维持，被泛化，回避行为也可能会被负性强化。 回避行为被负性强化是很多患者的症状维持和加重的一个重要原因，是恐惧症的症状之一、诊断标准之一。回避行为被负性强化，出现的频率越来越高之后，就很可能没有机会消退。很多来访者的病症变成慢性的，很难治愈，可能就是因为他们的回避行为越来越多。一些社交焦虑障碍患者逃避或者回避社交场合，他们对社交场合的焦虑情绪就可能越来越严重。 事实上，很多焦虑对我们而言都有非常重要的现实意义。 第 4 讲 认知行为治疗评估 准确和全面的评估是认知行为治疗有效干预的关键 ? 评估阶段要清晰 一般情况下，我会很清楚地告诉来访者，我可能需要三到四次的访谈（一次访谈时间为 50 分钟）来尝试了解你的问题， 并做出评估。如果你不向来访者说明这一点，来访者可能认为从第一次访谈开始，干预治疗就正式开始了，或者当你告诉他， 他可能不适合认知行为治疗时，他可能会感觉自己被抛弃。 评估阶段工作做得充分，一是为了准确做出诊断，二是为了完成案例概念化。 ? 评估时要考虑多种因素 在心理治疗中，评估非常重要。我发现很多治疗师在评估 阶段做得不到位。在综合医学中，医生在诊断患者的身体疾病时，会先收集患者的疾病信息，在问诊上下很大功夫，然后确定患者的疾病类型、病因和发病机制。在做出诊断后，医生才会告诉患者需要用什么药物治疗，需要治疗多长时间，病情可能会怎么发展。比如，通过转移性右下腹痛等病理变化，医生确定患者患上阑尾炎，需要开刀治疗等。 而大部分心理疾病的病因不像身体疾病的生物学病因那么明确。导致心理疾病出现的因素是非常复杂的。比如抑郁障碍出现的原因可能不仅包括心理问题，还包括生物学问题。因此， 运用 5- 羟色胺等对抑郁障碍进行药物治疗也很普遍。 个人的心理往往涉及个人的人格发展。一些人的思考模式中存在认知歪曲，他们会用绝对化的方式思考，这样的人身上就存在一些容易导致他们患上抑郁障碍的危险因素。一旦遇到挫折，他们绝对化的思考方式就可能会被激活，情绪就可能低落，抑郁情绪就可能被维持和加重。 此外，个人的心理也与社会环境相关。近年来，全球范围内精神分裂症的终生患病率一直在 1% 左右，但我们都能感觉到，我们身边抑郁、焦虑的人好像越来越多了。这与社会环境变化、人们的心理压力增加有关。 由于导致心理问题的因素可能有多个，所以进行认知行为治疗前，要进行认知行为治疗评估。 患者在评估阶段需要做的作业主要是完成“功能失调性想法记录表（Dysfunctional Thoughts Record，DTR）”， 让患者 每天记录自己的想法，注意自己有什么消极情绪，以及出现这些情绪时发生了什么事件，等等。 ? 评估是完成案例概念化的基础 在进行初始访谈，收集核心信息后，我们需要完成“案例假设（Case Formulation）”， 在认知行为治疗中， 我们称其为认知行为治疗的案例概念化（case conceptualization，详见第 5 讲），也就是用认知行为治疗理论呈现我们对案例的理解。这就意味着，在进行评估时，我们不能仅做出一个诊断，还需要识别案例中规律性的核心因素，比如引发问题产生的因素，维持和加重问题的因素，等等，并将它们提炼出来。 我们进行评估，形成案例概念化，不仅是为了分析患者的心理状况，理解患者的问题，更是为了发展出有效的治疗计划。比如要采用什么样的治疗技术，对患者的哪一方面进行干预， 在治疗的哪一个环节上进行干预等。 我注意到，很多初学者在还没有做好评估、形成合理的案例概念化时，就开始对患者进行治疗了。 我曾经督导过这样一个案例。 一位 30 多岁的男性一进入公共厕所，尤其是那种小便池之间没有隔板的公共厕所，就会很紧张。他总是希望自己快点排泄出来，但是他越这样想就越紧张。他总觉得旁边的人在看 着他，会认为他很怪。 接手这个案例的治疗师从来没见过或听说过这样的情况， 他不能理解这位男性的问题到底出在哪里。 他最开始先做了评估，在收集很多信息后，发现这位男性跟他的父母关系不好，就开始着手去处理来访者和他父母的关系。 经过几次干预以后，来访者和他父母的关系的确改善了， 但是他在公共厕所里无法小便的问题依然没有得到解决。在我看来，这位治疗师显然干预了一个不太关键的因素。 我建议，大家不管是在评估阶段、案例概念化阶段，还是在治疗阶段碰到困难时，都不要绕过去，我们遇到的困难正是我们要提高的地方。 在评估和案例概念化阶段，大家一定要尝试形成对案例的理解。如果自己无法完成，可以尝试与同事、老师讨论，或者找他们督导，切记要在完成案例概念化后，再开展治疗。 建议初学者对自己“仁慈”一点，给来访者做评估时给自己足够的时间。我发现一些治疗师和来访者谈一会儿就算评估结束了，事实上，我做评估一般要花两三个小时。通常情况下， 我要用 1~2 个小时了解患者目前的问题、精神状态，以及对其进行治疗有没有风险等；用 1 个小时左右了解患者过去是否存在问题，存在什么样的问题，问题有没有维持和发展，以及是怎样维持和发展的。此外，我还要了解他的早年经历及所处的 社会环境等，这些对我理解他的信念发展很重要。有的来访者患有强迫症，追求完美；有的来访者患有抑郁障碍，情绪低落、思维迟缓，回答问题的时间可能会比较长。大家在做评估时要根据来访者的状况，给自己留下足够的弹性时间。 访谈结构 在做评估时，大家可以参考以下访谈结构，灵活运用，适当调整。 （1）鼓励来访者简要描述当前的主要问题。 比如，对来访者说：“能不能向我介绍一下你的情况，你碰到了什么困难，对什么事情感到不舒服、烦恼或者痛苦？”这是一个开放式的问题，我一般会给来访者 10~15 分钟，让他们自己发挥。 （2）使用五因素模式让问题具体化。 表述笼统、抽象是很多来访者病理性的一部分。例如抑郁障碍患者往往会将事情描述得笼统、抽象、概括性很强，但要想找到问题的解决办法，就要知道事件的具体情况。这也是心理咨询的原则之一——具体化。只有将问题具体化，才能找到解决问题的办法。 在与来访者交谈，并将问题具体化的过程中，尽量使用患 者的语言，不要使用术语。 （3）询问其他触发情境或刺激。 了解患者的恶性循环模式如何影响患者在生活中其他领域的应对模式。 （4）了解心理问题发作史与发展情况，以及药物使用情况。比如心理疾病的病程有多长；会在什么情况下发病；发病 时患者会有什么表现；发展趋势如何；过去的求助经历是什么样的；接受的是心理治疗，还是药物治疗；既往使用药物的情况如何；以前接受的治疗对患者是否有帮助；是否接受过认知行为治疗；是否有效果；如果没有效果，原因是什么；等等。需要注意的是，有些来访者的心理问题来源于对一些药物的依赖。 （5）了解早年经历。 这一点对我们了解来访者的信念发展很重要。比如来访者与父母、兄弟姐妹的关系，家庭气氛，兴趣爱好的发展，其童年时期的重要丧失，上学期间和老师的关系，工作期间的经历， 等等。 除了了解来访者的父母、兄弟姐妹，以及父母抚养他的过程外，我们还要了解来访者在重要发展节点上的状态。比如他是否适应某一阶段的学校生活、工作或者家庭中的变化。 我曾经接诊过一名很优秀的大学生，他有很强烈的自杀倾向。通过和他交流，我发现那段时间他给自己的压力太大。他 参与了很多项研究，给自己设定了很高的目标。当他发现自己应付不了时，开始感觉到紧张、头痛、失眠，无法看书、学习， 继而抑郁、焦虑。 后来我了解到，从他小时候起，他爸爸就酗酒，情绪反复无常，对他非常严厉，经常打他。其实他小时候就有过自杀倾向，因为他觉得不管自己怎么努力，都无法让爸爸满意，且自己不好才导致父母关系不好，常常起冲突。父母离婚后，他感觉别人都看不起自己。 我问他：“你这么努力，参与这么多项研究，就证明你已经非常优秀了。是什么让你有动力做这么多事情，对自己有这么高的要求呢？”他立刻回答：“我只有做到最好，才能证明我是个强者，别人才不会看不起我。”这是他的功能丧失性信念，维护了他的自尊，掩藏了他的自卑，但也导致了他交不到朋友。 人和人之间靠近常常是通过暴露脆弱和痛苦实现的，但他总是展示自己很强的一面，总是和他人处于竞争性的关系中， 他人自然无法与他建立亲密关系。这样的学生越优秀，就越会给自己设定比较高的目标，等到有一天，他们发现自己无法达成目标时，就可能出现强烈的负面情绪。对他们来说，碰到瓶颈或许是他们真正理解自己以及自己的情绪问题的机会。有这种信念的学生不少见，你了解他们的早年经历，就能理解他们的信念和行为模式是如何建立起来的，他们的信念对他们有什么帮助和不利的影响，为什么会让他们产生某些自动想法。 当然，如果能够接触到来访者的家属、朋友，也能获得更多的信息。 （6）精神状态检查。 精神状态检查往往涉及感知、情绪、思维、行为等几大方面，包括检查来访者的情绪、注意力、记忆力、精力和活动水平、胃口、睡眠、自伤或自杀的想法和行为，以及伤害他人的想法等。特别要注意患者伤害自己或他人的想法、行为。抑郁情绪（尤其抑郁不是患者首要问题时），以及有精神病或痴呆的状态提示等。对每一方面的记录要具体，应包括问题出现的频率、严重程度、持续时间等。 （7）与患者讨论认知行为治疗是否适合应对患者当前的问题。 询问患者是否还有未表达的问题或情况，向患者解释治疗师根据认知行为治疗模式对患者问题的理解，与患者讨论认知行为治疗能在多大程度上帮助患者。 利用五因素模式，将当前的问题具体化 曾经有一位治疗师问来访者：“你遇到了什么问题？”来访者说：“我们夫妻关系不好。” 治疗师又问：“这种情况持续多长时间了？”来访者说：“从结婚开始，一直到现在。” 治疗师接着问他：“为什么说你们的关系不好？”来访者说：“我们经常吵架。” 然后，治疗师没有继续问他们为了什么事情吵架，而是说： “你父母知道这个情况吗？” 来访者说：“我为什么要告诉他们，他们知道了，也解决不了问题。” 治疗师接着问：“那你跟你的朋友说过吗？”来访者说：“我没跟他们说过。” 一次咨询马上就要结束了，治疗师总要干预点什么，便对来访者说：“我还是建议你们回去继续沟通，要好好沟通。” 来访者说：“我们一直在沟通，但越沟通越糟。” 治疗师不知道该怎么办了，就说：“我建议你们回去推心置腹地沟通一下。” 在我看来，治疗师不能提出具体的、有帮助性的干预方式， 往往是因为没有将问题具体化，不够了解引发问题并让问题维持、发展的关键因素。 比如，某个人说自己的情绪问题来源于夫妻关系不好，你就可以问他：“最近你们有没有吵过架？”如果他说：“吵过。”你就可以接着问：“那你能够描述一下你们吵架是因为什么，你们吵架时发生了什么吗？”如果某个人惊恐发作，你就可以问 他：“最近一次惊恐发作是什么时候，能不能描述一下当时发生了什么？”详细地了解患者遇到的具体事件，以及对具体事件的想法、情绪、生理反应、应对行为。 再比如，我们前文提到的那位在公共厕所无法小便的人来访时，你就可以问他：“你最近有没有碰到过这种情况？”他可能说：“有，昨天我去公司里的厕所前看过时间，本以为那个时候厕所的人可能会比较少。没想到我刚站在那里想要小便，忽然进来一个人站在我身边，我就很紧张。”然后，你就可以接着问他：“你无法小便的时候，脑子里有什么想法？你在担心什么？”他可能说：“我在想，别人肯定认为我很怪，站那么长时间肯定是因为有什么病。”他站着的时间其实一点都不长，而且其实也没有人会注意他，是他过分关注自己才会产生这样的想法。接下来，你可以继续问他：“你感到非常紧张之后都是怎么做的？”他可能说：“我赶快离开了。”这是他为了缓解当时的焦虑做出的应对行为。只有多收集一些信息，才能发觉他看问题的方式和应对问题的行为有没有规律性，有没有一贯的行为模式，才能更好地针对基本治疗目标做案例假设。 问清楚来访者在特定事件发生时是怎么反应的、怎么应对的，可以帮助我们理解他的问题是怎么维持的、怎么加重的。五因素模式可以帮助我们了解在特定时间或者特定环境中，来访者有什么想法、情绪、生理反应、应对行为，又能作为我们将评估具体化的参考框架，是一个非常好的评估工具。 ? 识别触发刺激 重视触发刺激或生活事件。我们要寻找的不是导致患者产生某些信念的创伤事件，而是在特定情境中产生某种特定感受的触发事件。这些触发事件可以是一些外在事件，比如说被领导批评，考试没考好；也可以是一些内在事件，比如突然感到心慌。 了解当事人如何解释触发事件，赋予触发事件的意义是什么很关键。一个人说自己有一点心慌是因为前一天晚上睡得太晚，就是一种比较符合客观情况的说法；但若他马上想到自己是不是得心脏病了，我们就要考虑他有没有患上疾病焦虑障碍的可能。 ? 识别来访者的情绪 来访者如果想从心理治疗中获得帮助，就要具备一些辨识自己情绪的能力。这是一种象征化能力，也是心理发展成熟的标志，小孩往往缺少这种能力。一些来访者在这方面的能力非常有限，这往往意味着他们从心理治疗中获得帮助比较困难， 但这并不代表心理治疗对他们是无效的。很多有躯体化症状的来访者缺少用言语描述自己情感、情绪的能力，他们需要通过接受身体治疗、舞动治疗、艺术治疗发展出这样的能力。 治疗师在访谈的过程中要注意情绪和想法的区别。比如， 你问：“你的好朋友和你吵架的时候，你的情绪是什么样的？”她说：“她怎么可以这样对待我呢！”她表达的就是想法，而非情绪。 在来访者没有识别情绪的经验或者习惯的情况下，治疗师要尝试引导来访者识别情绪。比如，来访者说：“我上周的情绪糟透了。”治疗师知道“糟透了”不是一种情绪，只是对情绪的一种描述，就要问他：“你能不能告诉我，你说的‘糟透了’具体指的是什么情绪？是焦虑，是悲伤，是愤怒，还是其他的情绪？” 对于一些来访者而言，表达情绪是痛苦的。他们本能地抗拒谈论自己的情绪或感受，甚至不愿意回忆。所以有的时候治疗师需要跟来访者说：“也许我接下来想要了解的东西可能会让你不舒服，甚至会让你有些痛苦，但是了解你的情绪和感受对我理解你的问题，进而有效地帮助你非常重要。当然，如果你确实不能承受可以告诉我，我们看看是不是能找到其他的办法。” 遇到这样的来访者时，我会给他们打一个比方：“如果你腹痛，医生就会通过按压来初步确定腹痛的原因。虽然按压时患者会感受到一点痛苦，但这也是患者必须要承受的。其实医生会在检查的过程中，让你尽可能少地感受到痛苦。” 有些患者总是害怕面对，喜欢回避，这是可以理解的。但很多正在学习认知行为治疗的治疗师太害怕伤害来访者，他们可能回避了自己害怕的情绪，也可能低估了来访者承受情绪的 能力。如果治疗师和来访者能够建立良好的治疗关系，来访者能够理解治疗师的动机是帮助自己，那么在很多情况下，他们的情绪承受能力并不会那么差。 ? 别来访者的生理反应 治疗师也需要注意区分情绪和生理反应。 比如，我问一位女士：“当你丈夫打你的时候，你有没有注意到自己有什么生理上的反应？” 她说：“我很愤怒。” 这是情绪，不是生理反应。比如心慌、手抖、头晕等才是生理反应。 ? 识别来访者的想法和信念 在我们对来访者的体验了解得还不够多时，我们可能找不到问题出在哪里，这时我们可以通过以下三个方面入手探寻。 ◎ 强烈的情绪体验通常伴随滚烫的想法 大脑每天不停地运转，我们每天都会有无数个想法，我们需要识别出的是“滚烫的想法（hot thought）”，这样的想法和我们强烈的情绪体验有关。所以，我们可以给来访者的建议是： 当你注意到你有强烈的情绪或者有明显的情绪变化，尤其是痛苦的情绪出现时，你可以留心头脑里的思维活动，尝试觉察自 己有什么想法，比如你怎么看待让你有这种情绪体验的事情， 你赋予这件事情什么意义。” 这个让来访者觉察自己思维活动的练习，其实就是一种正念训练（mindfulness training）。 ◎ 反复行为模式中包含的生活规则 如果来访者应对某件事情时会做出回避行为，我们就可以了解他在日常生活中遇到其他事情时是如何应对的，是否也有紧张、害怕、焦虑等情绪。如果我们发现他在应对其他事情时也会做出习惯性的回避行为，就说明他有一种反复的行为模式， 也就是他有一种较稳定的生活规则。 我在临床上碰到过这样一些人。他们的时间紧迫感非常强， 不允许自己休息，也不允许自己有任何享乐时间。有一位来访者跟他的同门一起去 KTV 时，别人可以唱得很开心，很忘我， 他却会产生内疚感，很焦虑，觉得自己在浪费时间。 这种总是把自己填得满满的，必须时刻努力的状态背后有一种信念，一种生活规则，那就是：“我必须时刻努力着，才能不被别人超过或不被别人落下。”有这种信念的人心中都有一些“应该”“必须”“只有”。 ◎ 生活经历中包含的核心信念 我们还可以结合来访者的生活经历，找出他的核心信念是什么。 比如，我们问来访者：“你的成绩被别人超越，你发现自己不是最优秀的时，你想的是什么？” 他可能说：“我不是第一名，就拿不到最高的奖学金了。”然后，我们可以问他：“你不是第一名，没有拿到最高奖学 金，对你来说意味着什么？” 他可能会说：“对我来说，这是一次很大的失败。” 我们可以继续问他：“这一次失败对你来说意味着什么？”他可能会说：“我是个无能的人。” 这是一种发现来访者核心信念的方法——“箭头向下法”。 ? 识别行为应对模式 每一种精神障碍都有对应的特征性行为应对模式。 有些强迫症患者会通过寻求保证缓解焦虑。比如，有的强迫症患者问医生：“我是不是得了艾滋病？”医生说“没有”之后，他还会问很多遍。即使他已经转身即将走出医生办公室， 还要再回头问一句：“医生，你能不能再说一遍？”这种寻求保证的方式能够短暂地缓解焦虑，但在更长的时间里，可能会维持和加重焦虑。 一些强迫症患者怕脏，会做出回避行为，看见垃圾桶就躲得远远的，担心自己被感染上疾病；在宾馆里不用马桶，甚至不敢住宾馆。 一些患有抑郁障碍的来访者也会做出回避行为，比如不出门，减少做愉快和有意义的活动，不想再做自己感兴趣的事情。当然，他们还可能做出自杀行为。 患有社交焦虑障碍的患者可能会做出“寻求安全行为 a”，比如要代表小组发言，就可能会过度准备，以缓解焦虑。但从长远来看，寻求安全行为会维持和加重他们的焦虑。识别患者隐匿的寻求安全行为，也是我们诊断的标准之一。 学会使用量表 建议大家学会在评估阶段使用各种量表，比如贝克忧郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）就是很容易获取的，也可以很好地评估人的情绪状态。你甚至可以把量表打印出来， 让来访者带回家，在每次来诊室之前，做好自己一周的情绪状态评估。几乎所有类型的精神障碍评估研究都发展出了比较成熟的量表，比如针对社交焦虑障碍的有利博维茨社交焦虑量表 （Liebowitz Social Anxiety Scale，LSAS）， 针对强迫症的有耶鲁 - 布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale， Y-BOCS），等等。 a 寻求安全行为和回避行为，都是来访者为了消除他们“认为”会出现的危险或威胁，并缓解他们的焦虑所做出的行为。两者的差别体现在：回避行为更明显、更具普遍性，而寻求安全行为更隐蔽、更灵活和个体化。 评估来访者的自我功能和社会功能 除了参考这些量表外，我个人也喜欢非结构性访谈。我们需要了解来访者的姓名、出生时间等基本信息，更需要了解来访者的工作、受教育状况、现在的家庭结构等当前状态，这是因为我们需要了解，来访者目前的问题对他的社会功能造成了多少影响。 我发现有些治疗师了解来访者的症状，但是不评估来访者的自我功能及来访者的症状对其社会功能的影响有多大。治疗师需要对问题的严重程度有所把握。如果来访者本身承受焦虑的能力就比较差，来访时已经不能上班了，就说明问题比较严重。 让目标具有“SMART”特征 了解并评估来访者的目标和设定目标是认知行为治疗师需要具备的技能。认知行为治疗师以目标为导向。 我们会问来访者：“你希望我怎么帮助你？”“你希望能做出什么样的改变？” 有些来访者的目标是非常主观的，比如“我就是希望我老公能回来”。这个目标肯定不是认知行为治疗师有把握能完成 的，所以我们无法把它设定为治疗目标。 还有些来访者表述的目标既笼统又抽象，比如“我不想总是感到被拒绝”“我想开心一点，我想让自己的情绪好一点，每天过得开开心心的”。这样的目标太抽象、太笼统，是我们无法评估、测量的。 为了避免目标宽泛，难以定义，难以实现，我们需要与患者达成一致，让目标具有“SMART”特征。 S 代 表 简 单 的 、 特 定 的 （simple and specific）；M 代 表可测量的（measurable），也就是说可以通过量表，或者记录再验证等方式衡量；A 代表同意的（agreed），也就是经过双方协议，达成一致的，需要双方共同努力的；R 代表现实的 （realistic），也就是通过认知行为治疗能实现的；T 代表时间尺度（timescale），也就是目标要能在有限时间内完成。 如果有来访者说“我不想总是感到被拒绝”，我们就可以知道，他在人际关系方面遇到了困难，就可以对他说：“我可以理解你，感到被拒绝是很痛苦的。但我还不了解是什么让你经常有这种感受，也许你可以告诉我，最近一次你感受到被拒绝是什么时候，当时发生了什么，你和谁互动的过程中的哪个因素给你带来了这种感受。”理解他最近一次被拒绝的感受，并通过一定的治疗过程减轻他对这件事情的消极感受，即是具体的、可实现的目标。 如果抑郁障碍患者说“我想开心一点，我想让自己的情绪好一点，每天过得开开心心的”，我们就需要将这样的目标具 体化，让它变得可衡量。我们可以问他：“你的哪些表现、行为能说明你的情绪好起来了，或者说你的情绪好起来时想做什么？”他可能会说：“如果我的情绪好起来，我会想和朋友一起吃饭。”这一目标就是可以衡量的，可以作为短期目标。 设定治疗目标在认知行为治疗中非常重要。将治疗目标设定为来访者能够实现的短期目标，非常有助于让来访者恢复信心，进而建立良性循环。 第 5 讲 案例概念化 在认知行为治疗中，案例概念化又被称为案例的认知行为概念化。指的是通过跟来访者访谈，搜集一些核心信息，形成对来访者心理问题的概括性认识，理解问题是如何发生、发展的，并通过认知行为治疗理论形成对来访者问题的概念化假设。 治疗计划要在案例概念化的基础上制订。在我看来，案例概念化是治疗成败的关键，完成案例概念化后的治疗才不是盲目的，而是有方向的。如果我们将治疗理解为一场战役，案例概念化的过程就是我们为这场战役制订计划的过程。如果一个治疗师没有完成案例概念化就启动治疗，就相当于和敌人打接触战，但是不了解整个局势发生了什么变化。所以治疗师需要对案例有整体性的把握。 进行案例概念化的过程不仅是认知的过程，也是能力发展的过程。 来访者来寻求帮助时，可能并不清楚该怎么配合治疗师。如果治疗师足够幸运，会碰到表述问题条理清晰的来访者，能在一次访谈时间内，也就是 50 分钟内，把自己的问题说得非 常清楚。但很多来访者做不到，他们说的话重点不突出，也没什么逻辑，这就增加了治疗师搜集信息的难度。 如果无法独立完成案例概念化，你可以咨询你的同事，或者寻求督导，同时自己也要多进行这方面的训练。 三个水平的案例概念化 ? 整体性水平的案例概念化 整体性水平的案例概念化指的是对来访者和来访者的问题有整体性的理解，以解释来访者各个问题之间的联系。 比如，如果一位来访者告诉治疗师，她的情绪低落，和婆婆的关系不好，经常和孩子发生冲突，和同事的关系也一般， 经常担心自己的身体状况，怕自己患上严重的疾病。那么，治疗师就要尝试理解她表达的这些问题之间有什么联系，这些问题是同一个核心问题的不同表现，还是来自不同的根源。 对这一点的解释和选择治疗目标密切相关。一个人如果真的患有严重的躯体疾病，比如患有癌症，刚刚做过手术，总担心癌细胞会转移，那么就很可能出现抑郁情绪，但总是处理不好人际关系，可能跟抑郁情绪没有直接关系。 明确哪几个“分枝”长在“同一棵树”上，才能合理地选 择可实现的治疗目标。完成一个案例整体性水平的概念化，治疗师才能够比较完整地理解这个案例。 ? 综合征水平的案例概念化 综合征水平的案例概念化指的是依据来访者的问题特征做出临床诊断，判断来访者是患有强迫症、抑郁障碍、社交焦虑障碍，还是其他病症。在本书的第二部分，我会着重给大家介绍各种精神障碍的发病机制和模式，以及每种精神障碍各种症状之间的相互关系。 ? 情境水平的案例概念化 我们将案例情境水平的概念化称为案例的微概念化，指的是理解来访者在特定情境中的情绪、想法、生理反应、应对行为。 通过理解在特定情境中，来访者会做出什么样的反应，我们有机会了解他们习惯的认知模式中是否有认知歪曲，习惯的行为应对模式是不是功能失调的。 三个水平的案例概念化是有机相连的。将案例情境水平的概念化聚合在一起，就能形成案例综合征水平的概念化。案例综合征水平的概念化也会辅助治疗师形成对案例的整体性 理解。 以任何一种理论为依托的治疗计划，都要在完成案例概念化之后制订，而且治疗要在治疗计划的指导下进行。当然，心理动力学心理治疗 a 的结构性可能没有认知行为治疗的结构性强，大家如果感兴趣，可以看一看《长程心理动力学心理治疗》，书中有一章也提到了案例概念化。 大多数情况下，案例概念化都不是在一次治疗时间内能完成的。随着治疗进程的推进，来访者向治疗师暴露的信息可能会越来越多。有时，治疗师获得新的信息后，要决定是否对之前的案例概念化进行修正、调整。有些来访者在没有信任治疗师之前，可能向治疗师隐瞒重大的创伤经历，而当他们信任治疗师，将重要的信息暴露给治疗师时，治疗师可能会修正甚至完全改变对其问题的理解。 曾经有位女性被诊断为抑郁障碍，对她进行的抑郁障碍治疗一直没有产生很好的效果。我对她进行了一段时间的认知行为治疗之后，她告诉我，她曾经被强奸过。这是一个创伤经历， 联系她在其他事件中的反应，我发觉她患上的不是简单的抑郁障碍，而是有抑郁障碍症状的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）。随后，我修改了这位女性的治疗计划，延长她接受暴露治疗的时间。 a 心理动力学心理治疗是在弗洛伊德学术和理论的影响下，逐渐形成的一种心理治疗势力、体系，以及各种改良的分析疗法，与精神分析理论密切相关。 进行案例概念化的过程 ? 全面的问题清单 认知行为治疗通常是有时限、有结构、有目标的，在治疗开始之前，我们需要明确问题清单，并以此为基础，进行案例概念化，制订治疗计划。 正如看懂菜谱的人不一定能做出可口的饭菜，只看书的人也很难掌握认知行为治疗。整合认知和行为在治疗中的关系要靠很多次实践。列出全面的问题清单，和来访者一起讨论哪个问题是他迫切希望解决的，哪个问题是比较容易解决的，尤其要明确哪个问题解决后能最大程度给他的情绪带来帮助。一般情况下，患者遇到的问题基本是职业发展、学习状况、人际关系、经济状况、心理状况、娱乐生活等方面的。 全面的问题清单对帮助治疗师把握来访者的问题和各种问题之间的因果关系、提出工作假设非常重要。找出让来访者出现问题的潜在机制是什么，这与治疗目标设定的联系是很紧密的。在设定问题清单时需注意： 第一，列问题清单需要来访者与治疗师合作完成。 在我看来，这是认知行为治疗的优点之一。很多来访者知道自己有很多问题，但他们从来都没有梳理过，也没有对这些问题进行认真思考，他们觉得这些问题都是无法解决的，很无助，也很焦虑。与来访者一起识别他们身上的问题，有利于他 们加深对问题的理解。 一些来访者谈到某些方面的问题感到不舒服时，可能会不想继续表达。治疗师不能强迫来访者，但是由于认知行为治疗需要在一定时间内完成，治疗师往往需要坚持与来访者交谈。治疗师可以告诉来访者，表达出来，让治疗师了解来访者的状况，对帮助来访者非常重。仅仅配合来访者最初的意愿，往往不能准确地把握来访者问题的严重程度和影响范围，会影响治疗目标的选择。 第二，减少滑向没有建设性领域的可能性。 很多治疗师在与来访者访谈的过程中，不能平衡好对问题理解的深度和广度，深入讨论来访者某一方面的问题，忽略其他方面的问题。 我们在前文提到过一位男性在厕所有其他人时无法小便的案例，那个案例中的治疗师就在没有做好评估及明确主要治疗目标的前提下，让治疗滑向了没有建设性的领域。 ? 诊断 根据来访者的症状，与来访者讨论临床诊断。 好的、正确的诊断应该能够提示病因、发病机制、治疗方案和预后，但对精神障碍的诊断在这些方面远非理想，这也是进行心理治疗时，在诊断之外还需要进行案例概念化的原因之一。目前在临床上广泛使用的精神障碍分类和诊断标准是世界 卫生组织的《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）和美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》 （DSM-5）。 这两者的信度和效度都存在一定争议，目前的诊断系统存在很大不足，但诊断依然非常重要，而且对案例概念化非常有帮助。疾病或障碍的诊断有助于专业人员之间的交流，也有助于专业人员、患者、患者家属及相关人员之间的交流，患者、患者家属及相关人员有权利获得关于疾病或障碍的诊断信息。诊断有助于治疗师组织患者的精神病理学信息，包括疾病或障碍的起因、触发因素、维持和加重因素及治疗方案。尽管我国法律规定“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师做出”，但这并不意味着心理咨询师和心理治疗师不需要学习和掌握各种精神障碍的临床表现及诊断标准。熟悉常见精神障碍的临床表现和诊断标准，并有能力做出正确的临床判断，应该是心理咨询师和心理治疗师的基本技能。 ? 工作假设 工作假设是案例概念化的核心。建立工作假设，需要解释为什么在来访者生命的这个阶段，在某种情境中，他会出现问题。 比如，通过假设理解来访者为什么会持续性情绪低落，为什么他在上高中（上大学、工作、事业取得成就等）时出现问 题，为什么大多数人都可以调节自己的情绪，而这位来访者不能，什么因素维持、加重他的负向情绪。 我们做工作假设的基本框架建立在阿伦·贝克理论的基础上， 需要包括对核心信念、触发事件和问题起源的分析。 进行工作假设时，我们需要将普遍原理运用到分析特定个体上。在这一过程中，我们既要进行纵向分析，又要进行横向分析（见图 1-3）。包括早年经历如何塑造人的核心信念，核心信念又如何形成中间信念，在信念系统的影响下，来访者在特定事件出现时，会有什么样的自动想法、情绪、生理反应、应对行为。 图 1-3 工作假设分析图 与人格障碍具有一贯性不同，我们提到的焦虑障碍、抑郁障碍、强迫症等临床综合征都是有起病时间的。除了创伤性事 件，很多触发事件都不是导致患者出现问题的原因，只是导致患者起病的特定事件，比如失恋、工作改变等。这些触发事件往往会引发患者的一些负性自动想法。 ? 来访者的力量和资源 在进行案例概念化时，我们不能只关注来访者病理性的状态，还需要考虑：来访者的力量和资源，包括他承受焦虑、调节情绪的能力，能不能自我照料，有没有比较稳定的生活方式； 有没有社会支持，包括社交情况如何，有没有比较稳定的工作， 家庭关系如何；等等。我们需要以此评估他承受焦虑、调节情绪等方面的能力。 治疗一个因为精神障碍而不工作的来访者很可能是非常困难的。因为焦虑、抑郁等精神障碍而不工作的人往往没有稳定的生活方式，会睡得越来越晚，有的人甚至凌晨三四点睡觉， 下午才醒来，醒来以后也不知道该做什么。这样的人在治疗中往往是没有力量的。一个人倒下了，如果他自己不用力，我们很难将他扶起来。如果他的家庭关系很差且没有朋友的支持， 他的力量可能会更小。 ? 治疗计划 包括目标、方法、干预、频率、辅助治疗、障碍等。 治疗计划应该是治疗师和患者合作发展出来的，而且是双方都接受的，这一点对建立良好的治疗联盟至关重要。治疗计划将问题和干预联系起来，治疗师根据患者存在的问题，与来访者讨论并确定需要解决的问题的先后次序，设定治疗目标。制订治疗计划时，治疗师还应考虑患者的能力和具体条件，以考量治疗计划的现实性，并搭建时间框架。 治疗计划不应该太过笼统，除了包含“认知行为治疗”或“暴露治疗”等方法外，还应该结合来访者存在的问题和困难， 具有一定的针对性并包含细节。例如，“通过行为激活或日常 活动安排，提高来访者的能量水平，改善来访者的抑郁症状”，或“通过识别来访者功能失调的行为模式及其背后的行为规则 （中间信念），帮助来访者认识其行为模式和行为规则的意义，以及对其认知的妨碍，发展更具有适应性的行为模式和行为规则”等，这些就可以写进治疗计划。 要在进行案例概念化前优先干预的情况 如果在进行访谈的过程中发现一些会严重影响认知行为治疗过程的情况，我们就需要优先干预。 比如，安全总是第一位的，如果来访者有自杀或类自杀（自伤）的想法或行为，治疗师就要对这种想法或行为优先干预。 再如，来访者在过去的治疗中受过伤害，对以前的治疗不满意，不信任认知行为治疗，不信任治疗师，或人格有问题， 就可能不配合治疗师，常产生负性反应，优先干预这些问题， 才能让治疗顺利开展。 另外，如果来访者有物质依赖，也需要优先处理"同的。认知歪曲之于精神障碍，就像妄想之于精神分裂。很多精神分裂症患者会出现妄想的症状， 但是妄想不是他们患上精神分裂症的原因。 认知行为治疗关注来访者问题的三个方面：第一个是素质因素（predisposing factors），包括来访者的基因，早年的成长环境和生活经验， 等等； 第二个是触发因素（precipitating factors）a ；第三个是维持和加重因素（perpetuating factors），也就是维持和加重来访者问题的认知模式和行为模式，这是认知行为治疗过程关注的焦点。 健康的人也会因为各种原因出现焦虑、抑郁等情绪，但是他们会采取一些缓解情绪的认知模式和行为模式，这些情绪可能在很短的时间内就过去了，但精神障碍患者会不断地维持和加重情绪问题。比如一个人小时候常受到来自父母的贬低、忽略、指责，总是很自卑，和别人在一起时很少自我暴露，担心受伤害或者被讥笑。随着他长大，导致他产生自卑的这些原因不存在了，他已经不再和父母一起生活，或者他的父母已经意 a 所谓触发因素指的是激发来访者过去形成的信念（详见第 2 讲）的因素。 识到以前的做法不好，做出了改变，但他的自卑程度很可能还是不会减轻，甚至会持续加重。我们需要理解，我们很难改变一些已经出现的事实，他父母跟他道歉对减轻他的自卑是没有太大帮助的。我们关注的是，在他的早年经历影响下，他发展出了什么样的看问题的方式及行为模式，在维持和加重他的自卑。他很少自我暴露的做法和担心别人会伤害他、讥笑他的看法恰恰就是维持和加重他自卑的重要原因。 根治患者的精神障碍是我们的愿望，但是导致患者出现精神障碍的原因有很多，我们不可能把所有的“根”都去掉。认知行为治疗不是万能的，它主要在干预和处理很多维持和加重心理障碍的因素上发挥重要作用。认知障碍是精神病病理的一部分，是维持和加重精神障碍的主要因素而不是全部病因。同时，患者的行为应对模式也是维持和加重精神障碍的主要因素， 比如有社交焦虑障碍的病人习惯回避，但回避又是维持和加重社交焦虑障碍的主要因素之一。 来访者处理痛苦的方式往往维持和加重问题 继续探讨前文中男孩被女孩拒绝的例子。 认知行为治疗师问情绪低落的男孩：“我知道你被拒绝了很 难受，情绪很低落，能不能告诉我，这个女孩拒绝你对你来说意味着什么？我很想知道你是怎么看待这件事情的，你的头脑中会冒出什么样的想法？” 他说：“大概没有女孩会喜欢我，谁会喜欢一个这么穷又没什么优点的人呢。” 然后治疗师进一步问他：“是的，我知道你被拒绝以后很痛苦，那么你是怎么缓解你的痛苦感受的？” 他说：“我不想跟别人谈论这件事情，所以我就一个人去喝酒了。” 治疗师接着问他：“接下来呢？你还会继续追求这个女孩吗？” 他说：“不会，我不可能让自己再受伤。” 男孩为了缓解自己的痛苦，便去喝酒，把自己灌醉；开始退缩，不再追求女孩。“大概没有女孩会喜欢我，谁会喜欢一个这么穷又没什么优点的人呢”是他的自动想法，是因为女孩的拒绝产生的，但他的这个自动想法其实没有经过事实检验， 是一种认知歪曲。而他退缩，去喝酒，把自己灌醉的行为在维持和加重他的消极情绪方面发挥了重要作用。 当事人在行为上如何应对自己的情绪是认知行为治疗很关注的。有的来访者会如例子中的男孩那样，用喝酒处理自己的痛苦。这种方式在短期内，会快速、有效地缓解痛苦，但从长期来看，反而可能维持、加重情绪问题。男孩认为这种方式有 效，就可能会重复采用这种方式，而不找机会检验自己的想法和现实情况到底是不是一致的。长此以往，情绪问题就可能越来越严重。 认为“只有我的学习成绩好，我才可爱”的孩子，就会努力学习，保持好成绩，以此来避免感到自卑、恐惧。但这样的过程中存在一个潜在威胁，就是他们不断用自己的行动和他人的反应验证自己的信念，他们的信念就可能越来越僵硬、极端、刻板。一旦他们没有考出好成绩，就可能长时间焦虑，甚至认为自己什么事都做不成。 想法、情绪、生理反应、行为、环境是相互联系的 想法、情绪、生理反应、行为、环境是相互联系的。这个原理对于理解来访者的问题非常重要。 认知行为治疗不仅关注来访者的认知和行为，也关注来访者的感受。这里提到的感受包括来访者的情绪、生理反应。 阿伦·贝克最初提出来的模式叫作“认知行为治疗三角”，五因素模式（见图 1-1）在此基础上发展而来，我们理解来访者的重要参考框架，也是一个重要的评估工具及心理教育 （详见第 6 讲）工具。五因素包括想法、情绪（心境）、生理反应（躯体反应）、行为、环境（事件），情绪比心境更适合形容 来访者的感受。在心理学、精神病学中，心境指持续时间比较长的相对稳定的情绪状态，比如抑郁就是一种心境，抑郁障碍的诊断标准就包括抑郁情绪至少持续两周，在这两周里，每一天的大部分时间都是情绪低落的，这样的情绪状态称为心境。但情绪是容易受到事件的影响而发生变化的。 π???? 图 1-1 五因素模式图 “知者行之始，行者知之成” 我非常认同我国明朝著名思想家王阳明的理念。王阳明曾提出知行合一，并认为“知而不行，只是未知”。在多年的治 疗经历中，我对这一点深有体会。有些患者能清楚认识并深刻分析自己的问题，但是依然无法消除自己的精神障碍。他们的领悟只是假性领悟，因为他们的领悟是缺少体验的。 “知者行之始，行者知之成”，知道只是行为、体验的开始，若想真知、真领悟，势必要通过行动、体验，也就是实践。可见，认知和行为其实是分不开的。 认知行为治疗本质上是行动趋向的，认知行为治疗师常会给来访者布置家庭作业，包括认知作业、行为作业、行为实验 （详见第 6 讲）等，这些会帮助来访者行动起来，开始改变。 第 2 讲 认知治疗基本原理 从三个水平的认知来理解精神障碍 ? 自动想法 ◎ 面对的事件不同，自动想法就可能不同 阿伦·贝克提出，人的认知实际上分三个水平，第一个水平的认知是最表层的，叫作自动想法。 自动想法是个体对特定的情境或者事件的评价，它直接决定着我们每天的体验。自动想法在我们的意识表层里，并非是经过事实检验、逻辑推理得出的，我们只要稍微付出一点意识上的努力就能觉察到自动想法。 了解来访者自动想法的经典方法是治疗师描述一个情境， 询问来访者，他的头脑里有什么想法。比如治疗师可能会问来访者：“当老师批评你的时候，你的头脑里有什么想法？”“当你心跳得很快时，你会担心什么？有没有想过最坏的结果是什 么？”通过来访者的回答，治疗师就可以了解来访者为什么会有抑郁、焦虑等情绪。比如我们问一个常感到心慌的来访者： “当你感到心慌的时候，你头脑里有什么样的想法？”他可能会告诉你：“我觉得我肯定心脏病发作了。”这就是引发他焦虑的 自动想法。 我们每天有大量的自动想法，赋予每件事意义，它们都直接决定我们开心还是不开心，焦虑还是放松。 面对的事件稍有不同，我们就可能产生不同的自动想法， 进而产生不同的情绪。 有一个人每天乘地铁上下班。 某天早上，乘地铁的人太多，他由于没挤上刚进站的一班地铁，担心下一班地铁上的人会更多，非常焦虑。 第二天早上，他又没有挤上眼前的地铁时，不仅焦虑，还很愤怒。因为他当天要主持一场很重要的会议，迟到的影响不像前一天那么轻微。 由于给“挤不上地铁”这个事件赋予的意义发生了变化， 他产生的情绪也发生了变化。 ◎ 不同的人面对同样的事件可能有不同的自动想法 为什么被喜欢的女孩拒绝后，一个男孩只是有一些沮丧， 另一个男孩则非常低落？ 如果大家了解归因理论的话，就能看出，他们的归因方式是不一样的。第一个男孩既会外归因，又会内归因。他认为女 孩有她自己的原因，而且时机不成熟，自己又缺少一些沟通技巧。而另一个男孩看待这个问题只运用了内归因，认为女孩拒绝他，完全是他的原因，还认为“大概没有女孩会喜欢我”。其实运用内归因或外归因，还是同时用两种归因方式本身并不是问题，问题在于我们运用的归因方式能不能够更好地反映现实，是不是非常僵硬、极端、偏离现实的。 在学生时期，我们也许会有考试成绩不理想的时候。你可以问一下自己：“我以前是怎么解释自己没考好的？”可能有人说“我没复习好”，或者“我太粗心了”，有人会说“题目太难了”或者“老师故意和我过不去，给了我很低的分数”，甚至有人会说“我太笨了，我就是不如别人”。这些想法或相对灵活、全面，或相对刻板、极端，会引发不同的情绪。 ◎ 了解负性自动想法 了解了什么是自动想法，我们就更容易理解什么是负性自动想法。 我们可以用电脑处理信息的过程类比头脑处理信息的过程。 向电脑中输入信息时，我们可以用键盘输入、语音输入、扫描输入等方式，有选择地输入信息。信息通过视觉、听觉等感官通道输入大脑时，也是经过我们选择的，会反映出我们关注什么。我们在第 1 讲中提到过“体验到情绪痛苦时，我们接收的信息可能会被歪曲”。人一旦有抑郁、焦虑、恐惧等情绪， 就可能选择性地关注危险信息。很多焦虑的人习惯通过上网查 资料了解自己。但是，有研究表明，他们的焦虑往往会让他们对号入座，选择性地注意令他们感到更加焦虑的信息，也就是说，从信息输入这一步开始，错误就出现了。比如患有躯体症状障碍（详见第 10 讲）或者惊恐障碍的来访者会让比较消极的信息进入大脑，他们很容易觉得自己身体不舒服。 我们对信息赋意的过程就相当于电脑对信息编码的过程。编码过程会对信息的内容产生影响，编码错误就可能会导致内容错误。绝对化的思考模式就类似于有问题的编码过程，会使信息赋意的过程出现问题，导致负性自动想法出现。比如有的人焦虑的时候，思考模式就可能变得比较消极，发现自己有点胸闷，就马上赋予这个症状一个消极意义，也就是产生一个负性自动想法——我的心脏有问题。认知行为治疗非常关注这些负性自动想法，它们未必是不符合逻辑或不符合事实的，但基本都和抑郁、焦虑、羞耻、愤怒、恐惧等痛苦情绪联系在一起。 ? 中间信念和核心信念 自动想法受信念的影响，信念还可以分为中间信念和核心信念，他们分别是第二个水平的认知和第三个水平的认知。 ◎ 核心信念：个体对自我、他人以及世界的概括性的基本看法 核心信念是深层次、稳定的信念，是人对自我、他人以及世界的概括性的基本看法，包括接纳、能力、控制等主题，与我们的安全感有关。我们的大部分中间信念都受这几个主题的 核心信念影响。 阿伦·贝克的女儿叫作朱迪丝·S. 贝克 "